汪受傳王　雷尚莉麗

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標準與指南

中醫(yī)兒科臨床診療指南·手足口病(修訂)

汪受傳1王雷1尚莉麗2

(1江蘇省中醫(yī)院,南京,210029;2安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,合肥,230031)

1　范圍

本指南提出了手足口病的診斷、辨證、治療、預防和調護建議。

本指南適用于18周歲以下人群手足口病的診斷和防治。

本指南適合中醫(yī)科、兒科、傳染病科等相關臨床醫(yī)師使用。

2　術語和定義

下列術語和定義適用于本指南。

手足口病hand-foot-mouthdisease

手足口病是常見的小兒急性出疹性傳染病。臨床以手、足等部位的斑丘疹和皰疹,口腔皰疹、潰瘍,發(fā)熱為特征。少數(shù)病例可發(fā)生心、肺、腦等的嚴重并發(fā)癥。古代醫(yī)籍無此病名,可參見于中醫(yī)“瘡疹”“皰疹”“溫疫”等病證。

引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型),主要為柯薩奇病毒A組16、4、5、9、10型,B組2、5、13 型,以及?？刹《?1型和腸道病毒71型。其中普通病例多見為柯薩奇病毒A16型(CoxA16),重癥病例多見為腸道病毒71型(EV 71)。

3　診斷

3.1病史[1]發(fā)病前1～2周有手足口病接觸史。一年四季均可發(fā)病,4～7月為發(fā)病高峰。發(fā)病年齡以1～5歲多見。

3.2臨床表現(xiàn)[1-2]

3.2.1普通病例表現(xiàn) 多突然起病,發(fā)熱,口腔(咽、硬腭、頰部、齒齦、舌部、唇內)皰疹、潰瘍,手、足部斑丘疹、皰疹,可波及臀部和臂、腿,皰疹周圍可有炎性紅暈,皰內液體較少。皮疹消退后不留瘢痕或色素沉著。部分病例可伴有咳嗽、流涕、口痛、拒食等癥狀。一般可在1周內痊愈,預后良好。

3.2.2重癥病例表現(xiàn) 可發(fā)生腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等嚴重并發(fā)癥。

3.3實驗室檢查[2-3]血常規(guī):白細胞總數(shù)正常或偏低,淋巴細胞和單核細胞相對增高。危重病例白細胞計數(shù)可明顯升高。

病原學檢查:鼻咽拭子、氣道分泌物、皰疹液或糞便標本中CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸檢測陽性或分離到腸道病毒可確診。

血清學檢查:急性期與恢復期血清CoxA 16、EV71或其他腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高亦可確診。

重癥病例可予末梢血糖、血生化檢查、血氣分析、心肌酶、心電圖、胸部X線或CT檢查,有神經系統(tǒng)相關癥狀者予腦脊液、頭顱磁共振或CT檢查。

3.4需與手足口病鑒別的病種[2,5]需與手足口病普通病例鑒別的病種:水痘,皰疹性咽峽炎,丘疹性蕁麻疹。

需與手足口病重癥病例鑒別的病種:其他病毒性腦炎,細菌性腦膜炎,肺炎,暴發(fā)性心肌炎。

4　辨證

4.1常證[4-7,11]

4.1.1邪犯肺脾證 前驅癥狀后出現(xiàn)口腔皰疹,破潰后形成潰瘍,疼痛流涎,不欲飲食;手足出現(xiàn)斑丘疹,呈米粒大小,迅速轉化為皰疹,皰漿清亮,分布稀疏,疹色紅潤,根盤紅暈不著,發(fā)熱,流涕,舌質紅,苔薄黃膩,脈浮數(shù)。

4.1.2濕熱毒盛證 口腔出現(xiàn)皰疹,并迅速破潰形成潰瘍,潰瘍灼熱疼痛,流涎,拒食;手足出現(xiàn)皰疹,可波及臀部、臂腿部,皰疹分布稠密或成簇出現(xiàn),疹色紫黯,根盤紅暈顯著,皰液混濁,皰疹痛癢;可伴持續(xù)高熱、煩躁、口臭、口渴,小便黃赤,大便秘結;也有的皮疹稀少,體溫不高,精神不振;舌質紅絳,苔黃膩,脈滑數(shù)。

4.2變證[4-7,11]

4.2.1邪陷心肝證 壯熱持續(xù),煩躁,譫語,精神委靡,嗜睡,神昏,項強,易驚,肌肉驚跳,抽搐,惡心嘔吐;皰疹稠密,皰漿混濁紫黯,皰疹可形小,或可見皰疹數(shù)少甚則無疹;舌質紅絳,舌苔黃燥起刺,脈弦數(shù)有力,指紋紫滯。

4.2.2邪毒侵心證 皰疹漸消,心胸痹痛,心悸怔忡,煩躁不寧,唇甲青紫,面白無華,乏力,多汗,四肢不溫;舌質紫暗,脈微或見結代,指紋沉紫。

4.2.3邪傷心肺證 身熱不退,頻咳,喘促,胸悶,心悸,不能平臥,煩躁不安,甚則面色蒼白,唇指青紫,咯吐粉紅色泡沫樣痰;皰疹稠密,皰漿混濁,皰疹可波及四肢、臀部、肛周,或可見皰疹稀疏;舌質紫暗,舌苔白膩,脈沉遲或脈微欲絕,指紋沉紫。

4.2.4濕毒傷絡證 一個肢體或多個肢體肌肉松弛無力,非對稱性肢體功能障礙,肢體捫之微熱,肌肉可有觸痛和感覺過敏,震顫,驚惕;皰疹稠密,皰漿混濁,皰疹可波及肛周、臀部、四肢;可伴低熱,嗆咳,吞咽困難,跛行,后期肌肉消削,舌質紅,苔黃膩,脈濡數(shù)或脈數(shù)無力,指紋紫。

5　治療

5.1治療原則 本病治療,以清熱祛濕解毒為基本原則。輕證治以宣肺解表,清熱化濕;重證宜分清熱重、濕重,分別以清熱解毒、利濕化濕為主治療。若出現(xiàn)邪毒內陷,犯及心、肝、肺諸臟以及經絡者,更當及時加強清熱解毒,并配伍息風鎮(zhèn)驚、瀉肺逐水、寬胸寧心、活血通絡等法。同時,本病還常結合其他治法,如中成藥、灌腸法、漱口法等。在使用中藥注射劑時要注意觀察臨床不良反應并加以處理。變證患兒病情重且傳變迅速,應密切觀察病情變化,及早發(fā)現(xiàn)以及時處理,并需中西醫(yī)結合治療搶救。

5.2分證論治

5.2.1常證

5.2.1.1邪犯肺脾證 治法:宣肺解表,清熱化濕。

主方:甘露消毒丹(《溫熱經緯》)加減。(推薦級別:C)[8-9]

常用藥:滑石(先煎)、黃芩、石菖蒲、浙貝母、廣藿香、連翹、豆蔻、薄荷(后下)、石膏(先煎)、金銀花、梔子。

加減:高熱者,加葛根、柴胡、淡豆豉;惡心嘔吐者,加紫蘇梗、竹茹;泄瀉者,加車前子(包煎)、蒼術;肌膚癢甚者,加蟬蛻、白鮮皮;惡寒者,加防風、荊芥。

5.2.1.2濕熱毒盛證 治法:清氣涼營,解毒化濕。

主方:清瘟敗毒飲(《疫疹一得》)加減。(推薦級別:C)[5,10]

常用藥:石膏(先煎)、地黃、水牛角片(先煎)、黃連、黃芩、梔子、知母、赤芍、玄參、六一散(包煎)、牡丹皮、貫眾。

加減:偏于濕重者,去地黃、知母、玄參,加廣藿香、佩蘭、薏苡仁;大便秘結者,加大黃(先煎)、玄明粉(沖服);腹脹滿者,加枳實、厚樸;口渴喜飲者,加麥冬、蘆根;煩躁不安者,加連翹、淡豆豉、蓮子心;瘙癢重者,加白鮮皮、地膚子(包煎)。

若口腔皰疹多,潰瘍疼痛流涎,拒食,心煩口渴,口燥唇干,小便黃赤,治以清熱瀉脾,瀉火解毒,用清熱瀉脾散合導赤散加減。常用藥:梔子、石膏(先煎)、黃連、地黃、黃芩、茯苓、燈心草、淡竹葉、天花粉、兒茶(包煎)、葛根。

后期氣陰虧虛而唇干口燥,皮膚干燥,神疲乏力,舌干少津,治以益氣養(yǎng)陰,清解余邪,用生脈散加味。常用藥:黨參、白術、山藥、沙參、麥冬、地黃、五味子、玉竹、天花粉、知母、鱉甲(先煎)、地骨皮。

5.2.2變證

5.2.2.1邪陷心肝證 治法:息風鎮(zhèn)驚,清熱解毒。

主方:羚角鉤藤湯(《通俗傷寒論》)合清瘟敗毒飲(《疫疹一得》)加減。(推薦級別:C)[4-5,11,12]

常用藥:羚羊角粉(水調服)、鉤藤(后下)、地黃、水牛角片(先煎)、黃連、梔子、黃芩、石膏(先煎)、知母、玄參、牡丹皮、甘草。

加減:熱盛者,加寒水石(先煎)、大黃;煩躁、譫語者,加淡竹葉、連翹。驚厥者,加服羚珠散;高熱神昏者,加服安宮牛黃丸。

5.2.2.2邪毒侵心證 治法:清熱化濕,寧心通絡。

主方:葛根黃芩黃連湯(《傷寒論》)合血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減。(推薦級別:D)[4]

常用藥:葛根、黃芩、黃連、虎杖、川芎、地黃、赤芍、桔梗、麥冬、人參、桂枝、炙甘草。

加減:胸悶甚者,加薤白、瓜蔞;心悸、脈結代者,重用炙甘草,加苦參、丹參、桃仁、龍骨(先煎)。若陽氣欲脫者,宜以回陽救逆為主,用參附龍牡救逆湯加減。

5.2.2.3邪傷心肺證 治法:瀉肺逐水,解毒利濕。

主方:己椒藶黃丸(《金匱要略》)合參附湯(《世醫(yī)得效方》)加減。(推薦級別:D)[4]

常用藥:葶藶子、桑白皮、前胡、大黃、椒目、防己、人參、附子(先煎)、金銀花、蚤休、車前子(包煎)、炙甘草。

加減:咯血者,去附子、椒目、防己,加水牛角片(先煎)、地黃、青黛(包煎)、牡丹皮、阿膠(烊化);若見面色灰白、四肢厥冷、汗出脈微者,重用人參、附子(先煎),加山茱萸、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)。

5.2.2.4濕毒傷絡證 治法:清熱利濕,活血通絡。主方:四妙丸(《成方便讀》)加減。(推薦級別:d)[5]

常用藥:蒼術、黃柏、萆薢、防己、薏苡仁、蠶沙、木瓜、牛膝、丹參、川芎。

加減:胸悶脘痞,舌苔厚膩者,加厚樸、茯苓、廣藿香;熱邪偏勝,身熱肢重,小便澀痛者,加赤小豆、蒲公英、忍冬藤;病久兼有瘀血阻滯者,加雞血藤、赤芍、全當歸、桃仁;震顫、驚惕者,加羚羊角粉(水調服)、鉤藤(后下)、僵蠶。

急性期后濕熱清而肢體萎軟無力,肌肉消削,跛行,宜補氣活血、強筋健骨為主,以補陽還五湯為主方。常用藥:炙黃芪、桂枝、黨參、當歸、紅花、地龍、川芎、熟地黃、枸杞子、牛膝、雞血藤、鎖陽、五加皮、鹿角霜(先煎)等。同時配合推拿、針灸等法治療。

5.3中成藥治療

5.3.1口服中成藥 金蓮清熱泡騰片(金蓮花、大青葉,石膏、知母、地黃、玄參,苦杏仁＜炒＞):每片4 g。溫開水溶解后口服,每服1～3歲1片、＞3歲2 片,溶于50 mL熱水中,3次/d。如體溫＞38.5℃時,每日4次。療程3～7日。用于邪犯肺脾證。(推薦級別:A)[13-14]

康復新液(美洲大蠊干燥蟲體提取物):每瓶100 mL。口服,每服＜1歲3 mL、＞1歲5 mL,3次/d。用于邪犯肺脾證。(推薦級別:A)[15-17]

小兒豉翹清熱顆粒(連翹、淡豆豉、薄荷、荊芥,梔子＜炒＞、大黃、青蒿、赤芍、檳榔、厚樸、黃芩、半夏、柴胡、甘草):每袋2 g。開水沖服,每服6個月～1歲1～2 g、1～3歲2～3 g、4～6歲3～4 g、7～9歲4～5 g、≥10歲6 g,3次/d。用于邪犯肺脾證。(推薦級別:D)

蒲地藍消炎口服液(蒲公英、板藍根、苦地丁、黃芩):每支10 mL。成人劑量:口服,每服10 mL,3 次/d。建議用法用量:口服,每服＜1歲1/3支、1～3歲1/2支、3～5歲2/3支、＞5歲1支,3次/d。用于邪犯肺脾證。(推薦級別:B)[17-18]

藍芩口服液(板藍根、黃芩、梔子、黃柏、胖大海):每瓶10 mL?？诜?每服＜1歲3 mL、1～5歲5 mL、＞5歲10 mL,3次/d。用于邪犯肺脾證。(推薦級別:B)[19]

開喉劍噴霧劑(兒童型)(八爪金龍、山豆根、蟬蛻、薄荷腦):每瓶15 mL。噴口腔皰疹、潰瘍處,每次2噴,每日3～5次。用于口腔部皰疹、潰瘍。(推薦級別:C)[20-21]

六神丸(麝香等6味):每1000粒重3.125 g?？诜?每服1歲1粒、2歲2粒、3歲3～4粒、4～8歲5～6粒、9～10歲8～9粒、成人10粒,3次/d。敷貼用本丸碾成細末,用加工煉制的熟蜂蜜按1∶1調勻成稀糊狀,均勻涂于皰疹破潰后的潰瘍表面,3次/d。用于口腔皰疹、潰瘍。(推薦級別:C)[22]

羚珠散(羚羊角粉、珍珠粉、牛黃、僵蠶、膽南星、朱砂、琥珀、冰片、石菖蒲油):每支0.6 g。以溫開水調服,每服＜1歲1/2支、1～3歲1/2～1支、＞3 歲1支,3次/d。用于邪陷心肝證。(推薦級別:d)[23]5.3.2 中藥注射劑 喜炎平注射液(穿心蓮內酯磺化物):每支2 mL:50 mg。肌肉注射,成人每次50～100 mg,每日2～3次;小兒酌減或遵醫(yī)囑。靜脈滴注,成人每日250～500 mg,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中滴注。建議用法用量:5～10 mg/(kg·d),加人5%葡萄糖100～250 mL中靜脈滴注,最大劑量不超過100 mg/d。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后,方可使用第2種藥物。用于邪犯肺脾證、濕熱毒盛證。(推薦級別:B)[24]

熱毒寧注射液(青蒿、金銀花、梔子):每支10 mL。靜脈滴注,3～5歲最高劑量不超過10 mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液50～100 mL稀釋,滴速為每分鐘30～40滴,1次/d。6～10 歲1次10 mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100～200 mL稀釋后使用,滴速為每分鐘30 ～60滴,1次/d。11～13歲1次15 mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液200～250 mL稀釋后靜脈滴注,滴速為每分鐘30～60滴,1次/d。14 ～17歲1次20 mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 mL稀釋后靜脈滴注,滴速為每分鐘30～60滴,1次/d?；蜃襻t(yī)囑。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后,方可使用第2種藥物。用于邪犯肺脾證、邪陷心肝證。(推薦級別:A)[25-26]

痰熱清注射液(黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹):每支10 mL。成人劑量:靜脈滴注,每次20 mL,重癥患者可用40 mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 mL,注意控制滴數(shù)在每分鐘60滴以內,1次/d。兒童按體重0.3～0.5 mL/kg,最高劑量不超過20 mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100～200 mL,靜脈滴注,控制滴數(shù)在每分鐘30～60滴,1次/d;或遵醫(yī)囑。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后,方可使用第2種藥物。用于邪犯肺脾證、邪傷心肺證。(推薦級別:B)[27-28]

醒腦靜注射液(人工麝香、梔子、郁金、冰片):每支10 mL。成人劑量:靜脈滴注,每次10～20 mL,加入5%～10%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250 ～500 ml,1次/d。建議用法用量:0.5～0.6 mL/(kg ·d),加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中(2倍稀釋)靜脈滴注。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后,方可使用第2種藥物。用于邪陷心肝證。(推薦級別: C)[29]

參附注射液(紅參、附片):每支10 mL。成人劑量:肌肉注射,每次2～4 mL,每日1～2次。靜脈滴注,每次20～100 mL,用5%～10%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后使用。靜脈推注,每次5～20 mL,用5%～10%葡萄糖注射液20 mL稀釋后使用。建議用法用量:2 mL/(kg·d)加入10%葡萄糖注射液100～250 mL中靜脈滴注,最大劑量不超過20 mL?；蜃襻t(yī)囑。新生兒、嬰幼兒禁用。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后,方可使用第2種藥物。用于邪毒侵心證、邪傷心肺證。(推薦級別:D)[30]

5.4灌腸療法 羚羊角粉0.15 g,鉤藤10 g,天麻5 g,石膏15 g,黃連5 g,炒梔子5 g,大黃5 g,菊花10 g,薏苡仁10 g,全蝎5 g,僵蠶10 g,牡蠣15 g。煎水100 mL。1～3歲20 mL,3～5歲30～50 mL,保留灌腸,1次/d,重癥2次/d。用于邪犯肺脾證、濕熱毒盛證、邪陷心肝證。(推薦級別:B)[31]

5.5漱口療法 黃芩10 g,黃連10 g,黃柏10 g,五倍子10 g,薄荷15 g,淡竹葉10 g。煎水100 mL,漱口,3次/d。用于口腔部皰疹、潰瘍。(推薦級別:D) 5.6 針灸療法 上肢取肩髃、曲池、合谷、頸胸部夾脊穴,下肢取髀關、伏兔、足三里、陽陵泉、三陰交、腰部夾脊穴、陰陵泉、大椎、內庭。毫針針刺或電針治療,1次/d?；虿捎命c灸法治療。主穴:大椎、肺俞、曲池、尺澤、關元、氣海、足三里、三陰交。每穴點灸2～4次,2次/d。用于毒熱傷絡證。(推薦級別:d)[32]

6　預防和調護[5,7]

6.1預防 1)每年的高發(fā)期做好宣傳教育,提高防范意識。飯前便后、外出返回后要洗手,預防病從口入。

2)流行期間勿帶孩子到人群聚集的公共場所。隔離疑似患者,密切接觸者檢疫21日,衣物置于陽光下暴曬。

3)要及時對患兒的日常用品、食具和患兒糞便及其他排泄物進行消毒。

6.2調護 1)注意休息,保持室內空氣流通,清淡而富含維生素的流質或軟食,忌食辛辣、過燙等刺激性食物,飲食前后用淡鹽水漱口。

2)注意臨床觀察,及早發(fā)現(xiàn)變證,并及時處理。

3)保持皮膚清潔,不能搔抓皰疹,以防繼發(fā)感染。對皮膚破潰感染者,取金黃散或青黛散用麻油調后外涂。

4)患兒隔離至癥狀和體征消失后2周。

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R272文獻標識碼:A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.04.045