王濤，馬曉春，任躍兵

(東營市人民醫(yī)院，山東東營257000)

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簡化側(cè)后方入路椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥近期療效觀察

王濤，馬曉春，任躍兵

(東營市人民醫(yī)院，山東東營257000)

目的 評估簡化側(cè)后方入路椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近期療效。方法 采用簡化側(cè)后方入路椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥73例，術(shù)前、術(shù)后行VAS、功能障礙指數(shù)(ODI)評估，使用改良Macnab療效評定標準評估手術(shù)療效。結(jié)果 術(shù)后第1周及1、3個月的VAS分別為(3.0±0.8)、(2.3±0.6)、(2.0±0.5)分，均顯著低于術(shù)前的(8.0±1.4)分(P均<0.01)。術(shù)后第1周及1、3個月的ODI分別為30.2±9.2、14.3±4.4、13.8±7.3，均顯著低于術(shù)前的78.2±16.6(P均<0.01)。術(shù)后第3個月評價療效為優(yōu)45例、良24例、可3例、差1例，優(yōu)良率94.5%。術(shù)后3周內(nèi)有2例因下肢疼痛緩解不滿意再次行椎板間開窗手術(shù)，1例術(shù)后第2天發(fā)生灼性神經(jīng)痛，經(jīng)對癥處理緩解。結(jié)論 簡化側(cè)后方入路椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近期療效可靠。

腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；側(cè)后方入路；近期療效

近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，對腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療趨于微創(chuàng)化，并取得了良好的臨床療效。1998年Yeung等[1]首創(chuàng)YESS技術(shù)，2002年Hoogland等[2]在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上提出TESSYS技術(shù)，使椎間孔鏡技術(shù)走向成熟，明顯提高了療效。目前，椎間孔鏡技術(shù)常采用兩種入路，包括側(cè)后方入路(經(jīng)椎間孔及Cambin三角)、椎板間入路。我院自2015年1～11月應(yīng)用Spinendos椎間孔鏡工作系統(tǒng)采用簡化的側(cè)后方入路治療腰椎間盤突出癥73例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取東營市人民醫(yī)院同期收治的腰椎間盤突出癥患者73例，男42例，女31例；年齡25～72歲，平均47.23歲。突出位于L2/3節(jié)段2例，L4/5節(jié)段45例，L5/S1節(jié)段26例；突出類型為旁側(cè)型31例，旁中央型22例，中央型9例，極外側(cè)型11例。患者均無椎間盤鈣化及椎管狹窄，無腰椎不穩(wěn)，經(jīng)正規(guī)保守治療效果不佳，排除L5/S1節(jié)段高髂嵴者及髓核重度游離者。

1.2 手術(shù)方法 以L4/5、L5/S1節(jié)段椎間盤突出為例：患者俯臥于弓形架，C型臂透視定位責任椎間隙并做體表標記。穿刺點于棘突患側(cè)旁開12～15 cm，極外側(cè)型突出旁開8～10 cm，根據(jù)椎間盤突出方向頭傾15°～30°。常規(guī)碘酊+酒精消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌單，貼護皮膜，1%利多卡因局部浸潤麻醉。先用22 G穿刺針穿刺至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，C型臂透視位置滿意，0.5%利多卡因關(guān)節(jié)突周圍麻醉，退針過程中1%利多卡因局部浸潤麻醉。再次穿刺進入椎間盤，注入亞甲藍溶液1 mL。更換18 G穿刺針穿刺，觸及關(guān)節(jié)突時稍退針，抬高針尾緊貼關(guān)節(jié)突外緣進入椎間孔(極外側(cè)型進入Cambin三角)。C型臂透視，正位穿刺針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線，側(cè)位穿刺針尖位于椎間隙后緣或下一椎體的后上緣，極外側(cè)型針尖正位位于椎弓根中點連線，側(cè)位位于椎間隙后緣。拔出針芯，放入導絲，退出穿刺針。沿導絲做長約0.7 cm皮膚切口，止血鉗分離皮下軟組織及筋膜。用直徑5.0 mm錐形導桿順導絲推至關(guān)節(jié)突，撤出導絲，錘擊導桿使其進入椎間孔(極外側(cè)型不需錘擊)，C型臂透視見位置滿意。將直徑7.5 mm斜面工作套管順導桿推至椎間孔內(nèi)緣，如進入椎間孔困難可撤出導桿。使用直徑6.5 mm環(huán)鋸切除部分上關(guān)節(jié)突擴大椎間孔，最大可使用直徑7.5 mm環(huán)鋸擴大椎間孔，但須將工作套管更換為直徑8.5 mm的保護套管。安置鏡頭、連接成像系統(tǒng)，生理鹽水持續(xù)灌注沖洗，鏡下使用雙極射頻止血、清理脂肪組織。顯露突出椎間盤及脫出的髓核組織，摘除脫出的髓核組織。雙極射頻切開纖維環(huán)，調(diào)整工作通道方向以摘除椎間盤后方變性的髓核組織，清楚顯露神經(jīng)根并確定神經(jīng)根自由波動。雙極射頻止血，修復纖維環(huán)。操作區(qū)注入得寶松1 mL，撤出工作套管，縫合1針。術(shù)后臥床24～48 h，戴腰圍適當行走，1個月內(nèi)注意休息；3個月后恢復正常工作及生活，避免彎腰久坐，避免不正確勞動姿勢。

1.3 療效評價方法 分別于術(shù)前及術(shù)后第1周、1個月、3個月，對患者行疼痛視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評定。術(shù)后第3個月，應(yīng)用改良Macnab標準評價患者的臨床療效，分為優(yōu)、良、可、差[3]。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間為50～110(70.2±18.2)min，術(shù)中出血量10～20 mL，住院時間為5～14(6.5±2.9)d，均未發(fā)生神經(jīng)損傷、血管損傷、硬脊膜破裂、腸管損傷及椎間盤炎等并發(fā)癥。1例極外側(cè)型突出患者術(shù)后發(fā)生灼性神經(jīng)痛，給予1%利多卡因2 mL+得寶松1 mL神經(jīng)根封閉后癥狀緩解。1例術(shù)后效果差，術(shù)后第5天再行椎板間開窗手術(shù)，術(shù)中證實有游離髓核組織殘余。1例出院后第6天再次出現(xiàn)下肢放射痛，給予止痛、脫水、激素、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后癥狀減輕，但患者仍對疼痛不耐受，再次行椎板間開窗手術(shù)，證實為神經(jīng)根水腫，術(shù)后臥床2周，癥狀逐漸緩解。另有6例術(shù)后第4天～2周出現(xiàn)不同程度癥狀反復，給予對癥處理，2～6周后癥狀完全緩解。

術(shù)后第1周及1、3個月VAS分別為(3.0±0.8)、(2.3±0.6)、(2.0±0.5)分，均顯著低于術(shù)前的(8.0±1.4)分(P均<0.01)。術(shù)后第1周及1、3個月的ODI指數(shù)分別為30.2±9.2、14.3±4.4、13.8±7.3，均顯著低于術(shù)前的78.2±16.6(P均<0.01)。術(shù)后第3個月評價療效，優(yōu)45例、良24例、可3例，差1例，優(yōu)良率94.5%。

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是目前治療腰椎間盤突出癥最為微創(chuàng)的手術(shù)，對脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞程度輕微，很大程度上保留了脊柱的生理學功能，不會嚴重破壞脊柱的生物力學穩(wěn)定狀態(tài)，患者可早期下床鍛煉，病情恢復較快。目前最常采用的技術(shù)是TESSYS技術(shù)，先將穿刺針穿至下位椎上關(guān)節(jié)突的前下緣，逐級擴張，利用環(huán)鋸逐級切除上關(guān)節(jié)突的部分骨質(zhì)以擴大椎間孔。有研究表明，采用外直徑7.5 mm的環(huán)鋸對腰椎間孔進行擴大成形，不破壞關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，不影響腰椎穩(wěn)定性[4]。但此技術(shù)需要精確的穿刺，以避免切除過多的關(guān)節(jié)突導致腰椎不穩(wěn)定，學習曲線陡峭。另外，切除部分關(guān)節(jié)突畢竟破壞了關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)的完整性，是否會在腰部外傷或特殊體位的情況下容易發(fā)生關(guān)節(jié)突骨折，目前尚無相關(guān)研究。本組病例所用技術(shù)與TESSYS技術(shù)有所不同，穿刺點更靠外，穿刺針緊貼關(guān)節(jié)突外緣進入椎管達到靶點，直接選用直徑5 mm錐形導桿順導絲進入后安裝工作套管。對于腰椎間孔足夠大的患者不必切除上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，將工作套管經(jīng)椎間孔推入椎管內(nèi)；對于腰椎間孔狹小、推入工作通道困難者，可撤出錐形擴張器，在工作套管保護下應(yīng)用內(nèi)徑6.5 mm的環(huán)鋸切除少量上關(guān)節(jié)突骨折，即可滿足大部分手術(shù)需要；或者使用鏡下磨鉆擴大椎間孔，鏡下磨鉆在手術(shù)安全及患者體驗方面較環(huán)鋸更具優(yōu)勢。本組病例中未切除上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)32例，占43.8%。因此，本研究所采用的技術(shù)步驟簡化，透視次數(shù)少，對關(guān)節(jié)突的破壞小，學習曲線下降。

周躍等[5]將極外側(cè)型腰椎間盤突出癥分為椎間孔內(nèi)型(Ⅰ型)、椎間孔外型(Ⅱ型)和混合型(Ⅲ型)。本組11例極外側(cè)型中Ⅰ型2例、Ⅱ型6例、Ⅲ型3例，均為L4/5節(jié)段，手術(shù)優(yōu)良率100%。其中，1例術(shù)后第1天發(fā)生L4神經(jīng)根支配區(qū)痛覺過敏和灼樣神經(jīng)痛，給予消炎鎮(zhèn)痛效果不佳，于術(shù)后第7天行神經(jīng)根封閉癥狀緩解。本組首例患者于棘突旁開6 cm進行穿刺，置入錐形擴張器時出現(xiàn)嚴重的出口根刺激癥狀，造成手術(shù)操作困難；隨后的病例均旁開8～10 cm進行穿刺，未再出現(xiàn)上述情況。于棘突旁開8～10 cm進行穿刺，并緊貼關(guān)節(jié)突外緣到達椎間盤后緣可有效避開出口根；工作通道放置成功后，通過調(diào)整工作通道及鏡頭的方向可同時清楚地顯示椎間孔外及椎間孔內(nèi)區(qū)域。因此，對于L4/5極外側(cè)型突出，應(yīng)用側(cè)后方椎間孔鏡技術(shù)避免了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、破壞腰椎穩(wěn)定性等缺點，是一種值得推廣的手術(shù)方法。

本組有7例術(shù)后第4天～2周再次出現(xiàn)不同程度下肢疼痛不適。其中，1例因不能耐受疼痛再次行椎板間開窗手術(shù)，術(shù)中見神經(jīng)根明顯充血、水腫、緊張，未見殘余髓核組織及突出復發(fā)；其余6例經(jīng)對癥處理下肢疼痛均緩解。最新研究表明，單純神經(jīng)受到機械壓迫時僅表現(xiàn)為麻木，而無疼痛；因此，化學炎癥刺激是導致腰腿疼痛的重要因素[6]。突出的髓核不僅能自身產(chǎn)生炎性因子刺激神經(jīng)根，而且可以誘導受壓神經(jīng)根內(nèi)的炎性因子及其合成酶的表達[7]。有學者發(fā)現(xiàn)，髓核壓迫2周后神經(jīng)節(jié)內(nèi)的TNF-α表達明顯升高[8]；Wei等[9]亦發(fā)現(xiàn),髓核壓迫1周后，神經(jīng)節(jié)內(nèi)環(huán)氧化酶2、一氧化氮合酶表達明顯升高。進一步證明，神經(jīng)根內(nèi)的炎癥水平是造成腰椎間盤突出癥患者腰腿痛的機制之一。筆者認為，椎間孔鏡手術(shù)將突出髓核摘除解除了神經(jīng)根壓迫，持續(xù)沖洗將神經(jīng)根周圍炎性因子清除，術(shù)后下肢疼痛即刻緩解，但神經(jīng)根內(nèi)的炎癥不能被立即清除。隨著局部創(chuàng)面水腫對神經(jīng)根形成新的刺激，將進一步加重神經(jīng)根的炎性水腫。對于部分神經(jīng)根管相對狹窄的的患者，神經(jīng)根局部壓力增高，導致術(shù)后癥狀復發(fā)。因此，術(shù)中將髓核徹底摘除后，應(yīng)使用雙極射頻刀頭仔細處理殘余髓核及隆起的纖維環(huán)，使之平整，避免隨后的水腫對神經(jīng)根的刺激。對存在上關(guān)節(jié)突增生者，應(yīng)使用環(huán)鋸或鏡下磨鉆去除部分上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，咬除關(guān)節(jié)突部的黃韌帶，充分減壓神經(jīng)根，從而減少神經(jīng)根水腫導致術(shù)后癥狀反復的概率。

椎間孔鏡術(shù)后有一定復發(fā)率，且易術(shù)后早期復發(fā)。其原因包括椎間隙退變、髓核摘除不足、術(shù)后患者未遵醫(yī)囑活動過度等。因此，我們認為椎間孔鏡手術(shù)雖是微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后不應(yīng)過早、過多活動，1個月內(nèi)應(yīng)多臥床，3個月內(nèi)堅持側(cè)身起床，嚴格佩戴腰圍，控制腰部活動，減少早期復發(fā)的概率；術(shù)中將突出髓核摘除后，應(yīng)調(diào)整工作通道的方向盡量將椎間隙后方變性的髓核去除；術(shù)后1個月以上再次出現(xiàn)下肢癥狀應(yīng)首先考慮復發(fā)，不應(yīng)首先考慮神經(jīng)根水腫的問題。

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