王俊文，趙英凱，王 琦，于 彤，李敬華，楊 策，崔 蒙

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所 北京 100029）

中醫(yī)個(gè)體化診療療效評(píng)價(jià)現(xiàn)狀、方法與思路＊

王俊文，趙英凱，王 琦，于 彤，李敬華，楊 策，崔 蒙＊＊

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所 北京 100029）

中醫(yī)個(gè)體化診療的信息載體是各種載體的病歷記錄。本研究簡(jiǎn)單回顧了中醫(yī)藥個(gè)體化診療臨床療效評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀，包括臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立和患者報(bào)告的臨床結(jié)局；引入了時(shí)間維度的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)；醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展和真實(shí)世界研究的開展。并且提出新的思路和方法：建立針對(duì)病案數(shù)據(jù)的中醫(yī)藥個(gè)體化診療療效評(píng)價(jià)方法，單獨(dú)計(jì)算和評(píng)價(jià)每一次或多次診療的療效。

個(gè)體化診療 療效評(píng)價(jià) 中醫(yī)醫(yī)案 臨床電子病案 數(shù)據(jù)挖掘

當(dāng)前，國(guó)際公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)“金標(biāo)準(zhǔn)”是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，不論是解釋性的，還是實(shí)用性的，都是基于大規(guī)模的隨機(jī)抽樣，采用同樣的藥物[1]。這對(duì)新藥審批等方面來(lái)說是不可替代的[2]。但是中醫(yī)藥的臨床實(shí)踐中，由于中醫(yī)的特色為辨證論治，一人一方，同樣的病可能會(huì)采用不同的藥方；同一病人在一段時(shí)間內(nèi)（比如一個(gè)試驗(yàn)周期）也不太可能始終采用同一種藥物，而是“方隨證變”。那么，是否可以單獨(dú)計(jì)算每一次診療的療效？如何實(shí)現(xiàn)每一次診療療效的單獨(dú)計(jì)算？本研究將對(duì)中醫(yī)藥個(gè)體化臨床療效評(píng)價(jià)現(xiàn)狀做一個(gè)簡(jiǎn)單回顧，并且提出新的思路和方法。

1 中醫(yī)個(gè)體化診療的信息載體：各種載體的病歷記錄

中醫(yī)醫(yī)案是歷代醫(yī)家在 臨證過程中學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)，是中醫(yī)“理、法、方、藥”綜合運(yùn)用的具體反映形式，中醫(yī)界歷來(lái)重視通過醫(yī)案研究來(lái)繼承中醫(yī)醫(yī)家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)[3]。從早期的領(lǐng)悟式分析，到后來(lái)廣泛建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)，并開展數(shù)據(jù)挖掘研究，中醫(yī)藥界進(jìn)行了大量的嘗試，希望從醫(yī)案中發(fā)掘某些可供臨床診療參考的中醫(yī)臨床診療規(guī)律[4-8]。

信息時(shí)代的到來(lái)使臨床醫(yī)生獲取更多的醫(yī)案或者病案已經(jīng)成為可能。中醫(yī)醫(yī)案從西漢至今歷經(jīng)2 000多年，累積的醫(yī)案數(shù)量非常巨大。而且，近年來(lái)每年公開發(fā)表的中醫(yī)醫(yī)案均在4 000-5 000篇以上，已難以一一閱讀。與此同時(shí)，電子病歷正在成為新的醫(yī)案數(shù)據(jù)資源。

目前，問題關(guān)鍵已經(jīng)不是以收集數(shù)據(jù)為目的的數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，而是如何更加有效地篩選、評(píng)價(jià)和使用更具有參考價(jià)值的醫(yī)案和病案。國(guó)外研究試圖從電子病歷數(shù)據(jù)中挖掘出類似臨床試驗(yàn)結(jié)果的可能性[9]。作為長(zhǎng)期重視個(gè)體化治療和個(gè)案研究的中醫(yī)界也迫切需要真實(shí)公正地評(píng)價(jià)中醫(yī)醫(yī)案的療效，并以此為依據(jù)，對(duì)醫(yī)案進(jìn)行排列、甄選，挖掘其對(duì)臨床的參考價(jià)值。

2 臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和患者報(bào)告的臨床結(jié)局

近幾十年來(lái)，研究者不斷進(jìn)行臨床研究及臨床療效評(píng)價(jià)的方法學(xué)創(chuàng)新，在中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)領(lǐng)域進(jìn)行了長(zhǎng)期廣泛的研究：包括從古代文獻(xiàn)入手進(jìn)行的傳統(tǒng)中醫(yī)療效評(píng)價(jià)方法研究，以及臨床流行病學(xué)指導(dǎo)下的病癥結(jié)合的中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建等，如王列等[10]建立了冠心病穩(wěn)定型心絞痛（痰瘀互結(jié)證）療效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；劉平等[11]建立了肝炎后肝硬化“病證結(jié)合”中醫(yī)證候病機(jī)分類與臨床療效評(píng)價(jià)量表體系，均為“病癥結(jié)合”的模式。

在研究方法和內(nèi)容方面，現(xiàn)有研究多涉及患者報(bào)告的臨床結(jié)局（Patient Report Outcome，PRO），并強(qiáng)調(diào)癥狀變化程度應(yīng)作為等級(jí)資料，如王志國(guó)根據(jù)其變化程度將癥狀劃分為加重、無(wú)明顯變化、減輕、消失4個(gè)等級(jí)，并給出了界定標(biāo)準(zhǔn)；提出了“干預(yù)措施是否針對(duì)主要癥狀”的問題，用以區(qū)分和檢驗(yàn)干預(yù)措施是主要治療還是輔助治療，使基于癥狀變化的中醫(yī)證候（和疾?。┑寞熜гu(píng)價(jià)趨于客觀化[12-14]。本研究前期也采用了類似的方法，建立了針對(duì)中醫(yī)醫(yī)案的信息提取、規(guī)范和模糊計(jì)量的規(guī)則，并通過比較中醫(yī)治療前后患者癥狀的變化來(lái)評(píng)價(jià)療效，建立了中國(guó)醫(yī)藥治療小兒咳喘和成人哮喘的療效評(píng)價(jià)模型[15-17]。

3 引入了時(shí)間維度的動(dòng)態(tài)臨床療效評(píng)價(jià)

由于中醫(yī)診治疾病是動(dòng)態(tài)的、有時(shí)限的，因此很多研究者將時(shí)間維度引入到臨床療效評(píng)價(jià)中，如謝雁鳴認(rèn)為“用縱向數(shù)據(jù)分析方法能夠客觀地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的療效”[18]。國(guó)家自然基金支持的項(xiàng)目中，王連心負(fù)責(zé)的“基于時(shí)空關(guān)聯(lián)規(guī)則的中醫(yī)臨床路徑診療方案優(yōu)化研究”（批準(zhǔn)號(hào)：81102666），提到了時(shí)間維度；付強(qiáng)負(fù)責(zé)的“基于近現(xiàn)代復(fù)診醫(yī)案的表征病情療效的癥狀研究”（批準(zhǔn)號(hào)：30901889）關(guān)注復(fù)診醫(yī)案的研究；李燦東負(fù)責(zé)的重點(diǎn)項(xiàng)目“基于整體健康狀態(tài)動(dòng)態(tài)測(cè)量的中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)方法研究”（批準(zhǔn)號(hào)：81260538），也均引入時(shí)間維度進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。將時(shí)間維度落實(shí)到中醫(yī)個(gè)體化診療的療效評(píng)價(jià)中，可以理解為一個(gè)病人會(huì)經(jīng)歷多次治療，每次治療均會(huì)采集到不同的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)既是本次診療的依據(jù)，也是上次診療療效的表現(xiàn)。對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，是進(jìn)行個(gè)體動(dòng)態(tài)療效評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。

4 醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展和真實(shí)世界研究的開展

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）的不斷發(fā)展，一些基于HIS系統(tǒng)電子病歷數(shù)據(jù)的真實(shí)世界研究不斷開展，研究者建立了集成數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，并進(jìn)行臨床用藥特點(diǎn)分析，分析中成藥上市后的安全性問題等等[19-22]。但是，由于“HIS數(shù)據(jù)在真實(shí)世界中還存在許多信息的缺失的問題，諸多原因造成了對(duì)HIS數(shù)據(jù)分析的困難，也限制了HIS數(shù)據(jù)成為臨床研究的數(shù)據(jù)來(lái)源”；為了解決這些問題，上述研究“采取分層多次規(guī)范化的方法對(duì)來(lái)自于各家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行了處理”[22]。

上述研究對(duì)于來(lái)自不同醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化處理，有利于研究向未來(lái)的大數(shù)據(jù)研究過度，為進(jìn)一步個(gè)體化療效評(píng)價(jià)的開展既提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也提出了未來(lái)的需求：采用多樣化個(gè)體化療效評(píng)價(jià)模式及方法[23]。

5 未來(lái)中醫(yī)個(gè)體化療效評(píng)價(jià)的方法、思路和建議

由于預(yù)期未來(lái)個(gè)體化診療的數(shù)據(jù)會(huì)大量增加，我們對(duì)于數(shù)據(jù)信息的處理要盡量遵從“大數(shù)據(jù)”研究的原則。雖然中醫(yī)藥個(gè)體化診療信息能否構(gòu)成大數(shù)據(jù)，在學(xué)術(shù)界還有爭(zhēng)議，但是隨著積累的增加，可穿戴設(shè)備的應(yīng)用和移動(dòng)醫(yī)療時(shí)代的到來(lái)，可供分析的數(shù)據(jù)呈指數(shù)級(jí)增加，數(shù)據(jù)成為取之不盡用之不竭的資源，必然需要不斷更新挖掘和分析的方法。

因此在未來(lái)，我們需要嘗試和完善以全數(shù)據(jù)為研究對(duì)象的研究思路和方法，提高研究的模糊性、避免數(shù)據(jù)選擇、減少人為因素的參與、減少信息丟失。在中醫(yī)個(gè)體化診療療效評(píng)價(jià)方面，實(shí)現(xiàn)這些進(jìn)步的方法和思路，就是利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)個(gè)體化診療的療效評(píng)價(jià)思維進(jìn)行模擬。

在臨床實(shí)踐中，中醫(yī)醫(yī)生在病人復(fù)診的時(shí)候，往往都會(huì)根據(jù)病人的描述、檢查指標(biāo)的變化等，對(duì)上次治療的療效做一個(gè)主觀的評(píng)價(jià)。因此，古代中醫(yī)有“效不更方”和“效必更方”等適用于不同情況的說法，這說明醫(yī)生在每次開處方的過程中均會(huì)體現(xiàn)這種評(píng)價(jià)。正是基于這種嚴(yán)格的方證對(duì)應(yīng)辨證論治思維，中醫(yī)文獻(xiàn)研究還有“以方測(cè)證”的做法。

綜上所述，本文建議通過數(shù)學(xué)方法和計(jì)算機(jī)建模，模擬醫(yī)生的療效評(píng)價(jià)思維，對(duì)癥狀、體征、檢測(cè)指標(biāo)、治療方藥等診療過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)每一次或者是某幾次診療療效的單獨(dú)計(jì)算。

首先，通過計(jì)算機(jī)建模，模擬病人身體健康狀態(tài)的變化，模擬和預(yù)測(cè)病人復(fù)診時(shí)醫(yī)生對(duì)上次治療情況進(jìn)行了解，并進(jìn)行療效判斷的思維過程，使其能量化計(jì)算，這不僅能方便臨床醫(yī)生掌握每次治療的療效，也讓病人能清楚了解身體健康狀態(tài)的變化。在未來(lái)，隨著可穿戴診療設(shè)備以及移動(dòng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，可將相關(guān)信息納入模型，應(yīng)用前景將更為廣泛。

其次，建議建立數(shù)學(xué)模型，并將模型嵌入各種信息服務(wù)系統(tǒng)，服務(wù)于醫(yī)案和病案的篩選，并最終服務(wù)于臨床決策：若將模型嵌入醫(yī)案信息服務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)，當(dāng)臨床醫(yī)生同時(shí)檢索出多個(gè)醫(yī)案提供的多種可供參考的治療方案時(shí)，數(shù)據(jù)庫(kù)能根據(jù)療效的排序做出更恰當(dāng)?shù)倪x擇；如果將療效評(píng)價(jià)模型嵌入醫(yī)院電子病歷，則在進(jìn)行真實(shí)世界數(shù)據(jù)挖掘研究時(shí)，可以從不同角度計(jì)算療效，并以此為依據(jù)自動(dòng)篩選合適的病案。

最后，建議基于臨床信息系統(tǒng)的真實(shí)記錄，進(jìn)行有效方藥的篩選。通過可以量化計(jì)算的療效優(yōu)劣進(jìn)行初次篩選；在臨床試驗(yàn)階段，真實(shí)世界研究的開展，將需要把療效評(píng)價(jià)和安全性指標(biāo)以及其他各種相關(guān)信息，如并發(fā)癥、服藥過程中新感染其它病癥、以及服藥環(huán)境等的處理和分析結(jié)合起來(lái)。

總之，通過以個(gè)體化療效評(píng)價(jià)為目的數(shù)學(xué)建模，計(jì)算每一次或多次診療的療效，將為個(gè)體化療效評(píng)價(jià)研究的開展提供數(shù)據(jù)研究分析的方法、思路和理論基礎(chǔ)。

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Present Situation, Method and Train of Thought on Efficacy Evaluation of Traditional Chinese Medicine Individualized Diagnosis and Treatment

Wang Junwen, Zhao Yingkai, Wang Qi, Yu Tong, Li Jinghua, Yang Ce, Cui Meng
(Institute of Information on Traditional Chinese Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100029, China)

The information carrier of traditional Chinese medicine (TCM) individualized diagnosis and treatmentincluded different forms of case records. This study briefly reviewed the present situation of efficacy evaluation of TCM individualized diagnosis and treatment, which contained the establishment of evaluation index system of clinical curative effect according to patient-reported outcome (PRO); the dynamic evaluation with time dimension; the development of hospital information system and real world research. New thoughts and methods were proposed for the establishment of efficacy evaluation method of TCM individualized diagnosis and treatment according to medical record data. The efficacy of one time or multiple diagnosis and treatment can be calculated and evaluated.

Individualized diagnosis and treatment, efficacy evaluation, traditional Chinese medical case records, electronic medical records, data mining

10.11842/wst.2016.01.001

R2

A

（責(zé)任編輯：馬雅靜 張志華，責(zé)任譯審：王 晶）

2015-03-06

修回日期：2015-03-11

＊ 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)自主選題項(xiàng)目（ZZ090306）：基于NCCAM和NSFC資助項(xiàng)目的情報(bào)分析及中醫(yī)藥科技進(jìn)步評(píng)價(jià)探索，負(fù)責(zé)人：王俊文；國(guó)家自然科學(xué)基金委青年科學(xué)基金項(xiàng)目（81503501）：基于項(xiàng)目反應(yīng)理論和混合值差度量的中醫(yī)個(gè)體化診療療效評(píng)價(jià)方法研究，負(fù)責(zé)人：王俊文。

＊＊ 通訊作者：崔蒙，本刊編委，研究員，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：中醫(yī)藥信息學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化、以及情報(bào)學(xué)研究。