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        VSD持續(xù)負(fù)壓吸引治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎的圍手術(shù)期護(hù)理

        2016-04-05 02:27:46
        實(shí)用醫(yī)藥雜志 2016年7期
        關(guān)鍵詞:骨髓炎創(chuàng)傷性患肢

        王 蘭

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        VSD持續(xù)負(fù)壓吸引治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎的圍手術(shù)期護(hù)理

        王蘭

        VSD技術(shù);負(fù)壓吸引;骨髓炎;護(hù)理

        VSD技術(shù)是近年來發(fā)展起來的對軟組織缺損創(chuàng)面有明確療效的治療新方法[1]。它能夠改善局部血液循環(huán),增進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長,常用于四肢皮膚軟組織缺損等復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)。骨髓炎是感染性微生物引發(fā)的骨的炎癥,是一個(gè)因?yàn)槲⑸锔腥局率构趋榔茡p的炎癥反應(yīng)過程[2]。創(chuàng)傷性骨髓炎大部分是一種慢性骨髓炎,是一種長時(shí)間的感染,有些長達(dá)數(shù)月或數(shù)年。它以致病菌的持續(xù)存在、低反應(yīng)性炎癥、死骨的出現(xiàn)及竇道的構(gòu)成為主要特點(diǎn)。局部一個(gè)范圍的重復(fù)感染并伴隨低熱是慢性骨髓炎的一個(gè)顯著特點(diǎn)[3]。創(chuàng)傷性骨折術(shù)后繼發(fā)感染,進(jìn)而形成骨髓炎是骨創(chuàng)傷外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,部分患者采用清創(chuàng)、內(nèi)固定、外固定、髓內(nèi)針固定效果不佳,VSD負(fù)壓吸引是治療創(chuàng)傷性骨髓炎的有效方法。2012年1月—2014年1月筆者所在科收治了30例脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者,經(jīng)手術(shù)徹底清創(chuàng)到達(dá)有活力的骨骼后,選擇VSD負(fù)壓吸引技術(shù),經(jīng)7~28 d的吸引后取得了滿意效果,現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        1.1一般資料2012年1月—2014年1月筆者所在科收治骨髓炎患者30例。其中,男18例,女12例;年齡21~65歲,平均40.5歲。病程4~25個(gè)月,平均9個(gè)月。致傷原因:交通事故9例,爆炸傷4例,工廠生產(chǎn)事故8例,高處墜落傷9例。入院前手術(shù)次數(shù)3~6次,平均3.8次。初次手術(shù)方式:鋼板內(nèi)固定15例,外固定架固定7例,髓內(nèi)針固定8例。

        1.2方法

        1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前均進(jìn)行影像學(xué)檢查(X線和CT掃描),確定死骨的范圍。所有患者均取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。對合并有肺部疾病、心臟病等內(nèi)科疾病的患者,積極進(jìn)行內(nèi)科病的治療,降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)后再行手術(shù)治療。

        1.2.2手術(shù)過程患者取仰臥位,根據(jù)患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估,選用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。清創(chuàng),徹底清除病灶內(nèi)膿性壞死物質(zhì)、纖維瘢痕和死骨,清除硬化骨,鑿?fù)ㄩ]塞的骨髓腔,使整個(gè)清創(chuàng)后的骨面均有明顯的滲血。注意對周圍軟組織的清創(chuàng)也要徹底。術(shù)中再次取壞死物質(zhì)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。死骨送病理檢測。新潔爾滅、碘伏溶液、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,可以用碘伏溶液浸泡創(chuàng)面5~10 min;患肢骨不穩(wěn)定時(shí)要加用外固定支架。再次鋪巾單,更換器械,VSD負(fù)壓裝置封閉創(chuàng)面。負(fù)壓吸引治療總時(shí)間為1周左右。

        1.3結(jié)果本組所有患者經(jīng)1~4次負(fù)壓引流拆除后均獲得新鮮健康的創(chuàng)面,肉芽生長良好,具備二次手術(shù)條件。末次隨訪時(shí)間為治療后13~32個(gè)月,平均19.5個(gè)月,28例患者創(chuàng)面愈合良好,未見復(fù)發(fā),有2例患者感染復(fù)發(fā),經(jīng)再次治療后創(chuàng)面愈合良好。

        2 護(hù)理

        2.1術(shù)前護(hù)理

        2.1.1心理護(hù)理因?yàn)檠装Y頻頻發(fā)生,持久不愈,病程長,加之疼痛、行走不便及關(guān)節(jié)攣縮形成的缺陷,患者悲傷失望,常存在憂慮、絕望心理。特別是有的患者出現(xiàn)了不同程度的殘疾,覺得自己是家庭和社會的負(fù)擔(dān),從而對四周事物漫不經(jīng)心、不聞不問,保持沉默,不思飲食,拒絕醫(yī)治。故手術(shù)前的心理護(hù)理十分重要。護(hù)士應(yīng)該向患者耐心講解有關(guān)骨髓炎的疾病知識:起因、預(yù)防、治療,協(xié)助患者做好生活護(hù)理,重視患者的起居,幫助患者建立正確的認(rèn)知方式,正確的面對目前的健康狀態(tài)[4]。盡可能幫助患者解決實(shí)際問題,耐心解答患者提出的各種疑問,建立良好的護(hù)患關(guān)系,取得患者的信任。同時(shí)向患者講解一些相似病例被治好的例子,以放松患者的緊張情緒,增加患者安全感,讓其具有充足的心理準(zhǔn)備和信念,能安心接受治療。同時(shí)做好其家屬及單位同事的工作,以得到他們的支持。

        2.1.2患肢的護(hù)理因骨組織感染后發(fā)生骨質(zhì)疏松和破壞,容易發(fā)生骨折,因此應(yīng)注意保護(hù)患肢,用支具給予固定。用專用護(hù)理用具-抬腿墊抬高患肢,有利于靜脈回流,減少組織水腫,減輕疼痛,利于局部病灶修復(fù),同時(shí)又預(yù)防感染,增加患者的舒適度?;贾M量防止物理刺激,并利用外固定制動(dòng),固定于功能位。搬動(dòng)肢體時(shí),支托上、下關(guān)節(jié),動(dòng)作輕柔,避免病理性骨折產(chǎn)生;仔細(xì)查看患肢腫脹及末梢血液循環(huán)情況,了解有無并發(fā)癥存在;加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理,尤其要注重局部皮膚護(hù)理,并做好醫(yī)務(wù)人員及患者和家屬手衛(wèi)生規(guī)范,囑患者勿用手搔抓皮膚,防止劃破皮膚,引起繼發(fā)感染。

        [1]劉偉,張可帥.VSD負(fù)壓密封引流治療創(chuàng)傷軟組織缺損40例的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,7(7):32-35.

        [2]Lew DP,Waldvogel FA.Osteomyelitis[J].N Engl J Med,1997,336(10):999-1007.

        [3]Baltensperger M,Gratz K,Bruder E.Is primary chronic osteomyelitis a uniform disease?Proposal of a classification based on a retrospective analysis of patients treated in the past 30 years[J].J Craniomaxillofac Surg,2004,32(1):43-50.

        [4]黃人健,李秀華.外科護(hù)理學(xué)高級教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:25.

        [5]杜克,王宇志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:575-585.

        [6]羅莉,李美萍,趙瑄.創(chuàng)傷性骨髓炎行負(fù)壓封閉引流的臨床觀察及護(hù)理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2012,44(1):11-112.

        [7]羅慧,陳利英.VSD在骨科創(chuàng)傷及感染創(chuàng)面治療中的應(yīng)用與護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(21):5141-5142.[2015-12-12收稿,2016-01-10修回]

        [本文編輯:張鴻瑫]

        R473.6

        B

        10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.029

        250031山東濟(jì)南,濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨創(chuàng)傷外科(王蘭)

        2.1.3飲食指導(dǎo)由于傷口有膿性分泌物持續(xù)流出,消耗增加,病情反復(fù)發(fā)作,機(jī)體營養(yǎng)消耗增加,有些收治的患者出現(xiàn)機(jī)體營養(yǎng)狀況差,體質(zhì)瘦弱。應(yīng)鼓勵(lì)患者多攝入高熱量,高蛋白,高維生素,易消化的食物,多吃粗纖維食品和新鮮的水果,以改善營養(yǎng)狀況,增強(qiáng)身體抵抗力,促進(jìn)傷口愈合。

        2.1.4完善術(shù)前準(zhǔn)備工作依據(jù)手術(shù)的范圍及需要做好皮膚準(zhǔn)備,備皮時(shí)要認(rèn)真、細(xì)心,防止損傷皮膚,清潔手術(shù)區(qū)域的污垢。術(shù)前取病灶處分泌物做細(xì)菌培養(yǎng),明確是何種細(xì)菌感染,有針對性的用藥。術(shù)前遵醫(yī)囑抽交叉?zhèn)溲?/p>

        2.2術(shù)后護(hù)理

        2.2.1病情觀察及護(hù)理術(shù)后返回病房,立即根據(jù)麻醉和手術(shù)方式采取正確體位,根據(jù)醫(yī)囑給予持續(xù)低流量(2 L/min)吸氧,同時(shí)保持呼吸道通暢,防止誤吸引起的窒息。持續(xù)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征,準(zhǔn)確記錄血壓、呼吸、心率、血氧飽和度。如果病情變化,應(yīng)立即通知醫(yī)師,積極采取有效措施。

        2.2.2疼痛的觀察與護(hù)理神經(jīng)末梢由于疼痛的機(jī)械性刺激,導(dǎo)致乳酸、5-羥色胺、組織胺和緩激肽誘導(dǎo)的痛物質(zhì)釋放,引起疼痛[5]?;颊呓?jīng)歷多次手術(shù),對疼痛敏感,疼痛可引起一系列的不良反應(yīng)。根據(jù)患者的情況所采取的措施:對疼痛進(jìn)行定期評估,分析引起疼痛的原因、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間;各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔,特別是為患者翻身和更換床單時(shí),要有一名護(hù)士保護(hù)好患者的患肢,盡量避免牽拉引流管和患肢;鼓勵(lì)患者多與家屬聊天、聽音樂,提供一些患者感興趣的書籍或報(bào)刊,或看電視,分散患者注意力,提高患者痛苦的閾值,疼痛的耐受性增加;靜脈輸液時(shí)避開患肢,請年資老的護(hù)士為其輸液,提高穿刺成功率。

        2.2.3負(fù)壓引流的觀察及護(hù)理封閉負(fù)壓引流技術(shù)保持有效的壓力、保持引流通暢是關(guān)鍵。保持負(fù)壓恒定是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[6]。正常的負(fù)壓范圍應(yīng)是-125~450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房,觀察負(fù)壓引流裝置連接部位是否嚴(yán)密、有無漏氣和堵塞、引流管有無扭轉(zhuǎn)和折疊,還應(yīng)監(jiān)測VSD海綿硬度,觀察是否有管型存在。若創(chuàng)面敷料隆起、創(chuàng)面潮濕且有液體聚集,提示引流管堵塞或連接管壓折,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。若有小血塊堵塞管道時(shí)可用注射器抽0.9%生理鹽水10~20 ml沖洗管道,避免管道扭曲,保持引流通暢。觀察并記錄引流的量、性質(zhì),觀察創(chuàng)面肉芽組織的生長情況。負(fù)壓引流瓶的位置應(yīng)低于創(chuàng)面,及時(shí)傾倒引流瓶,引流瓶內(nèi)液量不可過半。傾倒時(shí)注意無菌操作,防止反流。首先應(yīng)使用止血鉗夾閉反折引流管,關(guān)閉負(fù)壓吸引源,然后更換負(fù)壓吸引軟袋,記錄引流量,重新安裝負(fù)壓吸引軟袋后松開止血鉗,打開負(fù)壓吸引源在正常范圍,并注意有無漏氣。

        2.2.4VSD系統(tǒng)特殊情況的觀察和處理(1)VSD敷料出現(xiàn)干結(jié)變硬,可能因?yàn)槊芊獠粐?yán)所致敷料脫醇,也可能因?yàn)閭谝饕阂鞑桓蓛簦?]。如果是48 h內(nèi)變硬,可以將0.9%氯化鈉溶液逆行緩慢注入到引流管中,然后再次接通負(fù)壓。若是48 h后變硬,此時(shí)引流管中無引流物持續(xù)活動(dòng),不做任何處理,也不會影響VSD的最終效果。(2)VSD敷料內(nèi)會殘留少量滲液和壞死組織,通過半透膜散發(fā)出臭味,甚至使半透膜上呈現(xiàn)黃綠色、濃綠色、綠膿色等各類污穢的顏色,這并不是因?yàn)閭诘膲乃澜M織所致,不會影響VSD的治療效果,一般無須特別處理。(3)引流管出現(xiàn)堵塞,這是因?yàn)轲ば苑置谖锊缓梦?,堵塞引流管,變干的引流物堵塞管腔,影響了?fù)壓源的正常工作。可將0.9%氯化鈉溶液逆行緩慢注入引流管中,反復(fù)操作幾次,引流物變軟后,再次接通負(fù)壓。(4)術(shù)后前3 d,引流量在100~300 ml/d,且顏色為陳舊性暗紅色液體時(shí),提示正常。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液引出時(shí),提示有活動(dòng)性出血,應(yīng)立即關(guān)閉負(fù)壓吸引表,停止吸引,通知醫(yī)師進(jìn)行緊急處理。

        2.2.5用藥護(hù)理慢性骨髓炎患者所用藥物是根據(jù)術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果決定的,因此不可隨意更換??股噩F(xiàn)用現(xiàn)配,注意配伍禁忌。保持藥物的連續(xù)性使用,以確保骨髓腔內(nèi)無菌。

        2.2.6功能鍛煉與康復(fù)指導(dǎo)患者長時(shí)間臥床,肢體不活動(dòng),很可能造成肌肉的廢用性萎縮、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)攣縮甚至關(guān)節(jié)畸形,所以應(yīng)注意加強(qiáng)功能鍛煉。以主動(dòng)鍛煉為主,被動(dòng)活動(dòng)為輔,循序漸進(jìn)。術(shù)后麻醉消退后,即可指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢腳趾的屈伸活動(dòng),踝泵練習(xí),促進(jìn)肌肉收縮,有利于積血、積液的引流。術(shù)后第一天指導(dǎo)患者全身肢體活動(dòng),抬臂、直腿抬高、雙手插入骶尾部,按摩受壓皮膚,預(yù)防壓瘡的發(fā)生。術(shù)后第二天,協(xié)助患者作患肢等長收縮練習(xí),并逐漸增加強(qiáng)度?;贾豢韶?fù)重,待X線示,骨折線模糊,骨痂形成后可部分負(fù)重,骨折愈合牢固后,可全部負(fù)重。

        慢性骨髓炎由于其病程長、花費(fèi)高、效果差等特點(diǎn),造成患者的身心受到了嚴(yán)重的損害。通過運(yùn)用VSD負(fù)壓吸引技術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎有著顯著的優(yōu)越性:(1)能夠充分無死角的引流骨髓腔;(2)在持續(xù)高負(fù)壓之下,通過醫(yī)用泡沫對肉芽生長起到了很好的刺激作用,能在較短時(shí)間內(nèi)在骨髓腔內(nèi)加快新鮮肉芽組織的生長,明顯加速骨髓腔的閉合;(3)傷口周邊被輔料和引流裝置一起構(gòu)成一個(gè)封閉環(huán)境,有效防止逆行感染和交叉感染;(4)更換引流1次/7 d,操作簡單,減少患者痛苦,縮短病程,減少醫(yī)療費(fèi)用。另一方面也減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量。同時(shí)通過給患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境,準(zhǔn)確、及時(shí)的用藥護(hù)理,細(xì)致的傷口、負(fù)壓引流的護(hù)理。根據(jù)患者現(xiàn)存的和潛在的心理問題、心理需求,給予關(guān)懷、支持和幫助,使患者的心理狀態(tài)穩(wěn)定在一個(gè)健康水平,提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。依據(jù)患者的疾病情況為其量身打造的合適功能鍛煉計(jì)劃,使其盡快恢復(fù)患肢功能。通過以上精心的護(hù)理,患者缺損面愈合,植皮后患者恢復(fù)身心健康。

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