高翔李水琴韓雪萍宋飛霞

延安大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(延安 716000)

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針刺“三廉泉”為主治療急性期腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察

高翔李水琴△韓雪萍宋飛霞

延安大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(延安 716000)

摘要目的：評(píng)價(jià)采用武連仲教授針刺“三廉泉”為主的經(jīng)驗(yàn)方對(duì)急性期腦卒中后吞咽障礙患者的臨床療效。方法：將90例腦卒中后吞咽障礙患者分為對(duì)照組、康復(fù)組和針刺組，每組30例。其中，康復(fù)訓(xùn)練由康復(fù)治療師進(jìn)行實(shí)施；針刺組則運(yùn)用武連仲治療吞咽障礙的“三廉泉”為主的經(jīng)驗(yàn)方，各組根據(jù)所采取的治療方案進(jìn)行相應(yīng)的治療。采用吞咽功能障礙中醫(yī)評(píng)價(jià)量表、洼田吞咽能力評(píng)定法、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表等進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果：對(duì)照組總有效率為20.0%，康復(fù)組總有效率為73.3%，治療組總有效率為100.0%，3組總有效率比較。結(jié)論：武連仲教授針刺“三廉泉”為主的經(jīng)驗(yàn)方治療急性期腦卒中后吞咽障礙具有明顯治療優(yōu)勢(shì)。

主題詞卒中/中醫(yī)藥療法針刺療法@三廉泉

吞咽障礙在急性期腦卒中很多見(jiàn)，發(fā)生率為22%～65%[1]。吞咽障礙的發(fā)生通常是由于與吞咽有關(guān)的中樞部位或神經(jīng)損傷，可引起營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)也可引起誤吸性肺炎、反復(fù)肺部感染，甚至窒息而危及生命?？祻?fù)醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后吞咽障礙的解剖定位、病因、生理、病理等有了比較全面而又系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，形成一系列腦卒中后吞咽障礙的評(píng)定及治療方法。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的武連仲教授提出“三廉泉”為主的臨床經(jīng)驗(yàn)用穴，通過(guò)臨床的反復(fù)實(shí)踐，療效顯著。本研究探索采用武連仲教授“三廉泉”為主的經(jīng)驗(yàn)方對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料所有入組均為2012年9月～2014年9月延安大學(xué)附屬醫(yī)院心腦血管病區(qū)住院的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字序列分為對(duì)照組、康復(fù)組、針刺組，三組均為30例。對(duì)照組：男16例,女14例；年齡43～64歲，平均54.17±7.50歲；病程1～13d，平均6.9±3.65d；腦出血10例、腦缺血20例。康復(fù)組：男15例,女15例；年齡45～65歲，平均55.91±6.98歲；病程1～14d，平均7.8±4.24d；腦出血10例、腦缺血20例。針刺組：男17例,女13例；年齡44～67歲，平均56.18±7.32歲；病程1～14d，平均7.4±4.31d；腦出血11例、腦缺血19例。3組患者的一般資料比較(P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的診斷；參照編寫(xiě)《腦卒中后吞咽障礙的診斷與治療》[2]的診斷；通過(guò)頭顱CT或MRI確診。依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]按照中風(fēng)傳統(tǒng)分期，中風(fēng)分為急性期(發(fā)病后2周以?xún)?nèi)), 恢復(fù)期(發(fā)病后2周內(nèi)至半年)，后遺癥期(發(fā)病半年以上)。

排除標(biāo)準(zhǔn)由冠心病、風(fēng)心病、腦腫瘤、腦外傷等引起腦卒中者；短暫性腦缺血發(fā)作；合并有造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和肝腎等嚴(yán)重原發(fā)疾病的患者；有精神障礙者；既往有食管結(jié)構(gòu)、功能異常的患者。

治療方法每組患者參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[4]予以吸氧、臥床休息、調(diào)整血壓，改善腦循環(huán)，防治腦水腫，及維持水、電解質(zhì)平衡等常規(guī)處理。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的意愿，由護(hù)士輔助進(jìn)食?？祻?fù)組在單純西藥治療的基礎(chǔ)上針對(duì)吞咽困難給予康復(fù)訓(xùn)練治療，包括如下幾個(gè)方面：①食物選擇：對(duì)于嗜睡、昏睡、吞咽能力中度以下者，給予半流質(zhì)飲食，隨著吞咽功能的改善，可采用糊狀食物。為便于吞咽，食物通常作成中藥丸大小，并置于舌根部；②咽喉肌及面部肌肉的功能康復(fù)訓(xùn)練[3]，其中包括感覺(jué)刺激、呼吸訓(xùn)練、口面部肌力訓(xùn)練、吞咽肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)及技巧訓(xùn)練等；③冷刺激訓(xùn)練：患者坐位，以前腭弓為中心，包括上下牙齒的內(nèi)外面及咬合面、兩側(cè)面頰、舌后部及整個(gè)舌面、軟腭、腭弓、后腭弓、咽后壁等部位，治療師用冰棉棒長(zhǎng)時(shí)間、大范圍地直接涂擦刺激部位，左右相同部位相互交替，配合手法按摩；④進(jìn)食體位的調(diào)整：對(duì)臥床患者采用健側(cè)側(cè)臥的側(cè)位半坐臥位，即健側(cè)在下，患側(cè)在上的姿勢(shì)。對(duì)能下床者，可取坐直頭稍前屈曲，鼓勵(lì)患者用患側(cè)咀嚼。每次1h，1d1次，每周5次，1個(gè)月為1周期。針刺組在單純西藥治療的基礎(chǔ)上，施以針刺治療。治則：調(diào)神導(dǎo)氣、滋陰開(kāi)瘖，通關(guān)利竅。取穴：印堂、上星透百會(huì)、正廉泉、復(fù)溜、前廉泉、上廉泉、咽后壁點(diǎn)刺、風(fēng)池、翳風(fēng)、曲池、列缺、合谷、足三里、豐隆。操作：使用0.3mm×40mm不銹鋼毫針，針刺調(diào)神組方以調(diào)神導(dǎo)氣，正廉泉施用雀啄補(bǔ)法，復(fù)溜提插補(bǔ)法以滋陰補(bǔ)水，填精益髓。前廉泉自下向上垂直進(jìn)針，直刺1～1.5寸，提插手法不留針。上廉泉：使用0.3mm～75mm不銹鋼毫針，雙手夾持進(jìn)針，向舌根方向進(jìn)針2～2.5寸，施以捻轉(zhuǎn)手法不留針，令咽喉局部有酸麻脹重感。正廉泉：針刺前要以手指觸摸局部，掌控腧穴精確位置，以0.3mm～40mm不銹鋼毫針直刺2～5分，術(shù)者拇指向前，食指向后，使針體順時(shí)針旋轉(zhuǎn)360，施以雀啄補(bǔ)，行針10～20s，令局部有酸麻脹重痛感。咽后壁點(diǎn)刺以通經(jīng)活絡(luò)利舌，清咽利竅。雙側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)用0.3mm～75mm不銹鋼毫針深刺，以通關(guān)利竅，針刺方向?yàn)橥瑐?cè)喉結(jié)，針刺深度為2～3寸，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1min，以咽喉麻脹感為度。遠(yuǎn)端配合曲池、列缺、合谷通關(guān)利竅，足三里、豐隆升清降濁。每15min行針1次，留針30 min。1d1次，每周5次，1個(gè)月為1周期。3 組療程均為30d，在治療前后均以洼田吞咽能力評(píng)定法[5]、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SAA)[6]及吞咽功能障礙中醫(yī)評(píng)價(jià)量表[7]分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。

療效標(biāo)準(zhǔn)各組腦卒中患者治療前后分別按下述方法測(cè)評(píng)一次。①洼田吞咽能力評(píng)定法：依據(jù)患者需要條件的多少及種類(lèi)逐歩分級(jí)，為1～6級(jí)，級(jí)別越低說(shuō)明吞咽障礙越重，6級(jí)為正常。②標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SAA)分為三步：第一步初步評(píng)價(jià)患者意識(shí)水平、頭部和軀干部控制、唇控制、呼吸方式、聲音強(qiáng)弱、咽反射、自主咳嗽，每項(xiàng)評(píng)分為1～4分, 總分7～23 分；第2步飲一匙水(量約5mL)，重復(fù)3次，觀察口角流水、喉運(yùn)動(dòng)、吞咽時(shí)有反復(fù)的喉部運(yùn)動(dòng)、咳嗽、哽咽及聲音質(zhì)量情況，每項(xiàng)評(píng)分為1～3 分，總分5～11 分。如果上述步驟的3次吞咽中有2次正?；?次完全正常，則進(jìn)行第三步：飲一杯水(量約60mL)，觀察患者是否能全部飲完、咳嗽、哽咽及聲音質(zhì)量情況，每項(xiàng)評(píng)分為1～3 分，總分5～12 分。量表的最低分為17分，最高分為46 分。③中風(fēng)后吞咽功能障礙中醫(yī)評(píng)價(jià)量表包括聲嘶言謇、舌強(qiáng)、口角流涎、食物殘留、刺激后干咳、清嗓咯痰、吞咽時(shí)咽喉上抬、飲水后聲音改變、進(jìn)食飲水嗆咳情況， 每項(xiàng)評(píng)分為0～4 分。量表的最低分為0 分，最高分為68 分。④吸入性肺炎的發(fā)生率：治療1個(gè)月后統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率。治療前后均由同一名康復(fù)評(píng)定師完成。治療后根據(jù)中風(fēng)后吞咽障礙中醫(yī)評(píng)價(jià)量表，并參照包宗昭《臨床診斷及療效判斷的四級(jí)加權(quán)評(píng)分法介紹》進(jìn)行，治療好轉(zhuǎn)率=[ (治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)÷治療前評(píng)分]×100%，痊愈：積分差減少率等于100%；顯效：積分差減少率小于100%，大于等于67%；有效：積分差減少率小于67%，大于或等于33%；無(wú)效：積分差減少率小于33%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS11.5版軟件進(jìn)行，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)于計(jì)量資料比較，采用t檢驗(yàn)、方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

治療結(jié)果臨床療效比較三組總有效率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.810,P<0.005)。其中，針刺組優(yōu)于對(duì)照組(χ2=37.481,P<0.005)，針刺組優(yōu)于康復(fù)組(χ2=10.257,P<0.025)。針刺組治療急性期腦卒中后吞咽障礙療效最佳，見(jiàn)表1。

治療前后洼田吞咽能力評(píng)分比較三組治療前洼田吞咽能力評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。采用秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis法)進(jìn)行比較，康復(fù)組與針刺組治療后均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，針刺組治療后優(yōu)于康復(fù)組(P<0.05),見(jiàn)表2。

吞咽功能評(píng)定量表評(píng)分(SSA)比較三組患者治療前標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?？祻?fù)組與針刺組治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.146、34.157，P<0.05)；而對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.819，P>0.05)。其中，康復(fù)組治療后優(yōu)于對(duì)照組(t=3.339，P<0.01)；針刺組治療后優(yōu)于康復(fù)組(t=2.468，P<0.01)?？梢?jiàn)，三組治療后通過(guò)SSA評(píng)分比較，針刺組療效最佳。見(jiàn)表3。

治療前后吞咽功能障礙中醫(yī)評(píng)價(jià)量表比較三組患者治療前評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.703，P>0.05)；康復(fù)組與針刺組治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=56.999、106.819，P<0.05)。其中，康復(fù)組治療后優(yōu)于對(duì)照組(t=8.758，P<0.001)；針刺組治療后優(yōu)于康復(fù)組(t=4.500，P<0.001)。可見(jiàn)，三組治療后通過(guò)吞咽功能障礙中醫(yī)評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較，針刺組療效最佳。見(jiàn)表4。

治療后吸入性肺炎的發(fā)生率比較對(duì)照組8例(26.7%)、康復(fù)組4例(13.3%)、針刺組1例(3.3%)。三組肺炎發(fā)生率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.65,P<0.05)，其中針刺組與對(duì)照組比較，(χ2=4.706,P<0.05)，但針刺組與康復(fù)組比較，(χ2=0.873,P>0.05)。

討論通過(guò)本研究證實(shí)：針刺“三廉泉”為主、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性期腦卒中后吞咽障礙患者治療均有效，尤其是武教授的“三廉泉”為主經(jīng)驗(yàn)方更具有治療優(yōu)勢(shì)。武連仲教授依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)取穴及扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)，創(chuàng)造性提出“三廉泉”，其中正廉泉為任脈正穴，乃任脈與陰維脈之交，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》提出可治“口噤，舌根急縮，下食難”，前廉泉和上廉泉均為經(jīng)驗(yàn)穴，兩者位于任脈，且與正廉泉毗鄰，鄰結(jié)喉。故此三穴可激發(fā)經(jīng)氣，增強(qiáng)針感，具有較強(qiáng)的通經(jīng)活絡(luò)、通關(guān)利竅作用。

杜元灝的《中華針灸臨床診療規(guī)范》提出，針刺治療本病可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①改善微循環(huán)：針刺可以對(duì)微循環(huán)進(jìn)行調(diào)節(jié)，特別是對(duì)毛細(xì)血管的通透性、血流速度和舒縮功能的活性物質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)，改善全身和腦部及咽部肌肉的供血狀態(tài)，有利于本病的恢復(fù)。②調(diào)節(jié)腦功能：針刺能促進(jìn)病灶區(qū)域側(cè)支循環(huán)建立，促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)，激發(fā)殘存神經(jīng)元的代償潛能，促進(jìn)中樞神經(jīng)恢復(fù)功能，改善吞咽運(yùn)動(dòng)。③刺激腦神經(jīng)：通過(guò)后組腦神經(jīng)反射性調(diào)節(jié)腦干束神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能，促進(jìn)減弱或消失的吞咽功能的重建。④局部刺激作用：在舌根、咽后壁及上廉泉針刺，可直接刺激咽部肌肉產(chǎn)生舒縮運(yùn)動(dòng)，一方面刺激該部位的肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，另一方面反射性刺激了支配吞咽運(yùn)動(dòng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)其重建上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)延髓運(yùn)動(dòng)的支配。同時(shí)也表明，影響針炙療效的因素有：①病灶大小：療效與腦內(nèi)病灶大小成正比，病灶越小，療效越好，病灶越大，療效越差。尤其是血腫小于20mL或梗死灶直徑小于20mm的針炙療效越好，相比之下，血腫大于2.5mL，梗死直徑大于30mm的針炙療效較差。②治療時(shí)機(jī)，假若等腦血腫、腦水腫吸收后，再行針刺，神經(jīng)細(xì)胞可能已喪失活力，從而錯(cuò)過(guò)了最佳時(shí)機(jī)。因此，針刺治療越早越好。③刺炙法：針刺的深度和手法刺激量，均可影響針刺治療的效果，如針刺深度不夠，手法操作刺激不足，則療效差。尤其是局部特殊穴位的針刺。無(wú)論是針刺方向、深度或手法的刺激量對(duì)患者的吞咽障礙的恢復(fù)程度都有重要影響。④康復(fù)訓(xùn)練：針刺治療的同時(shí)，卒中患者如配合針對(duì)面部肌肉群，舌肌、喉肌、咀嚼肌的康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)咀嚼肌和舌肌的運(yùn)動(dòng)，預(yù)防局部肌群發(fā)生廢用性萎縮，提高吞咽的反射功能，從而達(dá)到提高吞咽功能的目的，可提高針炙療效，縮短病程。因此，針刺和針刺配合康復(fù)訓(xùn)練是臨床治療腦卒中后吞咽障礙的優(yōu)勢(shì)治療方案。

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(收稿2016-02-01；修回2016-03-01)

通訊作者△

【中圖分類(lèi)號(hào)】R255.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.041