王小剛，唐恭正，劉三剛，張來茂，王秀華

(四川省梓潼縣人民醫(yī)院 a.消化科，b.普外科，3.科教科，四川 梓潼 622150)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療膽胰疾病在基層醫(yī)院中的應用

王小剛a，唐恭正b，劉三剛b，張來茂a，王秀華c

(四川省梓潼縣人民醫(yī)院 a.消化科，b.普外科，3.科教科，四川 梓潼 622150)

目的 探討基層醫(yī)院內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)對膽源性胰腺炎、膽管梗阻疾病的診斷與治療的價值。方法 回顧性分析我院2009年12月至2014年3月收治的90例診斷與治療性ERCP的臨床資料。結果 90例ERCP中，膽管結石者62例，膽總管良性狹窄8例，膽總管腫瘤10例，膽總管囊腫1例，十二指腸乳頭炎1例，壺腹癌3例；單純ERCP2例，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石(EST)80例，插管困難行十二指腸乳頭開窗術14例，放置鼻膽引流管71例，放置塑料支架16例。手術成功88例，手術失敗2例，成功率98%，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結論 通過ERCP相關技術可清晰地觀察膽總管形態(tài)，對膽管疾病的診斷以及梗阻性膽管疾病病因治療有重要價值。

基層醫(yī)院；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；十二指腸乳頭切開術

腹部超聲及CT等檢查僅能明確膽管有無擴張，對膽管梗阻的病因診斷較為困難。診斷性及治療性內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)現(xiàn)在已經(jīng)成為膽管、胰腺疾病有效的診斷與治療方法。本文對我院2009年12月至2014年3月完成的90例診斷治療性ERCP進行總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行ERCP檢查治療者90例，其中男31例，女59例，年齡20～85歲，平均52.5歲。均有不同程度的腹痛和/或黃疸表現(xiàn)，大部分肝功檢查膽紅素(以直接膽紅素為主)、轉氨酶(以谷丙轉氨酶為主)、谷氨酰轉移酶升高。

1.2 器械 采用潘太克斯(PENTAX)ED3470TK型十二指腸鏡，高頻電儀(VIO200S，ERBA)。各種型號的造影管(PENTAX)、導絲(COOK、波士頓)及弓形切開刀(BOSTON、Cook)、針形刀(Olympus)，取石網(wǎng)籃(Olympus)，碎石器網(wǎng)(BOSTON)，取石球囊(Cook)，塑料支架(Cook)，鼻膽引流管(南京微創(chuàng))。

1.3 方法 患者術前作常規(guī)檢查，給予阿托品0.5 mg、山莨菪堿10 mg、哌替啶100 mg肌注解痙止痛，按常規(guī)行ERCP檢查，明確膽管病變性質(zhì)及梗阻原因，根據(jù)不同的情況行十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)、十二指腸乳頭球囊擴張術(EPBD)、碎石、取石，放置鼻膽引流管或不同型號的塑料支架。

2 結果

2.1 診療結果 本組手術成功88例，成功率97.78%，3例在上級醫(yī)生指導下完成，其余均為我院醫(yī)生獨立完成。膽管結石62例，包括膽總管結石54例，合并膽囊結石2例；肝內(nèi)膽管結石2例，肝內(nèi)外膽管結石4例，膽道蛔蟲2例；膽管狹窄21例，其中良性狹窄8例，膽管癌10例，壺腹部癌3例，合并化膿性膽管炎3例，十二指腸乳頭炎1例，膽總管囊腫1例。行EST術80例，其中十二指腸乳頭針形刀開窗14例。放置塑料支架16例，放置鼻膽引流管71例。手術失敗2例，原因為：①十二指腸降部狹窄，內(nèi)鏡不能通過；②十二指腸乳頭解剖變異，無法沿乳頭正常方向行切開，且患者膽總管內(nèi)結石較大較多，可能無法取盡。

2.2 并發(fā)癥及處理 本組未發(fā)生死亡或中轉手術的并發(fā)癥。穿孔2例，為術后上腹部CT發(fā)現(xiàn)腹膜后積氣，經(jīng)嚴格禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸、預防感染、支持等內(nèi)科治療，均痊愈。少數(shù)病例EST后乳頭少量滲血，予去甲腎上腺素鹽水沖洗后出血停止。急性胰腺炎3例，均為輕型，給予禁食、靜滴PPI和微泵輸入生長抑素5～7日恢復正常。70例術后有輕微腹痛，血清脂肪酶和淀粉酶輕度升高，于術后7天內(nèi)自行恢復正常。

3 討論

ERCP可以為肝、膽、胰及上消化道疾病的診斷提供十分重要的診斷依據(jù)，使得對于此類疾病的認識不斷深入和全面。雖然診斷性ERCP逐漸被一些非侵入性的成像技術如腹部CT、MRI-MRCP和超聲內(nèi)鏡(EUS)等所取代[1]，但在沒有以上成像技術的基層醫(yī)院，ERCP仍為膽道及胰腺疾病的首選診治手段[2]。ERCP直接行胰、膽管造影術，可清晰地觀察整個胰、膽管形態(tài)，顯示管腔是否有擴張、受壓、充盈缺損、狹窄等改變[3]。因此ERCP對于膽管腫瘤、膽總管結石、胰腺疾病等具有重要的診斷價值。

目前，ERCP已經(jīng)逐漸發(fā)展成為一項以治療操作為主的技術，本文90例患者，單純ERCP檢查僅2例，其余病例均行EST等治療。對于膽總管結石的治療，ERCP已成為了主要治療方法。本組經(jīng)ERCP證實有膽總管結石者62例，行EST術取石成功者60例，成功率為96.7%，與相關文獻報道的成功率85%～100%[4]接近，其中有3例高齡(年齡>80歲)且伴乳頭旁憩室的患者在上級醫(yī)院醫(yī)生指導下完成手術。膽總管內(nèi)結石大于2 cm或多發(fā)結石者，可先用碎石網(wǎng)碎石再取石，如患者體質(zhì)較差，無法耐受較長時間手術或剖腹手術，可放置塑料支架解除梗阻，緩解癥狀。本組有2例因膽總管內(nèi)結石較多、較大(最大≥2 cm)，且患者體質(zhì)較差，合并有心肺疾病而無法耐受剖腹手術，給予行EST后，放置塑料支架引流。膽總管結石合并膽囊結石者，可在ERCP術取石后3～7天再行腹腔鏡膽囊手術(LC)，ERCP、LC聯(lián)合治療創(chuàng)傷小，減少了患者的痛苦。本文中膽管癌2例，均放置塑料支架引流解除梗阻性黃疸，改善了患者生存條件。壺腹癌1例，放置塑料支架引流后，行剖腹手術。

[1] Lin C，Collins JN，Britt RC，et al.Initial Cholecystectomy with cholangiograpperative MRCP or ERCP in the management of choledocholithiasis[J].Am Surg，2015，81(7)：726-731.

[2] 李永，何振興，楊紅春，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影相關并發(fā)癥的防治[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(4)：107-109.

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R575.7；R576

A

1672-6170(2016)04-0117-02

2015-11-03；

2016-01-24)