李　敏，李　峰，高　鑫

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慢性腎病患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的外科治療現(xiàn)狀

李敏，李峰，高鑫*

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）是慢性腎病（CKD）最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，可引起腎性骨營養(yǎng)不良，血管和心臟瓣膜鈣化和免疫紊亂，增加心血管疾病的發(fā)病率和病死率，嚴重影響患者的生活質量，是導致慢性腎病患者死亡的獨立因素。在甲狀旁腺功能亢進的早期，藥物治療能有效地降低血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（iPTH）水平。對于藥物難治性腎性SHPT患者須手術治療。手術方式包括甲狀旁腺次全切除術（sPTX）、甲狀旁腺全切除術+自體移植術（tPTX+AT）、甲狀旁腺全切除術（tPTX）。該文對治療外科的現(xiàn)狀做一簡要綜述。

慢性腎病；外科治療；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；甲狀旁腺次全切除術；甲狀旁腺全切除術+自體移植術；甲狀旁腺全切除術

［Abstract］Secondary hyperthyroidism（SHPT）is one of the most common and serious complications of chronic kidney disease（CKD），can cause renal bone malnutrition，vascular and cardiac valve calcification and immune disorders，so that increase the incidence of cardiovascular disease and mortality，it is an independent factor that causes the death of patients.In early stage of hyperparathyroidism，drug treatment has achieved good results，which can effectively decrease the level of serum calcium，serum phosphorus，parathyroid hormone（iPTH）level.For the treatment of the patients with refractory renal SHPT，surgical treatment is necessary.The operation includes subtotal thyroidectomy（sPTX），total thyroidectomy with autologous transplantation（tPTX+AT），and total thyroidectomy（tPTX）.This paper reviews their current status.

［Keywords］Chronickidneydisease；Secondaryhyperthyroidism；Subtotalthyroidectomy（SPTX）；Total thyroidectomy（tPTX+AT）；Total thyroidectomy（tPTX）；Surgical treatment

近年來慢性腎病（chronic kidney disease，CKD）患病率有明顯的上升趨勢，流行病學的調查數(shù)據(jù)顯示，2011年美國成人CKD的患病率已達15.1%，目前我國CKD的患病率為10.8%［1］。由于我國血液凈化技術的不斷完善，醫(yī)療保障體系的持續(xù)改進，維持性血液透析患者的生活逐漸延長，生活質量顯著改善，它也顯示了血液透析患者長期并發(fā)癥的預防和治療的重要性，而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparath yraidism，SHPT）是CKD患者最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一。

1　繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進概述

SHPT［2］是指CKD出現(xiàn)腎功能下降，由于1，25（OH）2D3減少、高磷、低鈣血癥等因素刺激甲狀旁腺增生和肥大，并產(chǎn)生過多的PTH，引起的鈣、磷、骨代謝紊亂及心血管、神經(jīng)肌肉、皮膚損傷等臨床綜合征。目前認為，SHPT的發(fā)生是多種機制共同作用的結果。CKD患者腎功能不全而發(fā)生磷滯留，磷潴留是慢性腎功能衰竭SHPT的重要因素，其機制概括如下：（1）磷潴留抑制1α羥化酶的活性，腎1，25（OH）2D3合成下降，刺激甲狀旁腺激素（hyperpona-thyroidism，PTH）分泌增加；（2）降低血鈣，低鈣刺激PTH分泌增加；（3）直接刺激甲狀旁腺細胞增生及分泌PTH［3］。

SHPT的危害［2］：（1）腎性骨病：表現(xiàn)為骨痛，自發(fā)性骨折，肌腱斷裂，急性外周關節(jié)炎，肌肉無力、肌病。（2）SHPT骨外臟器損害：①皮膚損害：主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢；②心血管系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為血管鈣化、心源性猝死；③鈣化性尿毒癥動脈病變：主要表現(xiàn)為系統(tǒng)性硬化、組織缺血；④神經(jīng)系統(tǒng)：中樞和周圍神經(jīng)受損，可表現(xiàn)為周圍神經(jīng)炎，腦電圖異常，辨識力差等；⑤免疫系統(tǒng)：SHPT患者感染發(fā)生率明顯升高［4］；⑥血液系統(tǒng)：腎性骨病骨髓被纖維組織填充，原來的貧血加重，甚至導致全血細胞減少，重組人促紅細胞生成素（EPO）的反應性下降，加重貧血程度。

2　繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進外科治療指征和術式比較

SHPT的手術指征目前尚無統(tǒng)一標準，但總體原則為［5］：內科無法治療的難治性SHPT，并且有影像學證據(jù)證明甲狀旁腺明顯增大。2003年美國腎病基金會（K/DOQI）腎病預后質量指南建議：當血清全段iPTH＞800 pg/ml，同時伴有高磷血癥和/或高鈣血癥，藥物治療無效時，即可手術治療；若出現(xiàn)鈣化防御，iPTH＞500 pg/ml時，也為手術的適應證［6］。日本透析學會2007年指南主張應在早期采取手術治療，建議當血iPTH＞500 pg/ml，伴有高磷血癥（血磷＞1.86 mmol/L），伴或不伴高鈣血癥（血清鈣＞2.5 mmol/ L），藥物治療無效時，即可手術治療。此外，患者具有以下癥狀：骨關節(jié)痛、肌無力、骨質疏松、易怒、瘙癢、貧血、擴張性心肌病及鈣化防御等，也應采取外科治療［7］。2009年美國改善全球腎病預后組織（KDIGO）發(fā)布的關于慢性腎病礦物質及骨代謝紊亂的臨床指南也建議：內科藥物治療無效的重度SHPT患者，應行手術治療［8］。

甲狀旁腺切除術主要有三種方式［9］：（1）甲狀旁腺次全切除術，即原位保留少許腺體，切除增大的甲狀旁腺腺體和其他正常腺體；（2）甲狀旁腺全切除+自體移植，即切除全部腺體加前臂或胸鎖乳突肌自體移植；（3）甲狀旁腺全切除術，即腺體全部切除，不做自體移植。三種手術方法對改善患者的癥狀、生化參數(shù)具有確切的效果［10，11］，除血清iPTH、鈣、磷快速降低外，血清堿性磷酸酶、三酰甘油水平也逐步下降，清蛋白等營養(yǎng)指標也明顯上升。血清堿性磷酸酶通常在術后1個月降至術前的50%，3個月達35%。臨床癥狀顯著改善［12，13］：嚴重SHPT往往有戲劇化的療效，手術當時骨痛即可緩解，肌無力、不安腿、關節(jié)痛、瘙癢、煩躁、失眠、抑郁、貧血、營養(yǎng)不良等均可明顯改善，患者體重增加，生活自理能力加強。骨礦含量逐漸增加，從骨小梁到骨皮質，但很難完全恢復。骨骼畸形停止發(fā)展并穩(wěn)定。術后心血管鈣化可恢復或穩(wěn)定。SHPT導致的貧血可得到改善。

3　繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進術后并發(fā)癥及處理

SHPT的術后并發(fā)癥主要為低血鈣，由于體內甲狀旁腺激素和腸鈣吸收減少快速下降。然而，骨頭仍然是在高轉運狀態(tài)，吸收大量的鈣和磷，增加礦物質成分，也被稱為“骨饑餓”［14］。一般在術后1周內血鈣水平最低，經(jīng)過補充鈣、甲狀旁腺移植物或殘留組織功能的建立，1周后，血中鈣的水平可以恢復正常，當鈣劑不能糾正低鈣血癥時，需要應用骨化三醇，且術后持續(xù)應用。嚴重或持續(xù)性低血鈣往往使住院時間超過1周，或由于低鈣血癥再次入院治療。靜脈補充鈣或長期補充鈣劑和活性維生素的患者也有，但不常見［3］。

4　繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進三種術式復發(fā)率比較

由于甲狀旁腺切除范圍目前還沒有確切的標準，僅要求使殘存的甲狀旁腺既能有效緩解SHPT，又不產(chǎn)生低鈣血癥為宜，但它是很難掌握的操作，因此復發(fā)已成為治療SHPT外科領域的一大難題［5］。隨著時間的延長，甲狀旁腺次全切除術、甲狀旁腺全切除+自體移植手術中殘留的甲狀旁腺可能會增生，從而增加SHPT的復發(fā)率［15，24］。有學者指出［13，25］，甲狀旁腺全切除術治療SHPT也許更安全、有效。與甲狀旁腺次全切除術相比較，采取甲狀旁腺全切除+自體移植治療SHPT患者長期隨訪的復發(fā)率更低，但其確切療效有待于進一步探索、研究。有報道甲狀旁腺次全切除術的復發(fā)率最高，其術后6個月復發(fā)率為30.8%［13，16］。Dotzenrath等［17］認為，甲狀旁腺全切除+自體移植亦有較高的復發(fā)率，既能減輕SHPT的癥狀，并可避免術后頑固性低鈣血癥，且復發(fā)的移植物可在局部麻醉下切取，手術創(chuàng)傷小、操作簡單，患者及家屬易于接受。1項包括40例患者的隨機對照研究顯示甲狀旁腺全切除+自體移植的治愈率高于甲狀旁腺次全切除術（100%vs 90%），且復發(fā)率較低［18］，同時這些患者術后的改善方面較sPTX有明顯的優(yōu)勢［19］。甲狀旁腺全切除+自體移植在日本多見，有日本學者［20］對1000余例行甲狀旁腺全切除+自體移植的尿毒癥SHPT患者的臨床資料進行了分析，其結果顯示此手術方式10年復發(fā)率為21.4%。國外學者的一項前瞻性研究顯示，甲狀旁腺全切除術有較低的復發(fā)率，且手術時間短、損傷小，術后并發(fā)癥少，住院時間短，臨床癥狀的改善和生化指標的變化都要優(yōu)于前2種手術方式［21］，即認為甲狀旁腺全切除術是SHPT患者最合適的手術方式［22，25，26］。

5　結語

雖然甲狀旁腺是人體的一個小器官，但在鈣、磷、骨代謝中起重要作用，所以在甲狀旁腺亢進時會對機體產(chǎn)生多系統(tǒng)、多臟器的損傷。雖然對SHPT的臨床研究近年來取得了長足的進步，然而，治療效果遠未理想。因此，在醫(yī)師面前SHPT的治療仍然是一個有待進一步研究和解決的問題。相信隨著對疾病認識的深化，同時醫(yī)學診療技術、新型藥物和外科手術的不斷進步，能夠盡快戰(zhàn)勝這一疾病。

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［本文編輯：董冰媛］［本文編輯：韓仲琪］

Current surgical treatment of secondary hyperthyroidism of chronic kidney disease patients

LI Min，LI Feng，GAO Xin.Dept.of Nephropathy，No.88 Hospital of Chinese PLA，Tai'an，Shandong 271000，China

R582+.1：R692

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.032

271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院腎內科（李敏，李峰，高鑫）

高鑫，Email：gaoxin@medmail.com.cn