紀(jì)軍,王夏菲,張欣

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張仲景針灸學(xué)術(shù)思想

紀(jì)軍1,王夏菲2,張欣3

(1.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海 200030;2.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

目的 以《傷寒論》和《金匱要略》兩書中涉及的針灸條文為依據(jù),分析張仲景的針灸學(xué)術(shù)思想。方法 在通讀理解的基礎(chǔ)上摘錄兩書中涉及針灸的條文,分析、歸納、總結(jié)其學(xué)術(shù)思想。結(jié)論 張仲景針灸學(xué)術(shù)思想體現(xiàn)在以下7方面,未病先防,已病防變;治病求本,重在辨證;陽證宜針,陰證宜灸;針灸具有發(fā)散表邪、疏通經(jīng)脈、清瀉瘀熱、溫陽散寒、通陽行痹等多種作用,并將針灸后患者的反應(yīng)作為判斷預(yù)后的指標(biāo);陰虛內(nèi)熱、陽盛里熱、太陽表證禁用火治;選穴精少,善用特定穴;針灸藥并重,相得益彰。

張仲景;針灸學(xué);《傷寒論》;《金匱要略》;文獻(xiàn)研究

張仲景(約公元150—219年)是東漢末年著名醫(yī)學(xué)家。他倡導(dǎo)傷寒六經(jīng)辨證和雜病八綱辨證,開創(chuàng)辨證論治之先河,被后世尊為“醫(yī)圣”“醫(yī)方之祖”。張仲景撰有《傷寒雜病論》,共16卷,經(jīng)晉代王叔和的編次,宋代高保衡、孫奇、林億等人的校正,成為《傷寒論》和《金匱要略》兩書。筆者選用《傷寒論校注》[1]《金匱要略校注》[2]《傷寒論講義》[3]《金匱要略講義》[4]等書籍為分析資料的來源和依據(jù),共檢出直接涉及針灸的條文48條,以此為依據(jù),并結(jié)合現(xiàn)代針灸文獻(xiàn)學(xué)研究成果,分析張仲景的針灸學(xué)術(shù)思想。

1 未病先防,已病防變

未病先防的思想早在《內(nèi)經(jīng)》中就已提出,《素問·四氣調(diào)神大論》:“是故圣人不治已病,治未病;不治已亂,治未亂……”張仲景繼承了這一預(yù)防醫(yī)學(xué)思想,并進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)之,提出已病防變的思想。在《金匱要略 臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中提出:“上工治未病,……夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾?！奔粗赋龈尾∽钜讉髌?在治肝的同時,應(yīng)注意補(bǔ)脾,使脾氣充實(shí),則肝病不得橫逆犯脾。在具體的防病、防變的方法上,除了方藥的選用外,張仲景亦未忽略針灸療法的作用。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》:“……若人能養(yǎng)慎,不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò);適中經(jīng)絡(luò),未流傳臟腑,即醫(yī)治之,四肢才覺重滯,即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩,勿令九竅閉塞?！辈捎脤?dǎo)引、吐納、針灸、膏摩的目的是使經(jīng)脈氣血通暢,防病于未然。

《傷寒論》第8條:“太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者,針足陽明,使經(jīng)不傳則愈?！碧柌〗?jīng)過七日以后,由于太陽本經(jīng)行盡,太陽本經(jīng)的邪氣已經(jīng)衰退,又適值正氣來復(fù)之時,故有自愈的可能。若病證未愈,則邪氣要向陽明經(jīng)發(fā)展而發(fā)生傳經(jīng)之變。預(yù)防傳經(jīng)的方法是針足陽明經(jīng)穴,一方面可以泄太陽經(jīng)傳來之邪,消減邪氣內(nèi)傳之勢;另一方面還可以振奮陽明胃氣,而有補(bǔ)氣血、扶正氣的作用,“正氣存內(nèi),邪不可干”。這樣,則病邪傳入之路被截斷,出太陽之表而愈。

2 治病求本,重在辨證

張仲景在針灸治療上,亦注重治病求本,或同病異治,或異病同治,而正確施治的關(guān)鍵就在于辨證。他在《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第8條中就明確指出:“……三十六病,千變?nèi)f端,審脈陰陽,虛實(shí)緊弦,行其針?biāo)?治危得安,其雖同病,脈各異源,予當(dāng)辨記,勿謂不然?！?/p>

2.1 同病異治

《傷寒論》308條和325條均論述下利病的治療。308條:“少陰病,下利便膿血者,可刺?！彼鲋吕麑訇幪撽柨?邪氣從陽化熱,熱灼陰絡(luò)而便膿血,故采用針刺法以瀉其熱;325條:“少陰病,下利,脈微澀,嘔而汗出,必數(shù)更衣,反少者,當(dāng)溫其上,灸之?！彼鲋吕麨殛幪撗?、汗出亡陽之證,故用灸法回陽救逆,溫補(bǔ)虛寒。

2.2 異病同治

《傷寒論》中共有5處提到刺期門的治療方法,所治病證涉及縱橫證(第108、109條),熱入血室(第143、216條),太陽少陽并病誤汗后譫語證(第142條)。

第108條:“傷寒腹?jié)M譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱。刺期門?！贝藶楦谓?jīng)氣盛,橫逆乘脾,脾之運(yùn)化失司,從而導(dǎo)致腹?jié)M、譫語。第109條:“傷寒發(fā)熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿。自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰橫。刺期門?！贝藶楦谓?jīng)氣盛,反侮肺金,肺氣不利則發(fā)熱惡寒,肺不布津則渴欲飲水,肺失通調(diào)則小便不利等證悉見。以上兩證雖然臨床表現(xiàn)各異,但究其病機(jī),均為肝木過旺,一為乘土,一為侮金,故治療均應(yīng)瀉肝的募穴期門以平肝木。

第143條:“婦人中風(fēng),發(fā)熱惡寒。經(jīng)水適來,得之七八日,熱除而脈遲身涼。胸脅下滿,如結(jié)胸狀,譫語者,此為熱入血室也,當(dāng)刺期門,隨其實(shí)而取之?！贝藶檫m值經(jīng)期,血室空虛,復(fù)感外邪,熱入血室而致肝經(jīng)不利,故見胸脅下滿,如結(jié)胸狀?？马嵅?“血室者肝也,肝為藏血之臟,故稱曰血室?！盵5]故病機(jī)為肝血熱結(jié),治以刺期門瀉肝熱,則血熱互結(jié)之證可除。第216條:“陽明病,下血譫語者,此為熱入血室,但頭汗出者,刺期門,隨其實(shí)而瀉之,濈然汗出則愈?！贝藶殛柮鳠崾?侵入血室,迫血下行,證見譫語、下血,瀉肝經(jīng)期門后,血分之邪熱轉(zhuǎn)由氣分外出,則邪隨汗解而病愈。以上兩條均為熱入血室之證,但病機(jī)均為熱入血室,與血互結(jié)之證,故均治以瀉肝熱。

第142條:“太陽與少陽并病,頭項(xiàng)強(qiáng)痛,或眩冒,時如結(jié)胸,心下痞硬者,當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞,慎不可發(fā)汗;發(fā)汗則譫語,脈弦。五日譫語不止,當(dāng)刺期門?！贝藶樘柹訇柌⒉?誤汗傷津而致胃燥,少陽之邪乘虛干于胃,土為木刑,故見譫語,五日譫語不止,足見木火猶熾,故刺期門以泄肝火。

上述諸條所論,雖然病癥不同,但病本均在于肝經(jīng)實(shí)熱,故都通過瀉肝的募穴期門的方法治療。這正是張仲景“辨證論治”思想在針灸學(xué)上的體現(xiàn)。

3 陽證宜針,陰證宜灸

張仲景運(yùn)用六經(jīng)辨證的方法,以三陽經(jīng)統(tǒng)攝六腑,三陰經(jīng)統(tǒng)攝五臟。陽經(jīng)受病多屬實(shí)屬熱,陰經(jīng)受病多屬虛屬寒。因此,依據(jù)《素問·至真要大論》:“寒者熱之,熱者寒之”的原則,確立了陽證宜針,陰證宜灸的針灸治療原則。他的這一觀點(diǎn)在條文中明確地體現(xiàn)出來。在《傷寒論》中,涉及正確使用針灸療法的條文共16條。

屬于三陽病的有9條(24、108、109、117、142、143、171、216、231條)。其中有8條采用針刺治療,僅117條為用灸法治療(燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯更加桂二兩也。)但從原文分析,本條病因?yàn)闊樥`汗傷陽,心陽受損,風(fēng)寒從針孔侵入,氣血凝滯,針處紅腫。復(fù)引動下焦水寒之氣上沖,發(fā)為奔豚。其病機(jī)為陽虛陰乘。故內(nèi)服桂枝加桂湯溫通心陽,平?jīng)_降逆,外用灸法溫經(jīng)散寒?？梢姳緱l雖為三陽病用灸,但卻是針對寒邪而設(shè),與“陽證宜針,陰證宜灸”的原則并不相悖。

屬于三陰病的有7條(292、304、308、325、343、349、361條)。其中有6條采用灸法治療,僅308條為用針刺治療(少陰病,下利便膿血者,可刺。)本條雖屬少陰病,但卻是邪陷血中,為實(shí)熱,故用熱則瀉之之法,與“陽證宜針,陰證宜灸”的原則亦不相悖。

另外,在《傷寒論》三陽篇中,有16條誤治條文,均是熱證誤用火治;三陰篇中有1條誤治條文(284),記述了陰虛用灸而產(chǎn)生變證。

4 闡發(fā)針灸的作用

《傷寒論》和《金匱要略》兩書中有關(guān)針灸的條文共48條,雖然數(shù)量不多,但針灸的應(yīng)用范圍很廣,概括來看,針灸的作用主要有以下6個方面。

4.1 發(fā)散表邪

《金匱要略·瘧病脈證并治第四》:“……(脈)弦緊者可發(fā)汗,針灸也?！悲懖∫娤揖o之脈,說明病偏于表,多兼感風(fēng)寒,可用發(fā)汗法,或結(jié)合針灸治療。《傷寒論》第24條:“太陽病……先刺風(fēng)池風(fēng)府,卻與桂枝湯即愈?！碧柋碜C用針刺與藥物結(jié)合治療。

4.2 疏通經(jīng)脈

《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蚘蟲病脈證并治第十九》:“師曰:病趺蹶,其人但能前,不能卻,刺腨入二寸,此太陽經(jīng)傷也。”趺蹶為太陽經(jīng)經(jīng)脈受傷引起的足背僵直,行動艱難的病證。腨部為太陽經(jīng)脈所過之處,刺之可疏通經(jīng)脈之氣血。

4.3 清瀉瘀熱

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》:“婦人中風(fēng)……則為熱入血室也,當(dāng)刺期門,隨其實(shí)而取之?！?與《傷寒論》第143條同)《傷寒論》第216條:“陽明病,下血譫語者,此為熱入血室,但頭汗出者,刺期門,……濈然汗出則愈?！本冕槾唐陂T的方法來瀉血室的瘀熱。

4.4 溫陽散寒,回陽救脫

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治第十七》:“下利,手足厥冷,無脈者,灸之……”此乃陰寒內(nèi)盛,脾腎陽衰的重證,仲景采用灸法治之,可見灸法具有溫陽散寒、回陽固脫的作用。

4.5 通陽行痹

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》:“問曰:血痹病從何得之?……宜針引陽氣,令脈和緊去則愈?！奔搓枤獠蛔?血行澀滯之血痹,用針法通引陽氣,使陽氣敷布,經(jīng)絡(luò)通達(dá),外邪疏解則病愈。

4.6 判斷預(yù)后

《傷寒論》第343條:“傷寒六七日,脈微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰,厥不還者,死?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證并治第十七》:“下利,……無脈者,灸之不溫。若脈不還,反微喘者,死。少陰負(fù)趺陽者,為順也?！笨梢?對危重病,用灸法治療后,根據(jù)療效可判斷患者預(yù)后的順逆。

5 提出火治的禁忌證

張仲景在書中多次提到誤用溫針、艾灸、熏熨、燒針等火治可導(dǎo)致“壞病”。在《傷寒論》三陽篇中就有16條誤治條文,均是熱證誤用火治。概言之,主要有以下3種情況禁用灸法。

5.1 陰虛內(nèi)熱證禁用火治

《傷寒論》第116條:“微數(shù)之脈,慎不可灸。因火為邪,則為煩逆,追虛逐實(shí),血散脈中,火氣雖微,內(nèi)攻有力,焦骨傷筋,血難復(fù)也?！蔽?shù)之脈即為陰虛內(nèi)熱之證,治宜養(yǎng)陰清熱,禁用灸法,誤用火灸,反傷陰助熱,出現(xiàn)焦骨傷津之火逆證。

5.2 陽盛里熱證禁用火治

《傷寒論》第221條:“陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒反惡熱,身重?！艏訙蒯?必怵惕煩躁不得眠?！贝藶殛柮魑改c熱盛證,禁用溫針法。

5.3 太陽表證禁用火治

《傷寒論》第119條:“太陽傷寒者,加溫針必驚也?！碧杺韺?shí),實(shí)以虛治,用溫針導(dǎo)致大汗亡陽,血隨氣瀉,血虛影響心神而出現(xiàn)驚悸之證。故應(yīng)禁用溫針。

《傷寒論》第115條:“脈浮熱甚,而反灸之,此為實(shí),實(shí)以虛治,因火而動,必咽燥吐血?！泵}浮熱甚為表陽閉郁,邪熱在表之證,當(dāng)予發(fā)汗,禁用灸法,誤用灸法則陽氣閉郁更甚,反致“壞病”。

《傷寒論》第116條:“脈浮,宜以汗解,用火灸之,邪無從出,因火而盛,病從腰以下必重而痹,名火逆也?！碧杺?脈浮均為表證,禁用火治。

6 選穴精少,善用特定穴

《傷寒論》《金匱要略》兩書的針灸治療條文中,多為取單穴治療,僅有一條為取兩穴治療的,可說是取穴精少。在這些針灸治療條文中,明確提出穴位名共有8個,即風(fēng)池、風(fēng)府、大椎、期門、肝俞、肺俞、勞宮、關(guān)元,均為特定穴。此外,還有一些條文記載的針灸取穴僅僅提出“針足陽明”“灸少陰”“灸厥陰”,有學(xué)者指出這體現(xiàn)了張仲景“強(qiáng)調(diào)經(jīng)脈辨證,重經(jīng)勝于重穴”的學(xué)術(shù)思想。但黃龍祥先生經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目甲C后指出[6]這是漢代及漢以前時期的針灸文獻(xiàn)中有一個非常顯著的特點(diǎn),即經(jīng)脈、手足腕踝部脈口、十二“經(jīng)脈穴”有完全相同的名稱,即以三陽三陰命名。例如“手太陰”既可作為手太陰經(jīng)脈的名稱,也可指手太陰脈口(即寸口脈),又可指“手太陰”穴(相當(dāng)于“太淵”“經(jīng)渠”穴)。十二經(jīng)脈的第一個穴由相應(yīng)經(jīng)脈脈口演化而來,只是在早期它們的名稱與相應(yīng)脈口名完全相同。故所謂“針足陽明”“灸少陰”“灸厥陰”當(dāng)理解為“經(jīng)脈穴”,亦均為特定穴。

7 針灸藥并重,相得益彰

張仲景雖長于方藥,但卻并不忽視針灸的作用,認(rèn)為有些疾病治療時應(yīng)針灸藥并用。他在《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中明確提到:“三十六病,千變?nèi)f端,審脈陰陽,虛實(shí)緊弦,行其針?biāo)?治危得安?！睆?qiáng)調(diào)了針灸藥合用的重要性。再如《傷寒論》第24條:“太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風(fēng)池、風(fēng)府,卻與桂枝湯則愈。”表邪郁閉太甚,藥不勝病,先以針瀉經(jīng)絡(luò)之邪氣,疏通經(jīng)絡(luò),使邪有出路,再服桂枝湯則藥到病除。有些病證用藥難以取效,而用針灸則效果較好。如《傷寒論》第142條:“太陽與少陽并病,頭項(xiàng)強(qiáng)痛,或眩冒,時如結(jié)胸,心下痞硬者,當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞,慎不可發(fā)汗……”太陽少陽并病,太陽病應(yīng)以汗解,但少陽病禁汗禁下,解表之桂枝湯、麻黃湯,和解少陽之柴胡湯均不宜用,故用大椎、肺俞、肝俞外解太陽,內(nèi)和少陽。

綜上所述,張仲景在辨證處方用藥的同時亦兼顧針灸的治療作用,在辨證的基礎(chǔ)上施用針灸療法,針灸與藥治并舉,以提高臨床療效。張仲景的針灸學(xué)術(shù)思想起源于《內(nèi)經(jīng)》,理論內(nèi)涵豐富,操作技術(shù)亦比較完備,理法方穴齊備,值得后人研究學(xué)習(xí),繼承發(fā)揚(yáng)。

[1] 劉渡舟.傷寒論校注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

[2] 何仁.金匱要略校注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

[3] 李培生.傷寒論講義[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1985.

[4] 李克光.金匱要略講義[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1985.

[5] 柯韻伯.傷寒來蘇集 [M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1959:78.

[6] 黃龍祥.中國針灸學(xué)術(shù)史大綱[M].北京:華夏出版社,2001:50.

2016-02-20

1005-0957(2016)12-1477-03

R245

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.12.1477

上海市教委科研創(chuàng)新項(xiàng)目(13YS025)

紀(jì)軍(1969 - ),女,副研究員,主要從事針灸文獻(xiàn)及臨床研究