林禮興，廖娟，李揚(yáng)宇，秦雪君，周子鑫，林青

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C-反應(yīng)蛋白聯(lián)合血液培養(yǎng)在診斷菌血癥中的應(yīng)用價(jià)值

林禮興，廖娟，李揚(yáng)宇，秦雪君，周子鑫，林青

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

目的 評(píng)估動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C-反應(yīng)蛋白聯(lián)合血液培養(yǎng)在預(yù)示菌血癥中的價(jià)值。方法 選取2012年3月-2014年8月入院疑似菌血癥的患者，收集其入院治療前、使用抗菌藥物24h、72h的血清進(jìn)行C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)，并進(jìn)行血液培養(yǎng)，排除污染生長(zhǎng)情況，納入研究的血液培養(yǎng)陽(yáng)性47例，并收集30例正常人的血清作為對(duì)照。同時(shí)對(duì)研究對(duì)象的C-反應(yīng)蛋白進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果 47例患者在入院治療前、使用抗菌藥物24h和72h三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的C-反應(yīng)蛋白血清濃度無(wú)明顯差異（P＞0.05），但與正常對(duì)照組相比其差異均具有顯著性意義（P＜0.05）。其血液培養(yǎng)共檢出革蘭陰性桿菌42例，革蘭陽(yáng)性球菌5例，將患者分為革蘭陰性菌組和革蘭陽(yáng)性菌組，各組血清C-反應(yīng)蛋白濃度在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)相互比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 連續(xù)監(jiān)測(cè)C-反應(yīng)蛋白可以有助于菌血癥的診斷，可作為血培養(yǎng)的重要補(bǔ)充指標(biāo)，對(duì)于病情的診斷具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

C-反應(yīng)蛋白；血液培養(yǎng)；菌血癥

院內(nèi)血流感染是重癥醫(yī)學(xué)科面臨的一大難題，尤其是其導(dǎo)致的多器官功能障礙是重癥醫(yī)學(xué)科危重病人死亡的主要原因，具有較高的發(fā)病率和致死率，因此早期診斷和治療尤為重要。發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促和白細(xì)胞增多等都是菌血癥的預(yù)兆，這些癥狀在診斷菌血癥時(shí)敏感度較高，但特異性較低。血液培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床陽(yáng)性檢出率較低，且培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，為早期診斷和治療帶來(lái)了困難。C-反應(yīng)蛋白是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在疾病開(kāi)始時(shí)其血清水平便升高，與疾病早期的炎癥程度密切相關(guān)。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C-反應(yīng)蛋白濃度并結(jié)合血液培養(yǎng)，探討其在診斷菌血癥患者的評(píng)估價(jià)值。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象選取2012年3月-2014年8月本院收治的疑似菌血癥患者，收集其入院治療前、使用抗菌藥物24h和72h的血清進(jìn)行C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)，并進(jìn)行血液培養(yǎng)，排除污染生長(zhǎng)情況，納入研究的血液培養(yǎng)陽(yáng)性47例，其中男性25例，女性22例，年齡為67.8±13.2歲。根據(jù)血液培養(yǎng)鑒定結(jié)果將血液培養(yǎng)陽(yáng)性病例分為G-菌血癥組42例，其中男性21例，女性為21例，年齡68.9±13.3歲；G+菌血癥組5例，男性4例，女性1例，年齡58.4±7.8歲。并收集30例正常人的血清作為對(duì)照。

1.2測(cè)定方法所有患者在入院治療前、使用抗菌藥物24h、72h抽取靜脈血，離心取血清進(jìn)行C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)，同時(shí)對(duì)30例正常人的血清也進(jìn)行C-反應(yīng)蛋白測(cè)定。C-反應(yīng)蛋白采用貝克曼公司生產(chǎn)的IMMAGE800特定蛋白分析系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)定。血液培養(yǎng)采用法國(guó)生物梅里埃Bact/Aalert3D全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶 （包括成人需氧培養(yǎng)瓶、成人厭氧培養(yǎng)瓶和中和抗生素兒童瓶）進(jìn)行培養(yǎng)，并用Vitek2 Compact微生物全自動(dòng)鑒定儀進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。其中成人在不同部位采集2～3套血液培養(yǎng)瓶（每套含需氧培養(yǎng)瓶和厭氧培養(yǎng)瓶），每瓶采血5～10ml，采樣后立即送檢，當(dāng)儀器陽(yáng)性報(bào)警后，將其轉(zhuǎn)種哥倫比亞血平板放于35℃培養(yǎng)，待形成菌落后用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定。排除污染標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)纹繛槟堂戈幮云咸亚蚓?、草綠色鏈球菌、芽孢桿菌、棒狀桿菌或丙酸桿菌。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行處理，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（第25分位數(shù)，第75分位數(shù)［M（P25，P75）］描述，對(duì)于方差不齊的計(jì)量資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，其中兩組資料之間的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，三組資料之間的比較采用Kruskal-wallis H檢驗(yàn)，且P＜0.05為對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)結(jié)果47例患者在入院治療前，使用抗菌藥物24h和72h三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的C-反應(yīng)蛋白血清濃度分別為96.11（13.30，152.31）mg/ dl、103.15（23.18，164.84）mg/dl和107.00 （53.50，136.89）mg/dl?？梢钥闯?，在病程初期C-反應(yīng)蛋白便明顯增高，與正常對(duì)照組相比，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。三個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間的C-反應(yīng)蛋白濃度無(wú)明顯差異（P=0.456），但可以看出，隨著時(shí)間和病情的改變呈現(xiàn)遞增的趨勢(shì)。

2.247例患者血液培養(yǎng)結(jié)果共檢出大腸埃希菌22例、肺炎克雷伯菌7例、鮑曼不動(dòng)桿菌3例、銅綠假單胞菌3例、其它腸桿菌科細(xì)菌3例，其它非發(fā)酵菌4例、金黃色葡萄球菌2例、表面葡萄球菌1例、草綠色鏈球菌1例及鶉雞腸球菌1例。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，將其分為大腸埃希菌組和肺炎克雷伯菌組，各組血清C-反應(yīng)蛋白濃度在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)相互比較亦無(wú)明顯差異（P＞0.05）。根據(jù)細(xì)菌革蘭染色的結(jié)果，將患者分為G-菌組和G+菌組，各組血清C-反應(yīng)蛋白濃度在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)相互比較亦無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

3　討論

血流感染引起的重癥感染甚至是感染性休克的病死率居高不下，臨床上缺乏早期診斷血流感染的特異性指標(biāo)是其病死率居高不下的原因之一。早期有效的診斷血流感染，并及時(shí)給予正確治療是減少菌血癥患者死亡率、提高生存率的有效措施，有研究表明血流感染若未進(jìn)行治療則可能進(jìn)展為膿毒血癥甚至是感染性休克，其死亡率可高達(dá)30%～50%［1］。故各種早期、有效診斷血流感染的指標(biāo)是臨床醫(yī)生急需的。C-反應(yīng)蛋白是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在肝臟中合成并分泌，在正常人血漿中含量很少，其濃度水平與各種感染、組織損傷、免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)等病理狀態(tài)密切相關(guān)［2］。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，C-反應(yīng)蛋白可迅速升高，在一段時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰［3］。因此C-反應(yīng)蛋白在臨床上可以作為感染性疾病的診斷、療效觀察及預(yù)后判斷的重要指標(biāo)之一。

本文對(duì)47例確診血流感染的患者進(jìn)行研究，比較患者入院治療前，使用抗菌藥物24h和使用抗菌藥物72h的C-反應(yīng)蛋白濃度，未見(jiàn)明顯差異；但與正常對(duì)照組相比，患者的C-反應(yīng)蛋白在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上均有明顯的差異，表明C-反應(yīng)蛋白在一定程度上可以反映患者的感染現(xiàn)狀，可以作為診斷菌血癥的指標(biāo)。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果將其分為大腸埃希菌組和肺炎克雷伯菌組再進(jìn)行三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較，未見(jiàn)明顯差異，可能是與這兩種菌均為革蘭氏陰性菌有關(guān)［4］，故根據(jù)細(xì)菌革蘭染色的結(jié)果，又將患者分為G-菌組和G+菌組后再進(jìn)行三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較，仍是未見(jiàn)明顯差異，分析原因，可能與患者的病情嚴(yán)重程度、治療效果、標(biāo)本數(shù)量過(guò)少、三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的時(shí)間太接近有關(guān)。但本文所收集的47例患者血液培養(yǎng)結(jié)果以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，與之前的研究相符［5，6］。

有報(bào)道C-反應(yīng)蛋白在感染24h內(nèi)升高，高峰在2～3d出現(xiàn)并可持續(xù)到感染被控制［7］，本次研究的三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的C-反應(yīng)蛋白濃度隨時(shí)間呈現(xiàn)遞增的趨勢(shì)，可能與病情嚴(yán)重程度、治療效果及C-反應(yīng)蛋白半衰期有關(guān)，因本次所選取的時(shí)間節(jié)點(diǎn)僅到使用抗菌藥物72h，未繼續(xù)監(jiān)測(cè)后期的C-反應(yīng)蛋白濃度，無(wú)法有效地判斷治療效果及預(yù)后，但有研究表明連續(xù)監(jiān)測(cè)C-反應(yīng)蛋白不僅有助于感染的診斷［8，9］，同時(shí)還可以監(jiān)測(cè)治療效果［10，11］。在開(kāi)始使用抗生素治療后的24～48h內(nèi)重復(fù)監(jiān)測(cè)C-反應(yīng)蛋白的濃度還可以有效鑒別未感染的新生兒，其陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)99%［7］。在使用抗生素后每日監(jiān)測(cè)C-反應(yīng)蛋白濃度，可以早在第三天便可識(shí)別預(yù)后不良的社區(qū)獲得性敗血癥患者。同時(shí)對(duì)于社區(qū)獲得性敗血癥患者，連續(xù)檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白的濃度還能夠有效地識(shí)別個(gè)體對(duì)于抗生素治療的臨床演變——改善或是惡化［10］。故C-反應(yīng)蛋白的動(dòng)態(tài)變化仍可以作為一個(gè)可靠的診斷血流感染的重要指標(biāo)，對(duì)于菌血癥患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估、臨床治療效果及預(yù)后的判斷具有重要意義，結(jié)合血液培養(yǎng)可指導(dǎo)臨床醫(yī)生有效及時(shí)的診斷治療菌血癥，提高患者的生存率。

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R515.3，R446.5，R446.62

A

1674-1129（2016）04-0501-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.04.029

林青，E-mail：fjlinqing@126.com

（2016-03-30；

2016-06-29）