第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安710032)

薛　蕓　侯雙興△　劉學(xué)東▲

?

以凍結(jié)步態(tài)為主要臨床表現(xiàn)的運(yùn)動障礙性疾病13例臨床分析

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安710032)

薛蕓侯雙興△劉學(xué)東▲

摘要目的：探討以凍結(jié)步態(tài)為主要臨床表現(xiàn)的運(yùn)動障礙性疾病的臨床及診治特點(diǎn)。方法：對13例以凍結(jié)步態(tài)為主要臨床表現(xiàn)的運(yùn)動障礙性疾病的臨床癥狀、診斷和治療等進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果：13例患者中，正常顱壓性腦積水和賓斯旺格腦病各1例，分別對美多芭和司來吉蘭反應(yīng)好，凍結(jié)步態(tài)改善30%～50%；1例肝豆?fàn)詈俗冃?，?qū)酮治療后凍結(jié)步態(tài)改善60%～70%；3例以凍結(jié)步態(tài)為首發(fā)或唯一癥狀診斷為原發(fā)性進(jìn)展性凍結(jié)步態(tài)，單用司來吉蘭凍結(jié)步態(tài)改善50%～70%；4例帕金森病對美多芭反應(yīng)好，凍結(jié)步態(tài)改善60%～80%；2例帕金森綜合征和1例帕金森疊加綜合征需綜合應(yīng)用美多芭、司來吉蘭、改善血液循環(huán)等藥物使凍結(jié)步態(tài)改善30%～60%。結(jié)論：凍結(jié)步態(tài)可作為運(yùn)動障礙性疾病的主要臨床表現(xiàn)，原發(fā)性進(jìn)展性凍結(jié)步態(tài)患者應(yīng)用司來吉蘭效果好，其他伴隨凍結(jié)步態(tài)的運(yùn)動障礙性疾病以病因治療為主。

主題詞運(yùn)動障礙@凍結(jié)步態(tài)

凍結(jié)步態(tài)又稱佩特倫步態(tài)(Patron gait)、額葉步態(tài)(Frontal lobe gait)和磁性步態(tài)(Magnetic gait)，是指在排除其他已知原因的情況下，患有帕金森病或高度步態(tài)障礙疾病的患者所產(chǎn)生的一種短暫且不能產(chǎn)生有效步伐的癥狀，依據(jù)癥狀輕重不同每次數(shù)秒至數(shù)十秒；主要發(fā)生于起步和轉(zhuǎn)身時，但當(dāng)患者遇見障礙物、緊張及注意力分散時也可發(fā)生[1]?；颊叩碾p足似被地板粘住或吸住一樣，抬腿邁步困難，同時可伴有一定程度的雙腿顫抖，這易導(dǎo)致患者在生活中跌倒 、外傷 、產(chǎn)生抑郁等身體和心理問題，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和社會功能[2]。由于目前凍結(jié)步態(tài)在臨床上屬于較少見癥狀，許多醫(yī)生在臨床上遇見此類病人時容易漏診、誤診。因此本研究對第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科患者中以凍結(jié)步態(tài)為主要臨床表現(xiàn)的13例運(yùn)動障礙性疾病病例進(jìn)行研究和分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1一般資料本研究共收集了2014年11月至2015年11月間于第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的以凍結(jié)步態(tài)為主要臨床表現(xiàn)的運(yùn)動障礙性疾病13例住院患者。其中男性4例，女性9例，年齡12～71歲，平均年齡62.1歲，確診時病程5個月至10年，平均病程3年9個月。

2臨床表現(xiàn)13例患者均有凍結(jié)步態(tài)癥狀，表現(xiàn)為起步困難，轉(zhuǎn)彎、遇障礙物時行走困難，行走過程中突然出現(xiàn)雙腳不能抬起好像被粘在地上，持續(xù)時間為數(shù)秒至1min左右，行走過程中如遇人多或障礙物時則突然停止不能走路。在情緒緊張、人多、天氣變冷、過道狹窄時癥狀加重。所有患者均無所患疾病的明確家族史。伴隨癥狀因其所患疾病各有不同。所有患者中伴隨面部表情減少7例，肢體不靈活及運(yùn)動遲緩9例，口唇及肢體震顫2例，小寫癥2例，吞咽困難2例，飲水嗆咳2例，流涎3例，聲嘶2例，言語不清1例，智能減退2例，記憶力下降9例，便秘5例，曾因凍結(jié)步態(tài)摔倒3例，以凍結(jié)步態(tài)為首發(fā)癥狀3例。

3輔助檢查

3.1神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：13例患者均神志清，其中智能減退2例，記憶力下降9例，面部表情減少7例；肢體不靈活及運(yùn)動遲緩9例，出現(xiàn)劑峰運(yùn)動1例。深、淺感覺均未見異常。眼輪匝肌反射、口輪匝肌反射均陽性1例；單側(cè)肢體肌張力均增高2例、雙側(cè)肢體肌張力增高5例；指指試驗、指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)2例、輪替試驗欠協(xié)調(diào)3例；單側(cè)下肢跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)1例；雙下肢腱反射活躍4例；Romberg征睜閉眼均不穩(wěn)2例；單側(cè)下肢Babinski征陽性2例、雙下肢Babinski征陽性2例。7例(54%)伴有多汗，消瘦、便秘等自主神經(jīng)癥狀。

3.2頭顱MRI或MRA檢查：13例患者均接受頭顱MRI或MRA檢查，異常者10例(77%)。其中有腦梗死4例，腦萎縮4例，腦白質(zhì)脫髓鞘改變8例，幕上輕度腦積水1例，MRA示右側(cè)胚胎性大腦后動脈，動脈迂曲1例。

3.3相關(guān)實(shí)驗室檢查：1例臨床診斷為肝豆?fàn)詈俗冃缘幕颊咂淠蜚~正常，血銅：7.4μmol/L;銅藍(lán)蛋白3.3mg/dl；并且眼底照相可見K-F環(huán)。其余患者無相關(guān)特異性改變。

3.4簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表和漢密頓焦慮抑郁量表(HAMA &HAMD)：5例(38%)伴有輕度焦慮抑郁狀態(tài)。

4診斷、治療及預(yù)后13例中1例影像學(xué)證實(shí)是腦積水，顱內(nèi)壓屬正常范圍內(nèi)，符合正常顱壓性腦積水(Normal pressure hydrocephalus，NHP)診斷標(biāo)準(zhǔn)，1例臨床符合賓斯旺格腦病(Binswanger disease，BD)診斷標(biāo)準(zhǔn)，1例影像學(xué)和臨床表現(xiàn)符合肝豆?fàn)詈俗冃?Hepatolenticular degeneration，HLD)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，3例目前符合原發(fā)性進(jìn)展性凍結(jié)步態(tài)(Progressive freezing gait，PPFG)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，4例臨床表現(xiàn)符合帕金森病(Parkinson’s disease，PD)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，2例分別繼發(fā)于頸部血管狹窄(最高50%)和腦梗死(TOAST分型，腦動脈閉塞型)，臨床符合帕金森綜合征(Parkinsonism，PDS)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。1例目前進(jìn)行性核上麻痹(Progressive supranuclear palsy，PSP)及橄欖橋小腦萎縮(Olivo-ponto cerebellar atrophy，OPCA)均不能排除,疑診為帕金森疊加綜合征(Parkinsonism- Plus Syndrome)，需進(jìn)一步隨訪。NPH患者口服司來吉蘭7.5mg、2次/d 1周后凍結(jié)步態(tài)改善50%左右。BD患者服用美多巴125mg、3次/d 2周后凍結(jié)步態(tài)改善30%～40%。HLD患者經(jīng)青霉胺125mg、3次/d,葡醛內(nèi)酯片100mg、3次/d,葡萄糖酸鋅片70mg、3次/d和美多芭62.5mg、3次/d等驅(qū)銅的病因治療后凍結(jié)步態(tài)改善60%～70%。PPFG患者對多巴制劑反應(yīng)差，而單純應(yīng)用司來吉蘭5mg、2次/d 1周凍結(jié)步態(tài)改善(50%～70%)。PD患者聯(lián)合應(yīng)用美多芭(0.125mg或0.25mg、3/d)和司來吉蘭(2.5或5mg、2次/d)治療2～3周后，凍結(jié)步態(tài)有改善(60%～80%)。2例PDS患者分別給予尼莫地平片30mg、2次/d，硫酸氫氯吡格雷片 75mg、1次/d，阿托伐他汀鈣片 20mg、 1次/d，丁苯酞軟膠囊 200mg 、3次/d外，美多芭125mg、3次/d和美多芭125mg、3次/d、普拉克索0.375mg、3次/d、鹽酸乙哌立松50mg、3次/d，治療后凍結(jié)步態(tài)有改善(30%～50%)。帕金森疊加綜合征患者應(yīng)用艾地苯醌片30mg、3次/d，胞磷膽堿膠囊100mg、3次/d、美多芭125mg、3次/d和司來吉蘭5mg、2次/d ，2周后凍結(jié)步態(tài)有改善(50%～60%)。

討論

凍結(jié)步態(tài)主要發(fā)生于帕金森病(PD)晚期，還可見于血管性帕金森綜合征(VP)、正常顱壓性腦積水(NPH)、進(jìn)行性核上性麻痹(SPS)、多系統(tǒng)萎縮(MSA)、路易體癡呆(DLB)、皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBD)、原發(fā)性進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)(PPFG)等疾病[6]。

有關(guān)凍結(jié)步態(tài)發(fā)生的病理生理機(jī)制至今仍未完全明確。有研究者認(rèn)為PD患者產(chǎn)生凍結(jié)步態(tài)的重要原因是雙側(cè)尾狀核不對稱性損害,凍結(jié)步態(tài)可能是皮質(zhì)-紋狀體-腦干-軀體通路中不對稱性損害的結(jié)果[7]。另外，Nieuwboer等[8]提出了閾值模型、干擾模型、認(rèn)知模型和解耦模型四種凍結(jié)步態(tài)潛在發(fā)病機(jī)制，但這四種機(jī)制并非相互獨(dú)立之，而是在一定程度上是相互作用和彼此影響的。Virmani等的研究發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)生凍結(jié)步態(tài)的患者，在整個PD病程中更容易出現(xiàn)行走困難、行走不穩(wěn)、異動癥、記憶力減退、幻覺、多夢等癥狀。早期即出現(xiàn)幻覺預(yù)示著凍結(jié)步態(tài)將快速進(jìn)展。多巴制劑應(yīng)用的最大劑量與凍結(jié)步態(tài)的產(chǎn)生或加重?zé)o明顯相關(guān)性。另外，凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生和發(fā)展與路易小體皮質(zhì)神經(jīng)元的密度有關(guān)[9]。

在本研究中有3例以凍結(jié)步態(tài)為早期癥狀，隨病情進(jìn)展逐步出現(xiàn)其他特征性癥狀。并且在較長時間內(nèi)(數(shù)年以上)凍結(jié)步態(tài)始終是突出和唯一癥狀，這支持臨床PPFG的診斷[10]。

凍結(jié)步態(tài)最常見于晚期PD患者，本研究中PD及PDS患者有7例(占54%)。有研究表明25%～60%的PD患者伴隨有凍結(jié)步態(tài)[10]。對多巴制劑治療有效是PD患者有別于其他運(yùn)動障礙疾病的主要臨床特征。另外，有研究顯示凍結(jié)步態(tài)的產(chǎn)生與PD病程進(jìn)展呈正相關(guān)性。雖然凍結(jié)步態(tài)這一癥狀大多數(shù)發(fā)生于PD晚期的患者，且多見于進(jìn)展期和“關(guān)”期，但臨床上應(yīng)避免以“凍結(jié)步態(tài)”來診斷PD。

本研究中由于缺乏99Tcm-SEPET-DAT (多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體，Dopamine transfer，DAT)顯像、病理活檢和長時間的跟蹤隨訪，故PPFG、PDS、帕金森疊加綜合征的最終診斷難以確定。但通過觀察患者對藥物治療的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)除PPFG外其他伴隨凍結(jié)步態(tài)的疾病只有找到確切病因并進(jìn)行病因治療才是緩解凍結(jié)步態(tài)的有效措施。

凍結(jié)步態(tài)是不僅對PD患者來說是一個重要的致殘因素，而且在其他運(yùn)動障礙性疾病中也對患者的身心健康有著巨大的影響，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。在治療方面，我們應(yīng)詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)觀察患者癥狀，并據(jù)此為患者設(shè)計個體化的治療方案，改善患者癥狀，盡可能的提高患者的生活質(zhì)量。對于晚期帕金森病患者伴隨的凍結(jié)步態(tài)，藥物的治療效果已不理想，此時應(yīng)考慮藥物、手術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練、輔助器械的綜合治療方法。

由于本研究是一項單中心的回顧性研究，現(xiàn)存在樣本量較少、缺乏科學(xué)的凍結(jié)步態(tài)評估方法，隨訪時間較短等不足。在今后的相關(guān)研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量，最好是多中心研究，完善相關(guān)臨床資料，進(jìn)行進(jìn)一步的研究和分析。

參考文獻(xiàn)

[1]Giladi N,Nieuwboer A.Understanding and treating freezing of gait in parkinsonism, proposed working definition, and setting the stage [J].Mov Disord,2008,23(Suppl 2):S423-S425.

[2]Bloem BR, Hausdorff JM, Visser JE,etal. Falls and freezing of gait in Parkinson’s disease: a review of two interconnected, episodic phenomena [J]. Mov Disord,2004,19:871-884.

[3]European Association for the study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson’s disease [J].Journal of Hepatology, 2012,56:671-685.

[4]Factor SA, Higgins DS, Qian J.Primary progressive freezing gait: a syndrome with many causes[J]. Neurology, 2006,66(3):411-4.

[5]Postuma RB,Berg D,Stem M. MDS clinical criteria for Parkinson’s disease [J].Mov Disord,2015，30 (12):1591-601.

[6]Factor SA.The clinical spectrum of freezing of gait in atypical parkinsonism [J].Mov Disorder,2008,23(11): 1639-1640.

[7]林偉,鄔劍軍,郭思思，等.凍結(jié)步態(tài)的帕金森病患者多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體正電子發(fā)射斷層顯像研究[J].Chin J Clin Neurosci，2015, 23 (3): 268-273.

[8]Nieuwboer A,Giladi N.Characterizing freezing of gait in Parkinson’s disease: models of an episodic phenomenon[J]. Mov Disord,2013,28:1509-1519.

[9]Contreras A, Grandas F.Risk factors for freezing of gait in Parkinson’s disease[J]. J Neurol Sci,2012,320:66-71.

[10] 張克忠,萬琪,宋春杰，等.以凍結(jié)步態(tài)為首發(fā)癥狀的運(yùn)動障礙性疾病臨床分析和文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J].Chin J Clin Neuorsei,2008,16(4):400-402.

(收稿：2015-11-11)

【中圖分類號】R741

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.041

△上海市浦東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

▲通訊作者