馮　利　金　鑫　王　波　鄧森田

陜西省安康市中心醫(yī)院肛腸科(安康725000)

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復方苦參湯聯(lián)合心理干預對肛周濕疹的影響

馮利金鑫王波鄧森田

陜西省安康市中心醫(yī)院肛腸科(安康725000)

摘要目的：觀察復方苦參湯配合心理干預治療肛周濕疹臨床療效及對生活質量影響。方法：對照組給予復方苦參湯聯(lián)合曲安奈德益康唑乳膏治療，試驗組在對照組基礎上給予心理干預治療，2周為1療程均，1療程后觀察患者臨床癥狀、體征；DLQI得分并進行對比分析。結果：試驗組在瘙癢、肛門濕潤、紅斑、苔蘚樣變、丘疹、鱗屑方面明顯優(yōu)于對照組；試驗組總有效率為93.75%，對照組為75.00%；DLQI試驗組總分為15.37±6.86分，對照組總分為5.36±3.42；試驗組與對照組在癥狀情感、休閑、日?；顒?、社會交際、工作和學習、治療方面比較，差異有統(tǒng)計學意義。結論：復方苦參湯配合心理干預治療肛周濕疹在癥狀、體征改善方面具有明顯優(yōu)勢，生活質量得到提高，療效安全、患者依存性好、復發(fā)率低。

主題詞濕疹/中西醫(yī)結合療法@復方苦參湯心理學，醫(yī)學

肛周濕疹(Eczema of anus，EA)是一種內外激發(fā)因子所引起的遲發(fā)型超敏反應，主要病因為變態(tài)反應、內分泌失調、神經(jīng)功能障礙等，臨床表現(xiàn)為局部皮膚潮紅、水泡、糜爛、瘙癢苔蘚樣變等多種皮膚損害為主[1]。發(fā)病率約占肛門疾病的10%；祖國醫(yī)學稱其為“肛門濕瘡”、“血風瘡”等；由于本病遷延不愈、反復發(fā)作、病變部位較為隱私，給患者生活和心理造成嚴重傷害。目前臨床中治療主要以外治法為主，糖皮質激素(Glucocorticoid,GC)作為EA的有效治療手段，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，GC停藥后容易復發(fā)，毒副作用較大，患者依從性差[2]。隨著生物-心理-社會模式的逐漸推廣，心理干預在EA中治療發(fā)揮重要作用[3]。因此，我們結合祖國醫(yī)學EA清熱燥濕止癢的治療原則配合現(xiàn)代醫(yī)學治療模式，多靶點治療，EA患者臨床癥狀及生活質量明顯改善，現(xiàn)總結報道如下。

臨床資料選擇我院肛腸科2013年1月～2015年1月門診就診符合診斷標準的EA患者128例，采用PEMS 3.0 for Windows“完全隨機(兩組或多組)設計”，以程序產(chǎn)生隨機數(shù)字。將入選標準的患者按先后順序隨機分為試驗組和對照組。試驗組64例，其中男性40例，女性24例；年齡16～60歲，平均年齡40.37±14.65歲；病程3～8月，平均4.52±2.31個月。對照組64例，男性39例，女性25例；年齡6～60歲，平均年齡41.06±14.29歲；病程3～8月，平均4.86±2.71個月。兩組患者在性別、年齡、病程情況比較，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準參照2011年中華醫(yī)學會皮膚性病學分會免疫學組指定的《濕疹診療指南》中的西醫(yī)診斷標準和國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4-5]。同時合并瘙癢、皮疹對稱分布、反復發(fā)作等特征，臨床分為3期：急性期主要表現(xiàn)為粟粒樣大小紅色斑丘疹、水泡、糜爛及滲出，病變中心較周圍嚴重，界限不清；亞急性期丘疹和滲出較急性期減輕，糜爛創(chuàng)面形成結痂、脫屑；慢性期苔蘚樣變，可伴有色素沉著。

排除標準不符合中西醫(yī)診斷標準；妊娠或哺乳期婦女；治療前已接受其治療方案治療者；特殊類型濕疹并發(fā)其他因素干擾實驗結果評估的皮膚病患者；嚴重心、腦、血管疾病及精神障礙患者；患者依從性。

治療方法對照組：①復方苦參湯，方藥組成為苦參40g，白鮮皮、地膚子各20g，蒼術、蛇床子、白芷各15g，花椒、野菊花、紫花地丁、蒲公英、金銀花各12g，硼砂10g。用法：將上述藥物用2000mL水浸泡30min，先武火煮沸后用文火將藥液煎至約1500mL，將藥液倒入盆中，先趁熱熏洗肛門10min后待藥液不燙時直接內浸漬盆中，時間約20min，共記30min，早晚1次，如未發(fā)現(xiàn)過敏反應，6d后休息1d，后繼續(xù)治療1周，1療程14d。②曲安奈德益康唑乳膏(國藥準字H20074155)待藥浴結束后涂于患處，輕輕揉按，早晚各1次，14d為1療程。

試驗組：在對照組基礎上給予心理干預治療。具體為：①健康教育， EA發(fā)病在患者隱私部位，絕大多數(shù)患者缺乏對該病的正確認識和長期治療療效不滿意，心理存在很大的恐懼、焦慮。因此，在患者就診時應告知患者正確認識本病，介紹EA的發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)、正確的治療方案和預期結果，消除患者對治療的擔憂，樹立正確的信心，提高治療的依從性。②心理治療，患者就診時多進行語言溝通，分散患者對瘙癢癥狀的注意力，減輕病痛感，引導患者及患者家屬勇于承擔責任。③功能鍛煉，鼓勵患者通過祖國醫(yī)學五禽戲、太極拳、八段錦等養(yǎng)生鍛煉方式提高自身機體免疫力，倡導患者進行健康的生活方式，每周1次，一般2次心理治療。

療效標準癥狀體征評分：觀察比較兩組患者治療前后瘙癢、肛門濕潤、紅斑、苔蘚樣變、丘疹、鱗屑癥狀體征無、輕、中、重分別計0、2、4、6分，并根據(jù)積分計算療效指數(shù)，進行評價。DLQI[6]生活質量評分，包括癥狀情感、休閑、日?；顒?、社會交際、工作和學習、治療等六方面，每個問題都采取4級計分方法，分別為0、1、2、3分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定標準[7]：①治愈，臨床癥狀消失，療效指數(shù)大于等于95%；②顯效，臨床癥狀明顯減輕，療效指數(shù)大于等于70%；③有效，皮損消失，癥狀好轉，70%>療效指數(shù)≥50%；④無效，皮損和臨床癥狀改善不明顯甚至加重，療效指數(shù)小于50%。

統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布和方差齊性的計量資料給予單因素方差分析，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗，組間比較采用完全隨機設計方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

治療結果臨床癥狀、體征比較 兩組患者治療后主要癥狀體征經(jīng)治療后1療程比較，試驗組在瘙癢、肛門濕潤、紅斑、苔蘚樣變、丘疹、鱗屑方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

臨床療效比較從表2可以發(fā)現(xiàn)，試驗組總有效率為93.75%，對照組總有效率為75.00%，與對照組相比較，χ2=8.472，P=0.001，差異有統(tǒng)計學意義。

DLQI得分比較試驗組總分為(15.37±6.86)分，對照組總分為(5.36±3.42)，經(jīng)統(tǒng)計學分析(t=11.35，P<0.05)；試驗組與對照組在癥狀情感、休閑、日常活動、社會交際、工作和學習、治療方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

討論EA是一種常見的過敏性皮膚病，好發(fā)于任何年齡。緩解肛門周圍瘙癢、減少炎性滲出及肛周潮濕不適癥狀、縮小皮損范圍、解決反復發(fā)作問題及提高患者生存質量是EA患者治療的重點[8]。外用皮質類固醇激素是治療變態(tài)反應性皮膚病的有效藥物，但是臨床調查研究發(fā)現(xiàn)，既往的外用激素類藥物能夠暫時緩解皮膚的瘙癢不適癥狀，但不能徹底治愈，并且以后反復發(fā)作造成耐藥等副作用[9]。該病反復發(fā)作，久治不愈，給患者生理上和心理上造成極大痛苦，隨著治療模式的改觀，生物-心理-社會醫(yī)學模式的提出，心理因素在慢性遷延性疾病中的治療越來越得到重視，英國皮膚病咨詢小組(APPGS)調查發(fā)現(xiàn)，社會孤獨感的產(chǎn)生是EA對人心理影響的嚴重后果，同時可以導致患者失眠和自信心下降[10]。因此在治療過程中給予心理干預可以取得更好的臨床療效。

EA祖國醫(yī)學稱之為“肛門濕瘡”、“血風瘡”等，《外科正宗》曰：“血風瘡、乃風、濕、血熱三者交感而生”，發(fā)于肛門者稱之為“肛門濕瘡病”，主要病機為脾胃濕熱、外受風邪相搏而成，現(xiàn)代人結合祖國醫(yī)學傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎，結合現(xiàn)代中藥藥效理論治療EA臨床療效滿意。中藥熏洗通過藥物的有效成分使熱藥氣、藥浴直接作用與病變部位通過皮膚的吸收發(fā)揮疏通局部氣血、祛風除濕、增強組織抗病毒能力，減少炎性物質釋放，促進局部皮損愈合修復，最終發(fā)揮“以外調內”作用。張秀嶺[11]等自擬祛風止癢湯治療肛門濕疹58例，臨床結果發(fā)現(xiàn)，總有效率為89.7%，主要功效清濕熱、健脾和祛風止癢。梁靖華等[12]采用濕癢洗劑(苦參、蛇床子、地膚子、蒲公英、金銀花、土茯苓、白蘚皮、百部、五倍子、黃柏、明礬、紫草、花椒等)治療肛門濕疹60例，總有效率100%，該療法的主要功效在于三方面：改善濕熱環(huán)境，清熱燥濕，使肛周皮膚干燥；托濃毒外出，增加局部分泌物滲出，以免瘡毒內陷；“煨膿長肉”，滲出的分泌物有助于創(chuàng)面肉芽、皮膚的生長。復方苦參湯主要功效清熱燥濕、祛風止癢、解毒殺蟲，方中苦參大苦大寒，清熱燥濕、殺蟲止癢，是目前皮膚病常用藥物，配伍白鮮皮、地膚子、蛇床子、蒼術、花椒增強殺蟲、止癢、祛風之效果，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，苦參中所含成分苦參堿對變態(tài)反應性疾病具有降低毒副作用的免疫抑制，相關實驗研究表明，苦參堿通過提高細胞內cAMP水平，阻止肥大細胞釋放組胺類物質，從而緩解EA瘙癢不適癥狀[13]。野菊花、紫花地丁、蒲公英、金銀花清熱解毒；白芷活血排膿，生肌止痛；硼砂燥濕收澀，全方共奏燥濕、祛風、止癢、清熱之效，對EA可迅速起到止癢、燥濕之效；同時全方煮熱之蒸汽所含生物堿、氨基酸和各種微量元素直接作用于肛門周圍局部皮膚，減輕炎性介質5-羥色胺等釋放，降低局部毛細血管通透性，改善血液循環(huán)，緩解臨床癥狀。

曲安奈德益康唑乳膏屬于糖皮質激素類藥物，具有很好的抗炎、抗過敏、止癢之效果。EA患者的發(fā)生與局部皮膚真菌或細菌感染相關，而曲安奈德益康唑乳膏主要成分為0.1%曲安奈德及1%硝酸益康唑組成，屬于復合激素制劑，尤其是1%硝酸益康唑具有明顯的廣譜抗菌作用，對皮膚細菌起到抑制或者殺滅作用。外用根據(jù)皮損的性質選擇適量糖皮質激素治療療效明確，但我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，如果外用曲安奈德益康唑乳膏時間超過2周，臨床療效逐漸減退，并且對皮膚產(chǎn)生較大刺激，可加重局部皮損，因此，在治療中我們建議廣大醫(yī)生在使用曲安奈德益康唑乳膏不易時間過長，并且在治療1周左右稍休息1天繼續(xù)外擦。

DLQI量表為目前我國衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行的標準量表，在衡量普通人群患者的生活質量方面體現(xiàn)了理想的效果和可信度。隨著人們飲食習慣和生活方式的改變，尤其是缺乏運動的白領一族，EA的發(fā)病率逐年增高，但是該病好發(fā)于患者隱私部位，人們過于害羞和擔心，治療效果不明確，后期很容易產(chǎn)生焦慮、失眠、恐懼等癥狀，嚴重影響患者的生存質量，因此我們給予心理干預并采用DLQI量表研究發(fā)現(xiàn)，患者療效滿意，生活質量能夠得到明顯提高。同時配合中藥熏洗的溫熱作用；清潔作用；皮膚滲透吸收作用，增強祛濕清熱、祛風、止癢療效，提高患者生活質量。

通過表1～3我們可以看出中西醫(yī)聯(lián)合配合心理干預治療EA明顯緩解患者臨床癥狀，降低復發(fā)率，改善患者生活質量，作用直接，療效好，患者依從性好。但是在研究中我們也發(fā)現(xiàn)該治療由于中藥熏洗時熏洗液的濃度和熏洗時間長短在目前我們研究中未得到規(guī)范和統(tǒng)一性，因此希望廣大學者在借鑒我們研究的基礎上增強藥物的科學性和規(guī)范性，為臨床治療EA提供新思路與方法。

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(收稿2016-01-28；修回2016-03-02)

【中圖分類號】R758.23

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.018