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        1例PICC置管異位正位后并發(fā)對側(cè)上肢靜脈血栓的護理

        2016-04-05 09:20:36馬慧珍何慧娟范佳佳
        實用臨床醫(yī)藥雜志 2016年20期
        關(guān)鍵詞:置管上肢抗凝

        馬慧珍, 何慧娟, 李 倩, 范佳佳

        (解放軍第306醫(yī)院 放療科, 北京, 100101)

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        1例PICC置管異位正位后并發(fā)對側(cè)上肢靜脈血栓的護理

        馬慧珍, 何慧娟, 李倩, 范佳佳

        (解放軍第306醫(yī)院 放療科, 北京, 100101)

        中心靜脈; 異位; 靜脈血栓; 護理

        經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)可解除因反復多次穿刺給患者造成的痛苦和心理壓力,同時還可長期保留靜脈通路,為緊急情況下患者的救治提供方便,因其操作簡單、安全、留置時間長,適用于化療和靜脈營養(yǎng)支持等治療,已廣泛應用于臨床[1]。但PICC的臨床使用過程中也可發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,導管異位是常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率為6%~10%[2], PICC置管后靜脈血栓則是最嚴重的并發(fā)癥之一,文獻[2]報道PICC所致靜脈血栓的發(fā)生率高達2.0%~37.5%,因此置管后相關(guān)靜脈血栓的防治一直是臨床研究的焦點。本科收治1例PICC發(fā)生異位經(jīng)調(diào)整正位后并發(fā)對側(cè)上肢靜脈血栓的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者,現(xiàn)將護理體會報告如下。

        1 病例介紹

        患者男性,61歲,確診前列腺癌骨轉(zhuǎn)移5月余,為行放療,于2015年11月19日收住本院放療科。入科后行前列腺放療, DT50Gy/25F, 同時給予抑制骨轉(zhuǎn)移、中藥抗腫瘤及提高免疫力等藥物輔助治療。因患者外周血管條件較差, 2 d后遵醫(yī)囑行PICC置管術(shù),操作前詳細向患者介紹PICC置管術(shù)的優(yōu)缺點,并簽署知情同意書,評估穿刺部位,最終選擇右上肢貴要靜脈,術(shù)中順利,置入46 cm。置管后拍攝胸片發(fā)現(xiàn)導管末端異位同側(cè)頸內(nèi)靜脈。立即給予導管正位處理,即常規(guī)消毒后,在無菌技術(shù)操作原則下,鋪無菌巾,將導管拔出18 cm左右(接近腋靜脈),協(xié)助患者下頜靠近右肩部,1名護士用40 mL生理鹽水注射器連接導管末端進行脈沖沖管,以增加導管硬度,操作者勻速、緩慢送管至預定長度。送管成功后,再次行胸片檢查,示導管正位成功,末端平胸骨右緣第3前肋上腔靜脈下段。給予穿刺點上方延靜脈走向以康慧爾靜脈貼保護預防靜脈炎。期間每天靜脈液體輸注順利,觀察右上臂局部無紅腫熱痛,臂圍無異常。置管后38 d, 患者主訴左側(cè)手部小魚際處感覺麻木無力,觀察局部皮膚無腫脹,色澤無改變,患者主訴無疼痛。遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察患者病情變化, 2 d來患者左側(cè)手部麻木脹痛面積和癥狀進一步加重并伴隨出現(xiàn)向左肩背部放射性疼痛,疼痛評分6分,故行血管彩超檢查,報告提示左側(cè)肱靜脈管腔內(nèi)可見不均勻低回聲充填,血流信號不連續(xù),提示左側(cè)肱靜脈血栓形成。遵醫(yī)囑給予抗凝治療,治療方案為那曲肝素鈣注射液0.4 mL皮下注射, 12 h注射1次,定期復查凝血指標,嚴密觀察患者病情變化,加強各項護理措施,在抗凝治療過程中患者無并發(fā)癥發(fā)生,抗凝治療后20 d復查外周血管超聲,示雙上肢靜脈內(nèi)未見異?;芈暎餍盘栘S富。入院71 d后,患者放療結(jié)束,拔管出院。

        2 觀察與護理

        2.1病情觀察

        此患者置管后40 d血管彩超示左上肢靜脈血栓形成。凝血指標: D-二聚體為2 423 ng/mL, PLT為246×109/L, PT為12.9 s, APTT為30.5 s, FIB為5.45 g/L, 患者左手背腫脹明顯,只能半握拳狀態(tài),左前臂輕度腫脹。據(jù)報道,血栓形成后1~2周最不穩(wěn)定,栓子極易脫落[3],因此應指導患者左上肢制動,嚴禁按摩肢體,避免左側(cè)臥位,并抬高患肢20~30°,以促進血液回流。責任護士每8 h評估左上肢皮膚顏色、溫度、疼痛情況并記錄,每日晨起“定位、定尺”測量患者臂圍,并與右側(cè)進行比對,以判斷腫脹消退情況。同時,重視患者的主訴和體征變化,如突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、煩躁不安等異常癥狀時,要警惕肺栓塞的發(fā)生。肺栓塞的典型表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、心率加快、血氧飽和度下降等,護理人員應及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化,給予高濃度吸氧、平臥,避免劇烈翻轉(zhuǎn),有情況時報告醫(yī)生給予急救處理[4]。

        2.2疼痛護理

        置管后38 d患者主訴左手小魚際及小拇指、無名指和中指麻木, 2 d后血管彩超提示左上肢游離靜脈血栓形成,患者癥狀進一步加重,腫脹、疼痛范圍擴大并向左肩部放射,左側(cè)臂圍增粗2 cm, 皮溫升高,疼痛評分6分,嚴重影響夜間睡眠。遵醫(yī)囑每12 h口服1次鹽酸羥考酮緩釋片60 mg, 睡前艾司唑侖2 mg口服。服用止痛藥后患者疼痛評分2分,可入睡,睡眠時間6 h左右。

        2.3抗凝治療

        那曲肝素鈣生物利用度高,生物半衰期比普通肝素長,作用持久,還能改善血液動力學,防治血栓形成[5]。對于此患者,醫(yī)囑給予那曲肝素鈣注射液0.4 mL皮下注射, 12 h注射1次。研究顯示,抗凝藥物注射的最佳部位是臍周的皮下組織,因臍周腹壁處的脂肪層較厚,皮下組織也較松軟,能有效滲透和吸收藥物,從而避免出現(xiàn)誤入肌層的現(xiàn)象[6-8]。因此,注射時護理人員應幫助患者取屈膝平臥位,常規(guī)消毒后,在臍中心上下5 cm、左右10 cm交替注射,注射完畢停留5~10 s用無菌棉簽按壓針眼迅速拔針,繼續(xù)按壓5 min, 按壓力度為使皮膚下陷1.0~1.5 cm, 避免按壓力度過大,導致毛細血管破裂,造成局部淤血。用藥期間還應觀察患者有無出血傾向,如皮膚黏膜、牙齦自發(fā)性出血,并觀察大小便顏色。

        2.4PICC置管肢體護理

        此患者系腫瘤中晚期, D-二聚體高出正常值近5倍,血液處于高凝狀態(tài), PICC的置入占據(jù)了右側(cè)上肢血管的空間,加上急性期臥床限制了患者活動,以上高危因素并存使得右側(cè)上肢也極易發(fā)生血栓。因此,護理人員需囑患者嚴禁壓迫右側(cè)肢體,亦不能左側(cè)臥位,故只能平臥,指導患者配合使用握力器,經(jīng)常進行握拳、旋腕及抬臂等活動[9-10]。

        2.5心理護理

        該患者住院治療1個月左右并發(fā)左上肢靜脈血栓,住院時間的延長、治療費用的增加、肢體的腫脹疼痛、對疾病預后的不確定感等因素,均會使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁心理,甚至發(fā)生抵觸行為,不配合治療。護士長首先應積極主動與患者及家屬交流,過程中重視患者情緒的宣泄和疏導,同時責任護士在每日治療護理過程中也要耐心細致地做好解釋工作,向患者講解血栓發(fā)生過程及抗凝治療的必要性、安全性及注意事項,并介紹治療成功的病例,安慰、鼓勵患者,經(jīng)共同努力,患者不良情緒減輕,促進了疾病康復[11]。

        [1]Chopra V, Anand S, Krein S L, et al. Bloodstream infection, venous thrombosis, and peripherally inserted central catheters: reappraising the evidence[J]. Am J Med, 2012, 125(8): 733-741.

        [2]Amerasekera S S, Jonesa C M, Patela R, et al. Imaging of the complications of peripherally inserted central catheters[J]. Clin Radiol, 2009, 64(8): 832-840.

        [3]曾令秀, 黃文碧. 腫瘤患者置入PICC后并發(fā)深靜脈血栓的護理[J]. 護士進修雜志, 2010, 25(11): 1982-1983.

        [4]王永媛. 上肢靜脈血栓預防及護理[J]. 現(xiàn)代護理, 2009, 24(28): 148-148.

        [5]陳燕, 肖路, 張細梅, 等. 老年病人PICC置管后抗凝治療預防上肢靜脈血栓的療效觀察[J]. 護理研究, 2014, 11(28): 3892-3894.

        [6]葛兆霞. 注射低分子肝素致皮下淤血患者的護理研究進展[J]. 中國實用護理雜志, 2007, 23(11): 73-74.

        [7]Angele M K, Catania R A, Ayala A, et al. Dehy2 droepiandrosterone: an inexpensive steroid hormone that decreases the mortality due to sepsis following trauma-induced hemorrhage[J]. Arch Surg, 1998, 133(12): 1281-1288.

        [8]Douketis J, TosettoA, MarcucciM, et al. Patient-levelmeat-analysis: effect of measurement timing, threshold and patient age on ability of D-dimer testing to assess recurrence risk after unprovoked venous thromboembolism[J]. Ann Intern Med, 2010, 153(8): 523-531.

        [9]孫晉潔, 翁衛(wèi)群. 靜脈血栓栓塞的危險因素及預防護理進展[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(4): 110-112.

        [10]徐麗棉. 低分子肝素聯(lián)合疏血通對創(chuàng)傷后深靜脈血栓形成的防治作用[J]. 海南醫(yī)學院學報, 2016, 22(10): 1009-1011.

        [11]卞娜, 王汝娜, 孫彥敏, 等. 護理干預對骨科大手術(shù)術(shù)后靜脈血栓栓塞性疾病的影響[J]. 中華全科醫(yī)學, 2016, 14(1): 147-149.

        2016-06-03

        R 473.6

        A

        1672-2353(2016)20-222-02DOI: 10.7619/jcmp.201620083

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