謝冰，張宏偉

（沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院 中央手術室，遼寧 沈陽 110024）

橈骨遠端骨折是指橈骨遠端關節(jié)面3.0 cm之內的骨折，是臨床上最為常見的骨折之一，約占全身骨折的1/6，占前臂骨折的75%[1]，尤以骨質疏松的老年患者為主，且常合并下尺橈關節(jié)脫位損傷。若不能獲得正確的診斷和治療，可導致腕關節(jié)功能障礙及前臂旋轉受限。2013年1月-2016年1月，我院對43例老年橈骨遠端骨折合并下尺橈關節(jié)脫位患者實施了閉合復位外固定架克氏針固定術，治療效果良好，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組43例，男17例，女26例；年齡55～78歲，平均67歲。左腕19例，右腕24例。按照AO分型：A3型10例，B3型9例，C1型11例，C2型9例，C3型4例。均為閉合性骨折，均合并下尺橈關節(jié)脫位，尺骨掌側脫位16例，背側脫位27例。受傷至手術時間3h～7 d，平均 4 d。

1.2　診斷

橈骨遠端骨折一般有明顯外傷史，多為跌倒時患肢撐地后出現(xiàn)傷腕局部畸形、腫脹和疼痛。合并下尺橈關節(jié)脫位時，尺橈骨莖突在同一平面，直尺試驗陽性[2]，下尺橈關節(jié)有擠壓痛，尺骨小頭處按壓有松動感。尺骨小頭向掌側脫位時，尺橈骨遠端相互重疊，前臂旋前受阻；尺骨小頭向背側脫位時，可見尺骨小頭明顯向背側突出，前臂旋后障礙。X線片示下尺橈間隙增寬，關節(jié)面傾斜角度改變。

1.3　手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉，在C型臂X線機透視輔助下行手法復位，矯正橈骨遠折端的短縮、成角及側方移位，注意掌傾角、尺偏角、橈骨長度的恢復。透視滿意后維持復位，自第2掌骨背側中部與基底部做2處小切口，距離約2.5 cm，鈍性分離至骨面，垂直于掌骨鉆孔，平行擰入兩枚2.5 mm直徑外固定針；于橈骨骨折近段5.0 cm背側作2處小切口，距離約3.5 cm，鈍性分離，鉆孔擰入兩枚3.5 mm外固定針，與橈骨干成45°角。安裝外固定桿及外固定夾，使連接桿距離皮膚2～3橫指，鎖緊外固定夾。C型臂X線機透視滿意后，于前臂中立位復位尺橈關節(jié)，取一枚2.0 mm克氏針，以橈骨莖突處為進針點，垂直進針，通過下尺橈關節(jié)平面，避免損傷神經、血管、肌腱，針尖以剛透過尺骨尺側皮質為宜。剪短針尾，折彎，敷料包扎克氏針尾及外固定架針孔。Colles骨折腕關節(jié)固定于輕度掌屈及尺偏位，Smith骨折固定于輕度背伸及尺偏位，Barton骨折固定于尺偏中立位。尺骨掌側脫位則固定于完全旋前位，尺骨背側脫位則固定于完全旋后位。

1.4　術后處理

術后每日消毒針孔，鼓勵患者活動手指及前臂肌肉的主動收縮。6周后拔除克氏針，8周后拆除外固定架，加強腕關節(jié)功能鍛煉。

2　結果

全部病例經6～18個月隨訪，平均11.5個月，骨折均獲骨性愈合。按Green-O'Brien腕關節(jié)評分標準分別對疼痛、功能、活動范圍、握力進行評價后計總分[3]。優(yōu)21例，良19例，可3例，優(yōu)良率93.0%。

3　討論

橈骨遠端骨折合并下尺橈關節(jié)脫位臨床常見，如果醫(yī)師只重視對骨折的處理而忽略了下尺橈關節(jié)脫位的診治，則會導致漏診而錯過最佳治療時機，給患者留下永久的功能障礙，主要為前臂旋轉障礙及腕部的長期疼痛[4]。必要時可與對側腕關節(jié)正側位X線片進行對比，或行腕關節(jié)CT檢查以避免漏診。

老年人由于骨質疏松，跌倒時以手撐地，故經常導致橈骨遠端骨折，且常有關節(jié)面塌陷、移位及伴有下尺橈關節(jié)脫位。既往傳統(tǒng)的手法復位石膏托外固定術要求早期限制前臂旋轉而超肘關節(jié)固定，往往導致老年人關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，單純的外固定也很難達到關節(jié)面平整及維持骨折長度；而切開復位鋼板內固定術對于老年人創(chuàng)傷較大，且對骨折周圍血運破壞較大，加重了老年人骨質疏松不愈合的風險，且骨質疏松易引起內固定失效，發(fā)生長度、成角及關節(jié)面平整度丟失；開放手術的切口愈合問題對于一些伴有內科疾病或身體狀況較差的老年人也同樣不可忽視[5-8]。

綜上所述，外固定架結合克氏針的應用具有操作簡便、微創(chuàng)、固定效果確切、復位效果滿意、并發(fā)癥較少等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

參考文獻：