曲　明，楊　強(qiáng)，尹惠生，沈英俊，齊秀艷，崔　蓬，姜　璐

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超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)圍手術(shù)期處理

曲明，楊強(qiáng)，尹惠生，沈英俊，齊秀艷，崔蓬，姜璐

甲狀腺結(jié)節(jié)；微波消融；圍手術(shù)期處理

為探討超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的圍手術(shù)期處理方法，更好地預(yù)測(cè)手術(shù)耐受程度，提高手術(shù)安全性，預(yù)防和減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，制定合理的圍手術(shù)期處理方案，以提高手術(shù)成功率，筆者回顧性分析了所在醫(yī)院2011年07月—2014年12月收治的2200例甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融患者的臨床資料，現(xiàn)就圍手術(shù)期處理方法報(bào)告及討論如下。

1　資料與方法

1.1一般資料筆者所在醫(yī)院對(duì)2200例超聲發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行了微波消融治療，男652例，女1548例；年齡21～78歲，平均（47.4±11.6）歲。合并高血壓、糖尿病、支氣管哮喘、既往有心梗病史患者256例，繼發(fā)性甲亢患者7例，術(shù)中診斷甲狀腺癌患者48例；2200例患者甲狀腺結(jié)節(jié)共6820枚，其中鈣化結(jié)節(jié)520枚，結(jié)節(jié)超聲最大切面直徑為5.2 cm，最小切面直徑為0.3 cm。結(jié)節(jié)超聲切面最大直徑＞3 cm者［3.1～5.2 cm，平均（3.78±0.29）cm］2564枚（占37.6%），≤3 cm者［0.3～3.0 cm，平均（1.45±0.73）cm］4256枚（占62.4%）。

1.2方法（1）采用術(shù)前檢查和處理方法。（2）術(shù)中處理方法。（3）術(shù)中并發(fā)癥的處理方法。（4）術(shù)后處理方法。并按此方法進(jìn)行討論。

2　結(jié)果

微波消融治療后隨訪3、6、12、18、24個(gè)月，甲狀腺結(jié)節(jié)體積均有不同程度縮小，6037個(gè)結(jié)節(jié)完全消失。甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)療效確切，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后合理的圍手術(shù)期處理，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于5%（110/2200），疼痛、血腫形成、高血壓、迷走神經(jīng)反射、氣管痙攣等是常見的并發(fā)癥?！暗蜐舛鹊腿萘俊甭樽矸啊耙后w隔離帶”的應(yīng)用，有效減少了聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生，初期發(fā)生率為0.55%（12/2200）。所有病例均未發(fā)生永久性聲音改變，無(wú)食管燒傷、氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)甲狀腺功能損害及甲狀旁腺功能損害。

3　討論

3．1術(shù)前檢查和處理甲狀腺位置特殊，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，且自身體積較小，無(wú)論是傳統(tǒng)開放性手術(shù)、腔鏡甲狀腺切除、無(wú)水乙醇注射還是熱消融技術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均較大，都會(huì)產(chǎn)生一定的并發(fā)癥。尤其是繼發(fā)性甲亢、高血壓、糖尿病、支氣管哮喘、既往有心梗病史以及其他高敏體質(zhì)患者，更易發(fā)生并發(fā)癥，甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。所以術(shù)前檢查和處理十分重要。

3.1.1一般患者的術(shù)前準(zhǔn)備治療前常規(guī)檢查凝血項(xiàng)目、甲狀腺功能及相關(guān)甲狀腺組織自身抗體、傳染病八項(xiàng)等。常規(guī)甲狀腺高頻超聲檢查明確結(jié)節(jié)部位、數(shù)量、大小、有無(wú)鈣化及囊性變、有無(wú)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。詳細(xì)詢問(wèn)病史明確有無(wú)心臟支架、起搏器植入、有無(wú)甲亢、高血壓、冠心病、支氣管哮喘等；對(duì)病情復(fù)雜、合并其他器官疾病者須邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。術(shù)前常規(guī)肌肉注射甲氧氯普胺預(yù)防惡心、嘔吐；地塞米松5 mg靜推減輕組織水腫及不良反應(yīng)；術(shù)前備用氨茶堿、烏拉地爾、硝酸甘油、腎上腺素、阿托品等急救藥品；除顫儀、吸痰器備用。手術(shù)全程均在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

3.1.2繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)患者的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)患者，不要急于手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)前T3、T4、TSH水平，給予抗甲狀腺藥物治療，如丙基硫氧嘧啶、甲巰咪唑等，并口服復(fù)方碘溶液5～7 d，3滴開始口服，逐頓或逐天增加劑量；病史較長(zhǎng)者，可適當(dāng)延長(zhǎng)服碘天數(shù)。完善心電圖、心臟超聲等檢查，予以口服普萘洛爾、富馬酸比索洛爾等β受體阻滯藥控制心室率。待患者情緒穩(wěn)定、睡眠良好、心率＜90次/分、基礎(chǔ)代謝率＜+20%后，再行手術(shù)治療。

3.1.3特殊患者的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于合并高血壓、糖尿病患者，術(shù)前常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、血糖，繼續(xù)口服降壓、降糖藥物或皮下注射胰島素，將血壓控制于160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以內(nèi)，空腹血糖控制于11.2 mmol/L以內(nèi)，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸悶、憋氣等不適癥狀時(shí)再行手術(shù)治療。

對(duì)于高敏體質(zhì)患者，術(shù)前避免接觸過(guò)敏源，并行利多卡因試驗(yàn)。備用氨茶堿、地塞米松、甲強(qiáng)龍、腎上腺素、阿托品等急救藥品；除顫儀、氣管插管備用。

對(duì)于金屬植入物患者，心臟裝有金屬支架尤其是安裝了起搏器的患者，通常使用微波消融代替射頻消融，以免引起心電紊亂不慎發(fā)生意外，如果患者曾經(jīng)做過(guò)頸椎手術(shù)并植入了金屬鋼板或螺釘，微波消融也必須慎用。

3.2術(shù)中處理

3.2．1麻醉方法和部位超聲引導(dǎo)下以1%利多卡因溶液分別麻醉皮膚穿刺點(diǎn)、穿刺路徑、甲狀腺包膜周圍、頸動(dòng)脈鞘與甲狀腺體間隙；對(duì)位于腺體中、下極后方（氣管、食管溝，喉返神經(jīng)區(qū)）的甲狀腺結(jié)節(jié)，盡量采用“低濃度低容量”麻醉法（內(nèi)含0.25%～0.5%的利多卡因溶液＜5 ml），穿刺針頭從甲狀腺側(cè)方進(jìn)針，再進(jìn)入甲狀腺后方，邊進(jìn)針邊注入少量麻藥，使甲狀腺腺體“上抬”，針頭再進(jìn)入甲狀腺后內(nèi)側(cè)的真假包膜之間，注入麻藥。而對(duì)于靠近氣管的腺體中、上1/3交界以上的結(jié)節(jié)，也采用“低濃度低容量”麻醉法從氣管前外側(cè)方進(jìn)針，進(jìn)行麻醉；對(duì)于峽部的甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)前方即靠近頸前肌群側(cè)疼痛敏感區(qū)采用1%利多卡因溶液麻醉并隔離，結(jié)節(jié)后方即靠近氣管側(cè)采用“低濃度低容量”麻醉法。

3.2．2“液體隔離帶”法依甲狀腺結(jié)節(jié)位置的不同在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺前包膜與頸前肌之間、甲狀腺外側(cè)包膜與頸動(dòng)、靜脈之間、甲狀腺內(nèi)側(cè)包膜與氣管之間、甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域以及與食管和甲狀旁腺之間注射含0.25%～0.5%利多卡因生理鹽水溶液10～20 ml，如需追加液體，則再注入生理鹽水即可，形成液體隔離帶，使甲狀腺與上述結(jié)構(gòu)彼此分離，以保護(hù)頸前肌群、頸動(dòng)脈、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、食管和氣管。結(jié)節(jié)位置不同，方法也不同：（1）甲狀腺結(jié)節(jié)位于腺體中下極時(shí)，通過(guò)腺體外側(cè)下極準(zhǔn)確地將針尖刺入氣管與甲狀腺真假包膜之間，同時(shí)避免刺穿氣管，使含有結(jié)節(jié)的中、下極腺體上抬，向外、向上移動(dòng)，將甲狀腺結(jié)節(jié)與氣管、食管、喉返神經(jīng)等分隔開。（2）甲狀腺結(jié)節(jié)位于腺體中上極及峽部靠近氣管時(shí)，從氣管前方穿越峽部最薄處，將隔離液注入甲狀腺真假包膜之間，形成“月牙”狀寬大隔離帶，保護(hù)氣管、食管及喉返神經(jīng)免受熱損傷。（3）對(duì)直徑≥3 cm位于腺體下極、后方、內(nèi)側(cè)近氣管食管溝處的占位性病變，消融時(shí)往往需要分幾個(gè)層面進(jìn)行。為避免在較長(zhǎng)時(shí)間消融時(shí)產(chǎn)生的熱量損傷毗鄰組織（特別是喉返神經(jīng)），要注意在調(diào)換消融層面時(shí)，間斷性再向甲狀腺后、內(nèi)側(cè)間隙內(nèi)注入適量的生理鹽水（常溫即可）。一方面可避免先前注入的“隔離液”沿組織間隙擴(kuò)散及部分吸收而引起的“間隙”變小或消失；另一方面可進(jìn)一步認(rèn)清甲狀腺的內(nèi)側(cè)和后包膜等邊界；再者可間斷性給周圍組織（尤其喉返神經(jīng)）降溫。

3.2．3穿刺活檢以針體輕便的美國(guó)PRE Tru-Cut型彈射式切割針穿刺結(jié)節(jié)，獲取組織學(xué)診斷標(biāo)本。遇甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化或甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬時(shí)，需從不同平面或不同角度穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)，獲取盡可能多的標(biāo)本；如甲狀腺結(jié)節(jié)靠近氣管或頸動(dòng)脈時(shí)，需后退穿刺針，不必強(qiáng)求取得滿切槽標(biāo)本，以免損傷氣管和頸動(dòng)脈。對(duì)彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示穿刺路徑上血流信號(hào)豐富或者腺瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈豐富者，將微波消融針穿刺到相應(yīng)的彩色信號(hào)處將其凝固以減輕切割式活檢導(dǎo)致的出血［1］。

3.2．4穿刺路徑根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的位置及數(shù)量，小尖刀刀尖在相應(yīng)頸側(cè)方戳開1～2 mm小孔，作為穿刺點(diǎn)；我們多采用由頸外側(cè)向內(nèi)側(cè)穿刺，此方法簡(jiǎn)單易行，超聲顯示器中能看到消融針的整個(gè)長(zhǎng)度及針尖位置并以最小的熱量接觸危險(xiǎn)三角，其中包括喉返神經(jīng)、氣管及食道。消融針盡量穿過(guò)一定距離的甲狀腺實(shí)質(zhì)，便于針具固定，減少負(fù)損傷，同時(shí)消融效果確切；對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針的方向，或重新選擇穿刺點(diǎn)，進(jìn)行微波消融。

3.2．5啟動(dòng)消融對(duì)于≤5 mm的甲狀腺小結(jié)節(jié)，可采用單點(diǎn)消融的方法。將消融針?lè)胖迷诮Y(jié)節(jié)的中央部位，不變換消融點(diǎn)，消融范圍完全覆蓋結(jié)節(jié)大小，一次性徹底消融。對(duì)于＞5 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，采用變換消融點(diǎn)，多部位重疊消融，直至消融范圍完全覆蓋結(jié)節(jié)區(qū)。各消融區(qū)邊緣的重疊區(qū)域控制在3～5 mm范圍內(nèi)，避免出現(xiàn)過(guò)度消融影響結(jié)節(jié)吸收或遺漏消融區(qū)域，導(dǎo)致消融不完全。同時(shí)在多點(diǎn)位重疊消融時(shí)，應(yīng)該遵循由深及淺、由遠(yuǎn)及近的消融順序，避免消融過(guò)程中強(qiáng)回聲掩蓋消融針的位置，造成負(fù)損傷或消融不全。

3.2．6甲狀腺良、惡性腫瘤及含有鈣化腫瘤的消融特點(diǎn)根據(jù)結(jié)節(jié)大小，微波輸出功率一般為30～45W，對(duì)結(jié)節(jié)直徑≤6 mm者，功率設(shè)在20～25 W為宜；單點(diǎn)消融時(shí)間20～40 s不等。根據(jù)患者甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置、數(shù)目選用合適波段的微波消融針（例如3 mm或5 mm），結(jié)節(jié)超聲切面最大直徑≥1.5 cm且位置遠(yuǎn)離危險(xiǎn)三角區(qū)者（即甲狀腺腺體內(nèi)側(cè)緣與氣管、喉返神經(jīng)交界區(qū)域），一般選用最大微波發(fā)射段長(zhǎng)5 mm微波消融針；結(jié)節(jié)超聲切面最大直徑≤1.5 cm或結(jié)節(jié)最大直徑＞1.5 cm且靠近氣管位置特殊者，可選用最大微波發(fā)射段長(zhǎng)3 mm微波消融針；并根據(jù)個(gè)體情況選擇單次或多次微波消融；若結(jié)節(jié)內(nèi)伴有囊性變時(shí)，可先行囊液抽吸再進(jìn)行消融治療?？偟南跁r(shí)長(zhǎng)因結(jié)節(jié)大小、數(shù)目、位置而異，直徑2 cm左右的結(jié)節(jié)通常需要3～5 min，2 cm以上的結(jié)節(jié)通常是直徑每增加1 cm，消融耗時(shí)延長(zhǎng)2～3 min，含膠質(zhì)液體的結(jié)節(jié)比實(shí)性結(jié)節(jié)消融耗時(shí)多，而且膠質(zhì)含量越多耗時(shí)越長(zhǎng)。

在手術(shù)中會(huì)碰到以下情況：（1）腫瘤巨大；（2）腺體和結(jié)節(jié)界限不清，腺體密度低，與周圍組織界限不清；（3）肥胖患者；（4）雙側(cè)均有巨大或多個(gè)腫瘤、消融時(shí)間長(zhǎng)、局麻藥劑量所限；（5）雙側(cè)巨大或多發(fā)結(jié)節(jié)的高齡、體質(zhì)差同時(shí)合并高血壓等心肺疾病，不能長(zhǎng)時(shí)間耐受手術(shù)者；（6）消融過(guò)程中產(chǎn)生氣體，短時(shí)間不能消散，影響視野，遮蓋原有腫瘤的范圍、界限和消融電極針尖的確切位置。在保證患者生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，采用兩次消融的辦法（1次/d或1次/2 d），盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少患者痛苦，保證消融效果；消融后彩色多普勒超聲顯示消融區(qū)的彩色血流信號(hào)完全喪失，而未消融的正常甲狀腺腺體區(qū)域血流信號(hào)仍舊。

對(duì)于疑為甲狀腺癌的結(jié)節(jié)消融時(shí)，在確保癌結(jié)節(jié)本身被徹底滅活的前提下應(yīng)努力減少癌細(xì)胞的逃逸、脫落種植。例如穿刺針道的處理：在常用功率下（25～35 W）3～5 s即可將針道周圍的組織滅活。因針道周圍的肌肉組織、筋膜間隙及皮下組織等組織比較鮮活，含離子較多，瞬間即可滅活針道周圍細(xì)胞。

對(duì)于含有鈣化的結(jié)節(jié)進(jìn)行消融時(shí)，在鈣化的內(nèi)、外側(cè)及四周分別予以消融，并且將消融時(shí)間加倍。經(jīng)過(guò)臨床證明，大鈣化區(qū)、密集鈣化區(qū)消融時(shí)，微波離子震蕩效能降低，為達(dá)到臨床效果，需將消融時(shí)間加倍。

對(duì)疑為惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，在相同功率下，消融時(shí)間為良性腫瘤時(shí)間的2倍甚至更長(zhǎng)，將消融后疑為惡性腫瘤的結(jié)節(jié)再次穿刺取病理，或病理證實(shí)甲狀腺癌后，再行甲狀腺癌改良根治術(shù)，術(shù)中將腫瘤縱行剖開，肉眼觀標(biāo)本成“干化”“硬化”狀態(tài)，遠(yuǎn)沒(méi)達(dá)到炭化程度；原因可能為：甲狀腺惡性腫瘤的組織密度較良性瘤體大、所含離子較良性瘤體少及相當(dāng)一部分含有鈣化灶等因素，這些均可影響消融效果。

3.2．7微波消融的有效性及檢測(cè)手段的選擇熱能使甲狀腺腫瘤細(xì)胞及其間質(zhì)內(nèi)血管發(fā)生蛋白質(zhì)凝固壞死，脫水效應(yīng)令組織變硬，壞死的組織通過(guò)機(jī)體免疫吞噬而逐漸萎縮至消失［1］。結(jié)節(jié)體積的大小、腺體本身的纖維化或鈣化，甲狀腺結(jié)節(jié)的炭化程度均影響到壞死組織的消失。對(duì)2200例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪24個(gè)月，6037個(gè)結(jié)節(jié)完全消失；在消融術(shù)后療效觀察中，超聲、增強(qiáng)CT或MR檢查是術(shù)后影像學(xué)隨訪的主要手段［2-4］。術(shù)后超聲造影可精確反應(yīng)消融區(qū)的毀損程度及日后是否復(fù)發(fā)。筆者的體會(huì)是對(duì)以下類型要進(jìn)行選擇性超聲造影：（1）多發(fā)且體積較小的甲狀腺結(jié)節(jié)；（2）邊界欠情，形態(tài)不規(guī)則的甲狀腺結(jié)節(jié)；（3）腺體與結(jié)節(jié)密度接近，顯示不清。通過(guò)超聲造影，清晰地觀察壞死病灶的消散情況及有無(wú)新生血管形成。但超聲造影造價(jià)高、時(shí)間長(zhǎng)、增加機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)。

＞2 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)體積較大，為避免消融不完全，除觀察血流是否消失外，消融結(jié)束時(shí)用活檢槍穿刺進(jìn)行活檢，來(lái)明確消融及炭化程度，如消融不完全，予以局部再次消融。觀察消融后即刻穿刺活檢標(biāo)本，消融程度如何及炭化情況；病理科顯微鏡下觀察組織細(xì)胞變性、凝固及壞死情況；標(biāo)本肉眼觀可見顏色變白、灰白、淺褐色或淡黑色，光鏡下見細(xì)胞變性，凝固、壞死、細(xì)胞核變小、固縮。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)消融后即刻行組織穿刺特別是＞3 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，從上、中、下不同平面多取組織，可以通過(guò)觀察消融后穿刺標(biāo)本來(lái)總結(jié)調(diào)整消融功率及時(shí)間，既能保證完整消融，又不至于炭化，而影響甲狀腺壞死病灶縮小、消失時(shí)間，具有重要的臨床意義，相比超聲造影更確切、更直觀、更經(jīng)濟(jì)。這就要求操作者對(duì)不同大小、性質(zhì)的結(jié)節(jié)，在消融“時(shí)間”和消融“功率”方面進(jìn)行大量的研究總結(jié)工作。筆者經(jīng)過(guò)數(shù)千枚不同情況結(jié)節(jié)的上述系統(tǒng)研究，已總結(jié)出非常方便的“時(shí)間”和“功率”方面的區(qū)間，很多病例在消融時(shí)即可判斷消融是否徹底，多數(shù)不需臨時(shí)做快速病理檢查；對(duì)巨大或特殊情況的結(jié)節(jié)，消融后用“活檢槍”即刻取組織行常規(guī)病理檢查即可，取得了非常好的效果。

3.3術(shù)中并發(fā)癥的處理

3.3.1術(shù)中迷走神經(jīng)反射引起的并發(fā)癥患者術(shù)中精神緊張，術(shù)前禁食水、術(shù)中恐懼出汗較多導(dǎo)致血容量減少，以及空腔臟器擴(kuò)張等反射性引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射的發(fā)生［5］。臨床表現(xiàn)為血壓迅速下降（＜90/60 mmHg）、心率進(jìn)行性減慢（＜50次/min）、頭暈、面色蒼白、出汗、皮膚濕冷、惡心及嘔吐、呼吸減慢、躁動(dòng)等，可伴有胸悶、氣短，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)模糊、神智喪失。一旦患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射，要立即停止消融操作，減輕對(duì)患者的刺激。快速滴注平衡鹽等以維持有效循環(huán)血容量；若血壓正常，以心率減慢為主，可給予阿托品0.25～1.0 mg靜脈注射；若血壓減低（收縮壓＜80 mmHg），給予多巴胺5～20 mg靜脈注射，如不緩解可重復(fù)給藥，必要時(shí)可持續(xù)微泵注入多巴胺維持正常血壓；或加用麻黃素、腎上腺皮質(zhì)激素等。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、面色、神智變化。病情急劇變化者要做好氣管插管的準(zhǔn)備。同時(shí)積極安慰患者，消除其焦慮心理等其他誘因。

3.3.2術(shù)中血壓升高的處理血壓升高的可能原因?yàn)椋海?）精神因素。多數(shù)患者對(duì)手術(shù)都有應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)，可導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，出現(xiàn)心率增快、血壓升高。（2）迷走神經(jīng)阻滯。術(shù)中局麻藥物彌散致使迷走神經(jīng)易被阻滯，引起交感神經(jīng)相對(duì)興奮有關(guān)，而導(dǎo)致心律和血壓的升高。（3）體位的影響。由于甲狀腺手術(shù)的特殊體位使患者感到頭暈、頸部不適、呼吸不暢（特別是牽拉氣管的時(shí)候）而引起來(lái)一系列體內(nèi)代償反應(yīng)的結(jié)果。（4）鎮(zhèn)痛不全。鎮(zhèn)痛不全和牽拉反應(yīng)時(shí)是血壓升高的主要原因［6］。高血壓患者如術(shù)中血壓高于180/100 mmHg，需要藥物干預(yù)，予以烏拉地爾25 mg靜脈滴注，必要時(shí)可重復(fù)給藥；對(duì)于無(wú)高血壓病史患者，術(shù)中應(yīng)用降壓藥物要適量緩慢滴注，并頻繁監(jiān)測(cè)血壓，血壓開始下降后停止繼續(xù)用藥，否則容易引起心率減慢、神志模糊，甚至心源性休克等。

3.3.3術(shù)中疼痛的處理疼痛是甲狀腺微波消融治療最常見的并發(fā)癥，多數(shù)可以忍受無(wú)須處理，停止消融疼痛即可緩解；但少數(shù)患者疼痛較嚴(yán)重，需要處理或中止治療。對(duì)甲狀腺上極結(jié)節(jié)進(jìn)行消融時(shí)，在甲狀腺腹側(cè)被膜外與頸前肌群間注射1%利多卡因溶液，疼痛可緩解。而甲狀腺后方近氣管食管溝喉返神經(jīng)處，疼痛可耐受，只需極低用量的低濃度麻藥，甚至無(wú)須注射麻藥。

3.3.4術(shù)中氣管痙攣的處理近期有上呼吸道感染、長(zhǎng)期吸煙、有哮喘病史及高敏體質(zhì)的患者是氣管痙攣發(fā)生的高位人群，其促發(fā)因素包括手術(shù)刺激、機(jī)械刺激、刺激物受體反應(yīng)等。術(shù)中發(fā)生氣管痙攣的原因很多，如手術(shù)中操作粗暴、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、刺激過(guò)多、藥物過(guò)敏、頸部過(guò)伸以及麻醉不充分都可發(fā)生氣管痙攣［7］。氣管痙攣發(fā)生時(shí)常伴有小支氣管痙攣和肺水腫，臨床上出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、煩躁不安、動(dòng)脈血氧飽和度迅速下降。在恢復(fù)通氣的同時(shí)，應(yīng)立即使用鎮(zhèn)靜藥（如地西泮10 mg肌肉注射）和解除氣管痙攣的藥物（如地塞米松10～20 mg靜脈推注及氨茶堿0.125～0.25 g靜脈注射），或應(yīng)用麻黃素、腎上腺皮質(zhì)激素等。同時(shí)注意準(zhǔn)備氣管插管等物品。

3.4術(shù)后處理術(shù)后局部壓迫，適當(dāng)對(duì)癥治療如止血、止痛、消腫等，抗生素應(yīng)用1～2次或無(wú)須應(yīng)用。對(duì)于年老體弱、合并心、肺、腦等多種疾病的老年高齡患者，予以心電監(jiān)測(cè)、氧氣吸入等處置。指導(dǎo)患者少食含碘食品、忌油膩及辛辣刺激性食物。

總之，超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多。但筆者體會(huì)，按上述原則進(jìn)行圍手術(shù)期處理，必將減少并發(fā)癥及病死率，使患者平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)期。

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［本文編輯：董冰媛］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.009

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