西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科(西安 710061)　曾軍安

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新生兒腦梗死8例臨床分析

西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科(西安 710061)曾軍安

摘要目的：探討新生兒腦梗死(NCI)的臨床特點(diǎn)和預(yù)后。方法：分析8例確診NCI病例的臨床資料，對(duì)引起該病的可能病因進(jìn)行探討，并對(duì)患兒進(jìn)行2個(gè)月至4歲的隨訪。結(jié)果：8例確診為腦血管畸形5例,原因不明2例，新生兒凝血功能障礙1例；8例均出現(xiàn)各種形式驚厥，在早期均無(wú)定位體征。8例均做頭顱B超檢查，5例未見(jiàn)異常，3例僅發(fā)現(xiàn)不同程度顱內(nèi)出血；1例做頭顱CT檢查：診斷為缺氧缺血性腦??；8例均行頭顱磁共振成像(5例MRI+DWI,4例MRI+MRA)檢查：診斷為NCI。隨訪2個(gè)月至4歲,1例因2月內(nèi)反復(fù)驚厥夭折，1例隨訪至4月大運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常,肌張力偏高,2例半歲時(shí)大運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常,無(wú)肌張力異常,1例隨訪至1歲半語(yǔ)言發(fā)育偏慢,其余3例1歲10個(gè)月至4歲運(yùn)動(dòng)，語(yǔ)言及智力發(fā)育未見(jiàn)異常。結(jié)論：新生兒腦梗死是新生兒驚厥發(fā)生的重要原因之一，MRI+DWI+MRA是本病主要確診方法,預(yù)后與梗塞部位及面積相關(guān)。

主題詞新生兒腦梗塞診斷治療 預(yù)后

新生兒腦梗死(Neonatal cerebral infarction,NCI)又稱新生兒腦卒中,是指圍產(chǎn)期各種病因?qū)е履X動(dòng)脈的一個(gè)或多個(gè)分支發(fā)生梗死,其相應(yīng)供血區(qū)域發(fā)生缺血壞死的神經(jīng)系統(tǒng)病變,是新生兒期神經(jīng)系統(tǒng)的急癥之一，在足月兒的發(fā)病率約為1/1587～1/4000[1]。該病臨床表現(xiàn)相對(duì)缺乏特異性,早期明確診斷比較困難,但又嚴(yán)重危害新生兒的健康,是小兒致死或致殘的重要原因之一[2-3]。我院2011年5月至2015年5月共收治8例NCI,占同期住院患兒的0.1%，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料8例均為足月兒,出生胎齡38+4～41+3周,出生體重3200～4200 g；男5例,女3例。圍產(chǎn)期高危因素包括：1例母患子癇前期,1例中度貧血合并產(chǎn)前出血,6例母親體??；2例羊水III°胎糞污染,1例胎動(dòng)異常和產(chǎn)前胎心率異常,8例臍帶,胎盤均無(wú)異常；剖宮產(chǎn)7例,自然分娩1例，臀位2例。8例均無(wú)窒息史(1～5 min Apgar評(píng)分均>8分)，1例出生時(shí)接受30 s正壓通氣，孕母年齡>37周歲1例，1例新生兒凝血功能異常，1例患兒有卵圓孔未閉，1例患兒合并低血糖。

2診斷方法根據(jù)臨床表現(xiàn)如驚厥(主要為局灶性驚厥),運(yùn)動(dòng)障礙(主要為偏癱)和認(rèn)知障礙；結(jié)合頭顱影像學(xué)檢查,包括顱腦B超、MRI(磁共振),DWI(彌散加權(quán)成像)和MRA(腦血管成像)進(jìn)行確診,診斷參考第四版實(shí)用新生兒學(xué)。

3臨床表現(xiàn)①臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：以驚厥待查主訴入院6例,驚厥發(fā)生于生后18～48 h；以高膽紅素血癥入院1例,生后50 h出現(xiàn)驚厥；以新生兒肺炎、敗血癥入院1例,生后20 h發(fā)生驚厥。所有病例均行振幅整合腦電圖檢查(aEEG)，8例均有不同程度興奮或抑制表現(xiàn)。②新生兒期主要癥狀及體征：8例都出現(xiàn)驚厥，7例表現(xiàn)為單側(cè)肢體抽動(dòng),2例伴有咂嘴,頻繁眨眼動(dòng)作,1例4肢均出現(xiàn)抽動(dòng),但以單側(cè)為主,均不伴有神智障礙,抽搐停止后,抽搐側(cè)肌張力減低,擁抱反射減弱；生后7～10 dNBNA測(cè)評(píng)均低于正常(29～35分)。

4頭顱影像特點(diǎn)8例均行頭顱B超檢查(均在MRI之前，驚厥發(fā)生后當(dāng)天)，5例未發(fā)現(xiàn)異常，3例發(fā)現(xiàn)左側(cè)腦室側(cè)后方腦實(shí)質(zhì)出血，2例僅發(fā)現(xiàn)雙側(cè)脈絡(luò)叢出血，僅1例做頭顱CT檢查報(bào)告：缺氧缺血性腦病。8例均行MRI+DWI檢查：1例左側(cè)大腦腳，基底節(jié)及半卵圓中心新鮮梗死灶，MRA顯示右側(cè)PCA(大腦后動(dòng)脈)纖細(xì)，左側(cè)ACA(大腦前動(dòng)脈)起始段未顯示；1例左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)新鮮梗死灶，MRA報(bào)告右側(cè)ACA起始端纖細(xì)左側(cè)MCA(大腦中動(dòng)脈)遠(yuǎn)端稀疏；1例MRI+DWI檢查顯示左側(cè)基底節(jié)出血性梗死；1例MRI+DWI顯示右側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)新鮮缺血性灶雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈迂曲；1例MRI+DWI顯示左側(cè)顳枕頂缺血伴灌注過(guò)度，左側(cè)半卵圓中心局灶性腦梗塞；1例MRI+DWI+MRA報(bào)告右側(cè)額，顳頂部右側(cè)基底區(qū)，丘腦及胼胝體膝部缺血性改變，顱內(nèi)動(dòng)脈顯影淺，右側(cè)MCA起始段纖細(xì)；1例MRI+DWI顯示顳頂頁(yè)缺血灶；1例MRI+DWI+MRA顯示胼胝體壓部，左側(cè)腦室三角區(qū)旁，雙側(cè)尾狀核，顳葉和頂葉缺血性梗死灶，右側(cè)椎動(dòng)脈局部纖細(xì)。

5治療方法①對(duì)癥處理：使用苯巴比妥鈉控制驚厥,負(fù)荷量20mg/kg,最大30mg/kg靜推, 12h后給予維持量3～5 mg/(kg·d),1～2次/d,驚厥停止后3～5 d停用；使用速尿減輕腦水腫,1 mg/(kg·d),12h一次。②去除病因：控制感染，使用血管活性藥物(多巴胺)維持血壓正常及改善腦循環(huán)，維持血?dú)?，電解質(zhì)及血糖正常。③營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞：驚厥停止后3～5 d開(kāi)始靜滴胞二磷膽堿或神經(jīng)節(jié)苷脂促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育。④嬰幼兒期治療：主要是兒?？苹蛐荷窠?jīng)科隨訪，及時(shí)早教干預(yù)，豐富環(huán)境刺激，親子游戲交流，發(fā)現(xiàn)姿勢(shì)異常及按摩時(shí)糾正等物理治療。

6結(jié)果8例均在新生兒期存活出院，1例生后2月因反復(fù)驚厥家屬放棄治療后死亡，其余7例均存活。1例隨訪至4月齡時(shí)運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，肌張力偏高；2例隨訪半歲時(shí)運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，無(wú)肌張力異常，1例隨訪至1歲半時(shí)語(yǔ)言發(fā)育偏慢，大運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，可正常行走，其余3例隨訪1歲10個(gè)月至4歲，運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及智力發(fā)育未見(jiàn)異常。

討論

1臨床癥狀特點(diǎn)NCI在急性期一般不出現(xiàn)偏癱，驚厥經(jīng)常是本病的唯一表現(xiàn)[3]；早期研究認(rèn)為NCI時(shí)驚厥發(fā)生較晚, 一般在生后24～72 h, 而新生兒缺氧缺血性腦病驚厥發(fā)生較早, 在生后12～24 h。但本文中驚厥發(fā)生最早在生后18 h，最晚50 h，抽搐以單側(cè)肢體抽動(dòng)為主，且不伴有神智障礙，提示新生兒科醫(yī)師在評(píng)估新生兒驚厥時(shí), 如出現(xiàn)肌張力和原始反射異常等非特異性癥狀和體征，特別是單側(cè)肢體抽搐應(yīng)高度警惕患兒是否患有NCI。驚厥常發(fā)生于大腦前、中、或后動(dòng)脈主干血管供血區(qū)大面積嚴(yán)重梗死的病例; 而當(dāng)梗死區(qū)病變并不十分嚴(yán)重或僅為腦血管分支供血區(qū)發(fā)生梗死時(shí), 臨床不一定表現(xiàn)出驚厥[4]。

2診斷NCI的確診必須依靠影像學(xué)檢查；超聲、CT和MRI作為常規(guī)的檢查手段,顱腦超聲經(jīng)濟(jì)方便且無(wú)創(chuàng),可作為早期篩查診斷方法[5]。B超主觀性較大,與操作者水平和經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系,容易漏診,故限制了使用。頭顱CT 缺乏早期腦梗死特異指標(biāo),缺血性腦卒中后12～24 h之內(nèi)CT可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn), 其早期臨床應(yīng)用的診斷價(jià)值受限，同時(shí), 由于CT 放射污染大,因此,不推薦為新生兒腦卒中影像學(xué)檢查的首選方法[4]。NCI數(shù)小時(shí)內(nèi),病灶區(qū)即可表現(xiàn)出MRI及DWI信號(hào)改變,呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 信號(hào), 與CT 比較,MRI顯示病灶早, 可以了解具體腦損傷部位、范圍及其周圍腦水腫情況,由于MRI檢測(cè)能發(fā)現(xiàn)直徑1 mm 大小的病灶, 因此, 對(duì)于小梗死灶性腦卒中早期診斷遠(yuǎn)較CT 敏感,是目前NCI影像學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。本文中8例有5例行MRA檢查證實(shí)腦血管存在不同程度畸形,對(duì)于NCI高危的新生兒，推薦早期進(jìn)行頭顱MRI+DWI檢查，對(duì)早期診斷及治療意義重大，可最大限度地改善患兒預(yù)后。

3治療NCI在急性期治療主要是對(duì)癥處理，在急性期，苯巴比妥是首選抗驚厥藥物，通過(guò)限制液體攝入、應(yīng)用速尿或甘露醇等來(lái)減輕腦水腫，應(yīng)用復(fù)方丹參等一些擴(kuò)血管藥物改善腦動(dòng)脈的梗死狀態(tài)。NCI恢復(fù)期，主要是神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題，目的是根據(jù)實(shí)際情況采用物理康復(fù)、體能訓(xùn)練等綜合治療措施以改善感覺(jué)障礙，糾正不良習(xí)慣動(dòng)作，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。亞低溫療法和神經(jīng)干細(xì)胞腦內(nèi)移植治療對(duì)治療新生兒腦梗死是否有效，鮮見(jiàn)公開(kāi)報(bào)道，尚待進(jìn)一步深入研究。

4預(yù)后 NCI預(yù)后各家報(bào)道不一,不良預(yù)后主要包括偏癱,認(rèn)知障礙，癲癇，發(fā)育遲緩等。何四平等[6]報(bào)告NCI患兒MRI表現(xiàn)為混合型梗死和梗死區(qū)累計(jì)皮質(zhì)脊髓束者隨訪資料顯示偏癱比例達(dá)75%和69%，而淺部梗死及味累及皮質(zhì)脊髓束者90%無(wú)后遺癥。本文中患兒發(fā)生NCI時(shí)間先后不一，故隨訪時(shí)間從2個(gè)月至4歲，1例因2月內(nèi)反復(fù)驚厥夭折，MRI顯示腦梗范圍波及多個(gè)腦葉，其余患兒4個(gè)月至4歲大運(yùn)動(dòng)，語(yǔ)言及智力發(fā)育未見(jiàn)異常，未發(fā)現(xiàn)偏癱病例，總體預(yù)后較良好，該7例患兒腦梗范圍未波及生命中樞及多個(gè)腦葉，但因病例數(shù)太少，又缺乏遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)，故需進(jìn)一步密切隨訪這些患兒至學(xué)齡期進(jìn)一步評(píng)估運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能,總之NCI患兒遠(yuǎn)期預(yù)后取決于腦梗死范圍是否累及深部灰質(zhì)核團(tuán)，皮質(zhì)脊髓束和多個(gè)腦葉。

通過(guò)分析這8例NCI資料，新生兒腦梗死是嚴(yán)重威脅新生兒健康的疾病之一，部分病因不明，容易誤診，腦血管發(fā)育異常、圍產(chǎn)期缺氧、異常分娩、高凝狀態(tài)、需要復(fù)蘇的窒息等是引起腦梗死的主要病因，以單側(cè)肢體抽動(dòng)的驚厥是最常見(jiàn)的早期臨床表現(xiàn)，對(duì)所有驚厥患兒建議首選MRI、DWI和(或)MRA檢查，以盡早確診。

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(收稿：2015-12-09)

【中圖分類號(hào)】R725.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.034