翟 真

狂犬病防制工作中面臨的問題及對策

翟 真

（太原市疾病預(yù)防控制中心，山西太原 030001）

狂犬病是由狂犬病毒侵犯了人體中樞神經(jīng)引起的人畜共患急性傳染病，其死亡人數(shù)居全國法定傳染病前位。在防治工作中面臨的主要問題有宣傳指導(dǎo)不夠、從業(yè)人員意識不足、感染人群素質(zhì)低下等。通過對近年來在接種門診進(jìn)行狂犬病暴露后預(yù)防處置的897名接診人員以及9名狂犬病例進(jìn)行了調(diào)查、分析、隨訪、評估，發(fā)現(xiàn)及時(shí)就診、狂犬病被動(dòng)免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用、加強(qiáng)疫苗管理、加強(qiáng)宣傳力度及加強(qiáng)對從業(yè)人員的培訓(xùn)等對降低狂犬病死亡率，保護(hù)人民身體健康，起到了一定的積極作用。

狂犬?。环乐喂ぷ?；問題對策

狂犬病是由狂犬病毒侵犯了人體中樞神經(jīng)引起的人畜共患急性傳染病，當(dāng)人體一旦發(fā)病，沒有有效的臨床治療方法，病死率達(dá)到100%，近年來、我國狂犬病疫情持續(xù)上升，狂犬病死亡人數(shù)居全國法定傳染病前位［1］。疫情防治形勢十分嚴(yán)峻，為了有效的做好狂犬病防治工作，我們作為太原市疾病預(yù)防控制中心狂犬病疫苗的主要接種點(diǎn)，對5年來在接種門診進(jìn)行狂犬病暴露后預(yù)防處置的897名接診人員以及9名狂犬病例進(jìn)行了調(diào)查、分析、隨訪、評估，總結(jié)了一定的經(jīng)驗(yàn)，對降低狂犬病死亡率，保護(hù)人民身體健康，起到了一定的積極作用，現(xiàn)就狂犬病防制工作中面臨的主要問題和應(yīng)采取的對策分析和討論如下。

1 狂犬病防制工作中面臨的主要問題

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，興趣多樣，為排遣寂寞等，圈養(yǎng)寵物逐年增加，而地方政府對養(yǎng)犬寵物管理不嚴(yán)，無嚴(yán)格規(guī)章制度、保管措施，常咬傷家人或他人，而免疫接種率降低。近年來，通過各方面的宣傳，對狂犬病的相關(guān)知識的認(rèn)識雖然有所提高，但對狂犬病暴露后規(guī)范性的預(yù)防知識仍然欠缺，預(yù)防接種機(jī)構(gòu)對狂犬病暴露缺乏必須細(xì)致的告知制度。

1.1宣傳指導(dǎo)不足

對從事獸醫(yī)動(dòng)物管理和飼養(yǎng)人員，疫苗研究生產(chǎn)人員，野外工作人員，以及前往狂犬病地方性流行區(qū)的游人、養(yǎng)犬戶家人等沒有進(jìn)行暴露前宣傳指導(dǎo)預(yù)防免疫，或雖進(jìn)行過暴露前免疫，但繼續(xù)暴露于狂犬病危險(xiǎn)的人員未進(jìn)行定期檢查中和抗體，也未加強(qiáng)免疫，認(rèn)為已進(jìn)行過免疫，不需再加強(qiáng)，使暴露或繼續(xù)暴露于狂犬病危險(xiǎn)的人員，得不到及時(shí)的免疫或免疫抗體降低，受到嚴(yán)重威脅。

1.2從業(yè)人員意識不足

接種人員首先對就診者的受傷現(xiàn)場沒有詳細(xì)詢問，如出血、被咬、抓傷污染等，沒有仔細(xì)觀察傷口情況，對暴露程度不能進(jìn)行準(zhǔn)確的分級，因而不能確定應(yīng)采取的預(yù)防處置措施步驟，沒有執(zhí)行規(guī)范的暴露后處置流程。小的接種門診或是村接種點(diǎn)人員缺乏狂犬病防治基本知識和暴露后傷口處置技能，對傷口處置沒有足夠的重視，不能達(dá)到徹底沖洗和嚴(yán)格消毒處理，使狂犬病毒容易進(jìn)入體內(nèi)，而造成暴露后免疫失敗。

接種人員對工作敷衍大意，未能將全程免疫重要性告訴就診者，未能詳細(xì)強(qiáng)調(diào)全程免疫的準(zhǔn)確時(shí)間，禁忌癥，注意事項(xiàng)，所以不能保證足夠的抗狂犬病免疫，預(yù)防狂犬病效果得不到保證。

對Ⅲ級暴露者，傷口嚴(yán)重或有多處傷口，按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍，但接種人員未能根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑是否足夠，不懂如何將被動(dòng)制劑稀釋到一定倍數(shù)，從而不能進(jìn)行有效的傷口局部浸潤注射；接種人員也未能對此類暴露人員耐心講明，除盡快注射狂犬病疫苗外，必須同時(shí)注射狂犬病免疫球蛋白，以很快中和進(jìn)入體內(nèi)的病毒，越早處理風(fēng)險(xiǎn)越小，否則僅打完疫苗還可發(fā)病。

1.3人員素質(zhì)低下

好多偏避地區(qū)的人群，文化素質(zhì)低，認(rèn)為狂犬病只有犬咬傷才去預(yù)防免疫，而貓、鼠等其他動(dòng)物咬傷不會(huì)得狂犬病，而不去免疫接種，或認(rèn)為自己養(yǎng)的寵物不接觸外界，不用給犬等動(dòng)物接種疫苗，也用不著被咬或抓后進(jìn)行暴露后自身免疫。

暴露后人員由于有的文化素質(zhì)低，對狂犬病沒有充分的認(rèn)識，麻痹大意，被咬傷后重視立刻就診處理傷口，而自行盲目止血，包扎傷口，未嚴(yán)格消毒徹底沖洗。對接種疫苗不及時(shí)，不嚴(yán)格按照程序；或因?yàn)橐恍┻^敏使用皮質(zhì)醇類激素、免疫抑制劑和抗瘧藥或身體不適等其他原因，認(rèn)為接種夠了五針就可以了；過量飲酒，飲濃茶或咖啡，食用刺激性食物和劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)都可能會(huì)影響疫苗免疫應(yīng)答，也可引起疫苗注射反應(yīng)；未完成5針免疫程序，認(rèn)為接種2～3針就可以了。不進(jìn)行規(guī)范接種，不能有效對機(jī)體產(chǎn)生狂犬病的免疫力。

此外，由于我國有些生物制品廠家生產(chǎn)的人用狂犬病疫苗與國際先進(jìn)的疫苗相比，在制品結(jié)果上還有一定的差距，主要是在疫苗效力、生產(chǎn)、質(zhì)量檢驗(yàn)、保存運(yùn)輸?shù)确矫娲嬖谠S多問題，因含佐劑，加上工藝的限制，抗原含量不足，推遲抗體產(chǎn)生的時(shí)間，佐劑疫苗一般在45天抗體達(dá)到100%，而潛伏期的時(shí)間大部分在1個(gè)月以內(nèi)，因此接種這樣的疫苗會(huì)造成有些患者咬傷后還未產(chǎn)生足量的抗體，就發(fā)病死亡了。

2 暴露免疫是基礎(chǔ)免疫、是一項(xiàng)重要舉措

2.1及時(shí)就診

保證被犬或可疑動(dòng)物咬傷的人首先徹底處置暴露的傷口，給予接種人用狂犬病疫苗作為狂犬病防制的重點(diǎn)，盡量不使用廉價(jià)的疫苗防治狂犬病，因此類疫苗主要含佐劑，抗原量不足，而無佐劑的狂犬病疫苗一半的接種者在7天就可以產(chǎn)生抗體，14天抗體產(chǎn)生率達(dá)到100%，這對咬后治療意義特別重要。

2.2狂犬病被動(dòng)免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用

對Ⅲ級暴露者的單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，已傷及真皮層和血管，肉眼可見出血、破損皮膚被舔，粘膜被動(dòng)物體液污染，與家養(yǎng)動(dòng)物親吻；小孩大便時(shí)肛門被舔及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染，立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬疫苗。

對Ⅱ級暴露者如裸露的皮膚被咬，無出血的輕微抓傷或擦傷，免疫功能低下，或Ⅱ級暴露位于頭面部者，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)，建議參照Ⅲ級暴露處置，使用被動(dòng)免疫制劑［3］。

被動(dòng)免疫制劑包括抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清，一般情況下，初次接種狂犬病疫苗后，體內(nèi)產(chǎn)生的抗狂犬病病毒中和抗體自第7d開始達(dá)到可檢測水平，10～14d體內(nèi)抗體滴度達(dá)到保護(hù)性水平。因此，疫苗接種的早期，體內(nèi)尚未產(chǎn)生足夠滴度的中和抗體?？袢”粍?dòng)免疫制劑注射后，能夠立即中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴(kuò)散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)?？袢”粍?dòng)免疫制劑的半衰期為14～21d，可為疫苗誘發(fā)主動(dòng)免疫贏得時(shí)間，因此，狂犬病被動(dòng)免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，可以最大限度地防止狂犬病的發(fā)生。

3 狂犬病具體防制策略

3.1加大宣傳力度

一個(gè)地區(qū)狂犬病防制要取得好的效果，很大程度上取決于這個(gè)地區(qū)的群眾對狂犬病的認(rèn)識程度，狂犬病防制的宣傳教育好了，群眾會(huì)積極支持，并參與犬管理和主動(dòng)要求對自己寵物進(jìn)行預(yù)防免疫及人、獸狂犬病的監(jiān)測，暴露后自我意識也強(qiáng)，知道盡快地進(jìn)行正確的傷口處理，進(jìn)行血清和疫苗注射，基層醫(yī)務(wù)人員通過宣傳和再學(xué)習(xí)，提高他們的業(yè)務(wù)水平，正確進(jìn)行人的犬傷處置和抗血清疫苗等的使用，世界衛(wèi)生組織援助發(fā)展中國家開展狂犬病防制時(shí)也特別重視這一點(diǎn)，要組織宣傳車下鄉(xiāng)宣傳、張貼、散發(fā)大量的宣傳畫和標(biāo)語，在城市，可以采用電視，互聯(lián)網(wǎng)等，在農(nóng)村除電視、廣播外，還可以采用墻標(biāo)，崖標(biāo)，在中小學(xué)校上形象生動(dòng)的狂犬病防治課，然后要求他們回家后對自己的父母和親朋好友進(jìn)行宣傳，確是一條效果很好的經(jīng)驗(yàn)。

3.2加強(qiáng)對動(dòng)物的管理

各級地方行政部門加大對養(yǎng)犬寵物的管理制度，制定嚴(yán)格的管理措施，處罰辦法，突出抓犬只免疫這個(gè)中心環(huán)節(jié)，專人監(jiān)督管理，養(yǎng)犬必須免疫，不免疫就滅犬。

3.3加強(qiáng)對從業(yè)人員的培訓(xùn)

對從事獸醫(yī)動(dòng)物管理、飼養(yǎng)人員、圈養(yǎng)寵物，狂犬病疫苗生產(chǎn)研究及前往狂犬病地方性流行區(qū)的游人等進(jìn)行必須的宣教指導(dǎo)，預(yù)防免疫接種和加強(qiáng)免疫，定期檢查抗體，強(qiáng)化對偏遠(yuǎn)山區(qū)，文化素質(zhì)較低的人群，認(rèn)為自家貓、犬、鼠等咬傷不會(huì)得狂犬病，而不去給動(dòng)物和人分別進(jìn)行免疫接種的管理。宣傳科學(xué)防制，不可盲目止血、包扎，徹底消毒清洗傷口的重要性。

3.4預(yù)防處置門診要求要規(guī)范

3.4.1硬件要求 要具備候診區(qū)、就診區(qū)、處置區(qū)、注射區(qū)、觀察區(qū)，獨(dú)立門診還應(yīng)當(dāng)具有搶救室，醫(yī)院附屬的暴露門診應(yīng)設(shè)在距醫(yī)院搶救室較近處，門診還應(yīng)具備檢查器械和傷口沖洗設(shè)備，其中冷鏈設(shè)備和必要的應(yīng)急搶救藥品。

3.4.2人員要求 接種門診工作人員必須由衛(wèi)生行政部門資格認(rèn)證的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任，具有高度責(zé)任心和良好的醫(yī)德，熟悉狂犬病暴露后處置工作相關(guān)知識，操作技能，具有應(yīng)急搶救能力。

［1］ 賈志江.狂犬病流行病學(xué)分析及其綜合防制［J］.中國人獸共患病雜志，2000，（2）：106-107.

［2］ 王衛(wèi)平.張家界市狂犬病預(yù)防控制措施對策探討［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，16（5）：1658-1660.

［3］ 朱鳳云.狂犬病預(yù)防控制中存在的問題及對策［J］.河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，（1）：26-28.

翟真（1963-），男，大學(xué)?？疲鞴茚t(yī)師，生物制品（疫苗）科科長。