周　健，司繼剛

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·短篇報(bào)道·

氨溴索注射劑和口服制劑合并使用引起醫(yī)患糾紛一例

周健，司繼剛*

淄博市中心醫(yī)院藥學(xué)部，淄博 255036

[摘要]本文報(bào)道了1例氨溴索注射劑合并使用氨溴索口服制劑引起醫(yī)患糾紛的案例，對(duì)發(fā)生的原因進(jìn)行了分析，提示臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)與反饋，減少或避免超常處方，促進(jìn)臨床合理用藥。

[關(guān)鍵詞]氨溴索；醫(yī)患糾紛

0　引言

氨溴索是一種黏痰溶解劑，為臨床常用藥物，具有溶解呼吸道分泌物，促進(jìn)呼吸道黏液排出的作用?！夺t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[1]第十九條規(guī)定：無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同的藥物，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方。本文報(bào)道了1例氨溴索注射劑與其口服制劑合并使用引起醫(yī)療糾紛的案例，值得臨床探討和思考。

1　病例基本情況

患者，女，79歲，2年前無明顯誘因出現(xiàn)右腰部脹滿，無明顯腰痛，無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，無血尿，無發(fā)熱，患者未做治療。1周前因腰部脹痛加重來本院就診，以“右腎積水、右輸尿管占位”收住泌尿外科，體格檢查：T 35.5 ℃，P 68次/min，R 17次/min，BP 136/76 mmHg。入院診斷:右腎積水，右輸尿管占位性病變，高血壓病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。泌尿外科為患者行右輸尿管腫瘤切除術(shù)+輸尿管支架管置入術(shù)。術(shù)后患者血氧飽和度下降至87%，改面罩吸氧，加大吸氧量，急查心電圖示心肌缺血，血氧分壓為54 mmHg，請(qǐng)心血管內(nèi)科會(huì)診，診斷為冠心病心功能不全、心律失常、呼吸衰竭，立即轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科治療，給予抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、改善心肌血供、改善心功能等治療。轉(zhuǎn)科第2天，患者出現(xiàn)肺部感染，痰多不易咳出，給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，同時(shí)給予氨溴索祛痰治療，用藥方法為：鹽酸氨溴索注射液30 mg+0.9%氯化鈉注射液10 mL，iv，q8h，在靜脈注射氨溴索注射液的同時(shí)，醫(yī)師為患者開具了鹽酸氨溴索口服溶液，每次用量30 mg(10 mL)，tid。上述氨溴索注射劑與口服制劑聯(lián)合使用的第2天，由于醫(yī)師疏忽，在上述2種劑型氨溴索繼續(xù)使用的基礎(chǔ)上，又加用了氨溴索氯化鈉注射液30 mg(100 mL)ivdrip，qd，三藥聯(lián)用1 d后，停用氨溴索口服溶液和氨溴索氯化鈉注射液，繼續(xù)使用鹽酸氨溴索注射液30 mg+0.9%氯化鈉注射液10 mL，iv，q8h。入住心血管內(nèi)科第6天，患者出現(xiàn)急性非ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死，并發(fā)腎功能衰竭，雖經(jīng)積極救治，仍醫(yī)治無效死亡。其后患者家屬以“氨溴索重復(fù)用藥醫(yī)方需承擔(dān)用藥過失”為由，投訴到醫(yī)患糾紛辦公室。

2　分析

《處方管理辦法》[2]規(guī)定:醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。鹽酸氨溴索注射液說明書規(guī)定：成人及12歲以上兒童，每天2～3次，每次15 mg，嚴(yán)重病例可以增至每次30 mg，每日最大量可用至90 mg。鹽酸氨溴索口服溶液說明書用量規(guī)定：每次30 mg(10 mL)，每日3次。因此，單就氨溴索注射劑和口服制劑的用量來看，每種藥物的用量并未超量。但兩藥聯(lián)用后，每日用量為180 mg，而在聯(lián)合用藥的第2日又加用了氨溴索氯化鈉注射液30 mg(100 mL)，該日氨溴索總用量為210 mg，該患者2 d氨溴索用藥均為超常處方，屬于超說明書用藥劑量的范疇。盡管有文獻(xiàn)支持氨溴索大劑量超說明書劑量使用的安全性和有效性[3-4]，但臨床醫(yī)師在用藥前未告知患者用藥原因，未事先取得患者或家屬的知情同意，病歷也未記錄聯(lián)合用藥與超劑量用藥的依據(jù)。

臨床合理用藥需以藥品說明書為依據(jù)，特殊情況下超說明書用藥的，需有充分的依據(jù)和理由，應(yīng)遵循患者知情同意的原則，并在病歷中注明原因和理由。臨床在同時(shí)使用相同成分或者藥理作用相同的注射制劑和口服制劑時(shí)，一般情況下，不提倡聯(lián)合用藥，因其易被認(rèn)為是超常處方和重復(fù)用藥，有可能增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，當(dāng)患者對(duì)治療效果不佳，或者患者病情加重甚至出現(xiàn)死亡時(shí)，患者家屬可能會(huì)尋找不規(guī)范用藥的證據(jù)，對(duì)臨床治療提出質(zhì)疑和不滿，容易誘發(fā)醫(yī)療投訴和醫(yī)患糾紛，這一點(diǎn)應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作，加強(qiáng)超常處方和超說明書用藥的管理，促進(jìn)臨床規(guī)范合理使用藥物。

參考文獻(xiàn)：

[1]衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào).醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)[S].2010-02-10.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號(hào).處方管理辦法[S].2007-05-01.

[3]陳劍,康松濤,彭湘洪.大劑量鹽酸氨溴索在心胸外科圍手術(shù)期應(yīng)用的臨床效果及安全性觀察[J].中國醫(yī)師雜志,2013,15(4):543-544.

[4]王麗莉,劉慶君,肖廣輝.不同劑量鹽酸氨溴索輔助治療老年人肺炎的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(15):2835-2837.

收稿日期：2015-08-11

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201603034

One case of medical dispute caused by combined use of ambroxol injection and ambroxol oral preparation

ZHOU Jian，SI Ji-gang*

(Desect1ment of Pharmaceutics,Central Hospital of Zibo City,Zibo 255036,China)

【Abstract】This paper reports one case of medical dispute caused by combined use of ambroxol injection and ambroxol oral preparation,and the cause was analyzed,suggesting that clinical pharmacist should strengthen prescription comment and feedback,reduce or avoid extraordinary prescription,and promote clinical rational drug use.

Key words：Ambroxol; Medical dispute