王葉武，金玉梅，張勇，李智，趙愛彬，朱明雨，朱庭標

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖　655000)

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皮片化結合VSD技術在四肢大面積撕脫傷治療中的運用

王葉武，金玉梅*，張勇，李智，趙愛彬，朱明雨，朱庭標

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖655000)

目的探討皮片化結合負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術在治療四肢大面積皮膚撕脫傷中的有效性及優(yōu)越性。方法回顧性分析我科自2010年3月至2015年3月間收治的30 例大面積四肢皮膚撕脫傷后采用皮片化結合VSD治療的患者資料，隨訪觀察并評估其皮膚恢復及肢體功能情況。結果21 例患者獲得完整隨訪，6～60個月，平均14.5個月，撕脫皮膚及部分壞死皮膚二期植皮，皮膚成活愈合良好，皮膚感覺恢復良好，無明顯皮膚攣縮及瘢痕形成，患肢功能良好保留。結論皮片化結合持續(xù)VSD在治療嚴重創(chuàng)傷導致的四肢大面積皮膚撕脫傷治療中具有較好臨床療效，尤其在減輕患者診療過程中的痛苦體驗上較傳統(tǒng)治療方法優(yōu)勢明顯。

四肢大面積撕脫傷；負壓封閉吸引術；皮膚移植

云南曲靖市工礦企業(yè)較多，同時隨著高速交通的發(fā)展，我科近年收治的急診嚴重創(chuàng)傷患者中由于重物砸傷，高能量撞擊擠壓導致的四肢大面積皮膚撕脫患者呈逐年上升趨勢。同時患者多為復合傷或者多發(fā)傷，救治上在搶救生命的同時如何采用簡單快速有效的治療方法來盡量保存肢體及后期功能一直是創(chuàng)傷外科醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)。我科采用撕脫皮膚皮片化結合負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術持續(xù)吸引治療四肢大面積皮膚撕脫傷，通過早期觀察及后期隨訪，取得了較好的療效，現(xiàn)總結報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組病例共計21 例，其中男15 例，女6 例；年齡17～65 歲，平均35 歲；受傷類型：機器碾壓傷8 例，重物砸傷5 例，車禍傷8 例；撕脫面積平均占全身面積11%；受傷部位：上肢6 例，下肢15 例；并發(fā)癥：開放骨折11 例，閉合骨折3 例，合并休克7 例，伴發(fā)肌腱血管神經(jīng)損傷9 例，合并其他系統(tǒng)損傷4 例。

1.2治療方法入院后積極搶救休克，對于開放傷口加壓包扎止血，積極開通外周及中心靜脈通道快速補液，升壓藥

*本文通訊作者：金玉梅

物持續(xù)泵入維持血液動力學穩(wěn)定。多科室協(xié)作處理多發(fā)傷，做術前準備。病情相對穩(wěn)定后立即急診手術，急診嚴重創(chuàng)傷患者多采用全身麻醉，麻醉起效速度快，效果可靠，便于術中管理。手術常規(guī)進行徹底患肢沖洗清創(chuàng)，大量雙氧水，生理鹽水沖洗清除污物后聚維酮碘稀釋液再次沖洗消毒，常規(guī)鋪巾。開放骨折患者先行骨折外固定架或者克氏針交叉固定，維持肢體臨時穩(wěn)定。有序探查修剪明顯失活壞死組織，切除一切污染嚴重的及無生機的組織，包括嚴重損傷的筋膜、肌間隙內(nèi)的結締組織及無生機的肌肉，發(fā)現(xiàn)肌膜完整而肌膜下呈紫藍色時，切開探查，以清除血腫。對于大面積撕脫皮膚進行皮片化，組織剪將皮下脂肪層全部清除，使其成為全厚皮片。對于潛行剝離的皮膚，清創(chuàng)過程中需沿肢體縱軸方向剪開，同樣進行皮片化處理，同時修剪好的皮片沿肢體縱軸方向戳孔減張，孔洞大小約2 cm，孔間距離1～2 cm，以利于減輕皮膚張力及通暢引流。對于皮下及深部組織的損傷進行修復并徹底止血，合并肌腱，重要血管及神經(jīng)損傷需行肌腱血管神經(jīng)吻合修補，術后輔助石膏托固定3周。修復完成后再次大量生理鹽水對創(chuàng)面進行沖洗，將備好的皮片平鋪于創(chuàng)面，皮片邊緣與創(chuàng)面邊緣間斷縫合，針距不宜過密，避免加重皮緣血運障礙。然后將VSD無菌敷料貼敷于創(chuàng)面上，四角縫合于皮膚上固定，敷料之間同樣間斷縫合組合成整體，干紗布擦凈滲液，周圍皮膚75%酒精擦拭脫脂后專用貼膜覆蓋，貼合時采用“貼瓦法”避免漏氣。利用該材料附帶的直接管及三通管連接組合形成單一通道，接負壓持續(xù)吸引。創(chuàng)面封閉后形成一個獨立的密閉空間，無需再行其他敷料包扎。對于伴發(fā)的閉合不穩(wěn)定骨折，行骨牽引維持力線及相對穩(wěn)定性。術后給予預防性使用一代頭孢類抗生素3 d，接中心負壓持續(xù)負壓150～250 mm Hg，吸引5～7 d后拆除VSD敷料，根據(jù)皮膚成活及傷口愈合情況，少部分的壞死通過換藥，痂下愈合恢復，面積超過3 cm2者行切除壞死皮膚換藥，二期自體皮膚移植修復。

2　結　　果

本組21 例均獲隨訪，隨訪時間6～60個月，平均為14.5個月。全部成活11 例，占52.4%，成活90%以上7 例，占33.3%，成活70%～80% 3 例，占14.3%。無一例患者出現(xiàn)大面積的皮膚壞死。成活皮膚顏色大部分正常，部分患者二期植皮區(qū)域出現(xiàn)色素沉著，皮膚彈性好，感覺正常，關節(jié)功能恢復良好，皮膚耐磨程度好。3 例皮膚壞死面積超過3 cm2患者通過換藥觀察5～7 d，壞死面積固定后接受二期皮膚移植術后成活；2 例皮膚缺損肌肉外露者拆除VSD后肉芽生長良好行皮膚移植成活。無一例患者出現(xiàn)傷口大面積感染。

3　討　　論

3.1四肢大面積撕脫傷的治療難點四肢大面積撕脫傷一般是強大暴力擠壓、碾挫、牽拉導致皮膚及其附屬結構附帶皮下組織從深筋膜層之間撕脫，外觀上無明顯損傷或僅較小損傷，但是皮動脈已經(jīng)受到破壞。臨床中單純的皮膚大面積撕脫者較為少見，往往伴有其他多發(fā)傷或者復合損傷，病情多危重。該類損傷常為機械外力的嚴重牽拉、碾挫所致，常累及皮膚深層組織，合并廣泛的血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱和骨關節(jié)的損傷。被撕脫皮膚大部分血管與筋膜平面完全剝離，血管網(wǎng)廣泛挫傷，血循環(huán)破壞嚴重，皮下血管栓塞，撕脫皮膚軟組織繼發(fā)壞死率較高[1]。如何能夠快速簡單有效的處理封閉創(chuàng)面，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，降低撕脫皮膚的壞死率，減少后期并發(fā)癥是治療的關鍵。常見的皮膚撕脫傷的處理方法有：撕脫皮膚原位縫合；開窗引流或皮下置管引流；撕脫皮膚處理后回植；撕脫皮膚切除另取斷層皮片植皮；局部皮瓣轉移；封閉負壓引流膜覆蓋二期皮瓣轉移；吻合血管的游離皮瓣移植[2]。急診處理尤其是伴發(fā)其他多發(fā)傷患者需要臨床醫(yī)生能夠進行快速判斷及有效的創(chuàng)面封閉，以上傳統(tǒng)治療方法在臨床運用中撕脫皮膚壞死發(fā)生率依然較高，且往往伴有感染、化膿，皮下積液等并發(fā)癥，治療效果差強人意。整個治療過程中創(chuàng)面滲出較多，需反復多次換藥，傷口污染概率高，尤其對于伴有不穩(wěn)定骨折的患者，整個治療過程中痛苦體驗較為強烈[3]，我們通過撕脫皮膚的皮片化結合VSD持續(xù)負壓吸引技術有效解決了上述問題。

3.2VSD技術的優(yōu)越性VSD技術也即封閉負壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術，由Fleischman博士于1992年首創(chuàng)[4]，1994年由裘華德[5]引入中國，經(jīng)過大量臨床實踐，其在創(chuàng)傷外科的運用不斷得到擴展。該技術中的泡沫狀敷料是其起效的關鍵部件，其成分主要為聚乙烯酒精水化海藻酸鹽。海藻酸是一種海洋生物來源的高分子材料，具有抑菌、止血、促進創(chuàng)面愈合、減輕瘢痕形成等特殊功能，同時具有較好的生物相容性[6]，而藻酸鹽敷料是從海藻酸中提煉的柔軟無紡織纖維，多孔，柔軟且富有彈性，負壓傳導效率高，結合敷料內(nèi)的多孔硬質(zhì)吸引管能夠保證對其所有覆蓋創(chuàng)面形成有效負壓。此外，該材料無免疫原性，對皮膚及軟組織無刺激，生物相容良好，覆蓋創(chuàng)面后與創(chuàng)面滲液接觸，形成凝膠，與組織滲液發(fā)生Na+-Ca2+離子交換。通過離子交換將不溶性藻酸鈣變?yōu)榭扇苄栽逅徕c，同時釋放鈣離子，可吸收自身重量20倍的滲液量，能有效減輕組織水腫[7]。吸收液體后膨脹形成的藻酸鈉凝膠，在創(chuàng)面上形成柔軟、潮濕、類似凝膠的半固體物質(zhì)，使傷口同外界隔絕，形成一個密閉的濕潤低氧的微環(huán)境，能明顯減少創(chuàng)面內(nèi)的菌群數(shù)目，尤其是革蘭氏陰性菌[8]。吸引產(chǎn)生的負壓能夠明顯減輕毛細血管后負荷從而加快局部血循環(huán)，加速新生微血管增生，提高表皮細胞的再生能力、加快表皮細胞移動，上述生化及生理過程增強了局部組織的抗感染能力，從而促進創(chuàng)面愈合。此外，配套VSD敷料使用的半透性生物薄膜，成分為聚氨酯，其特殊的單向通透性決定了該材料具有“分子閥門”效應[9]，能單向透過水蒸氣但不能透過液態(tài)水，創(chuàng)面內(nèi)組織代謝和壞死組織分解產(chǎn)生的腐敗氣體能滲透到生物膜外，而外界的空氣及細菌則能被有效阻隔，創(chuàng)周的正常皮膚代謝及呼吸不受影響。

3.3皮片化結合VSD技術性探討上述即為VSD負壓材料整個工作原理及材料特性，回歸到本文所強調(diào)的病例特殊性，即嚴重創(chuàng)傷患者四肢皮膚大面積撕脫傷的治療?；仡櫿麄€治療過程，我們主要的體會在于：治療的關鍵是快速有效的處理封閉創(chuàng)面，盡量縮短手術時間，為后續(xù)更高級的生命支持治療創(chuàng)造條件，并使撕脫皮膚絕大部分保留并成活，肢體功能得到保留。而徹底清創(chuàng)后對撕脫皮膚的皮片化是目前最為有效及可行的一個方法，同樣的軟組織條件，皮片越薄，成活率越高，而皮片越厚成活后的彈性越好，耐磨程度，膚色及感覺保留也較好[10]。手術過程中，我們將無明顯挫傷的皮膚制成全厚皮片，挫傷較重的皮膚做成中厚甚至薄層皮片，對于活力判斷上有成活希望的皮膚盡量保留，通過術后拆除VSD敷料后觀察，術中看似失去活力的部分皮膚經(jīng)過薄層皮片化后仍大部分得以成活，減少了后期植皮范圍，降低了治療難度。本組2 例部分撕脫皮膚搓捻嚴重，修剪切除后無法有效覆蓋創(chuàng)面，一期行VSD敷料覆蓋創(chuàng)面持續(xù)負壓吸引促進肉芽生長，二期拆除VSD敷料后采用自體薄層皮膚“貼郵票”法移植修復創(chuàng)面，另外一個重要的方面是通暢引流，因此術中我們對修剪好的皮片打孔，網(wǎng)狀化處理，方向沿肢體縱軸方向，孔徑為2 cm，孔孔之間間隔1～2 cm，務必保證全部撕脫皮膚均要處理到，不可遺漏。孔洞不宜過小，皮片開孔后除保證通暢引流外，還可以對皮片進行減張，擴大皮片面積，從而減少由于嚴重污染或者明顯失活皮膚切除后過多的軟組織裸露。傳統(tǒng)方法在此基礎上縫合皮膚后大量紗布棉墊加壓包扎，通過外界的敷料繃帶的機械壓力來保證皮片與組織的貼附，但該方法術后很快由于創(chuàng)面的大量滲出導致敷料潮濕，封閉隔絕作用失效，同時壞死組織分解產(chǎn)生的毒素無法快速排除，此外創(chuàng)傷組織腫脹，局部微血栓形成，細胞代謝減慢，從而嚴重影響皮片的成活。同時普通敷料滲漏后需頻繁更換，加重患者痛苦，尤其是伴隨不穩(wěn)定閉合骨折牽引狀態(tài)下的患者，有加重損傷風險，頻繁打開創(chuàng)面，將帶來潛在的外界污染的風險。在更換敷料過程中由于肢體的活動，尤其關節(jié)部位屈伸將導致貼附皮片的再次撕脫，影響成活。而采用VSD敷料覆蓋生物膜封閉持續(xù)負壓吸引后，上述問題得到了較好的解決。覆蓋創(chuàng)面快捷，一次性封閉創(chuàng)面可維持5～7 d，甚至2周[11]，創(chuàng)面封閉后中心負壓維持于150～250 mm Hg持續(xù)負壓吸引，根據(jù)創(chuàng)面大小可通過該材料自身附加件直接管和三通管進行組合組成兩到三個單獨的負壓吸引通道，以達到有效吸引的效果。吸引效果的判斷主要依靠觀察VSD敷料回縮良好，其內(nèi)部引流管露出管型即可。創(chuàng)面局部負壓一旦形成后VSD敷料即嚴密貼附于皮片上，使皮片進一步與皮下組織緊密貼合，組織滲出液及代謝產(chǎn)物將隨皮片上的孔洞吸出，通過管路引出，此時VSD敷料促進組織愈合及局部的物理抗菌效應得以充分發(fā)揮，肢體或者關節(jié)活動對其不會造成任何影響，皮片獲得一個良好穩(wěn)定的愈合環(huán)境。

在后期的護理方面需要密切觀察貼膜是否出現(xiàn)漏氣或者滲漏，一旦負壓減弱或者失效需立即進行更換貼膜或者進行補漏處理。在整個負壓吸引治療期間，無需進行換藥，患者體位也無影響，明顯降低了患者整個早期治療中的痛苦，也極大的降低了醫(yī)生治療該類患者的工作強度[12]。此外，我們在臨床運用中還發(fā)現(xiàn)隨著引流量的逐步減少，VSD敷料容易出現(xiàn)干結堵塞現(xiàn)象，導致VSD技術不能達到預期效果，我們一般通過術后24 h開始給予生理鹽水持續(xù)緩慢滴灌沖洗來解決該問題，效果明顯。

綜上所述，我們認為，皮片化結合VSD負壓吸引技術在嚴重創(chuàng)傷導致四肢大面積撕脫傷治療中能迅速有效封閉創(chuàng)面，降低感染風險，對減少二期再手術率，肢體皮膚及關節(jié)功能保留方面有較大優(yōu)勢，尤其在減輕患者診療過程中的痛苦體驗上較傳統(tǒng)治療方法優(yōu)勢明顯。但該種治療方法所用材料費用較高，在臨床工作中應嚴格把握適應證。

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1008-5572(2016)05-0464-04

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2015-10-10

王葉武(1984- )，男，主治醫(yī)師，云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，655000。