許東浩

(天津市第一中心醫(yī)院骨科，天津　300192)

?

富含血小板血漿在足踝外科領域的臨床應用

許東浩

(天津市第一中心醫(yī)院骨科，天津300192)

富含血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)作為一種新的生物血液制劑，迄今已經(jīng)在醫(yī)療領域范圍內得到了廣泛的使用[1]，由于其抗感染及組織再生能力，主要應用于促進軟組織和骨組織的再生以及治療骨折的并發(fā)癥，如感染、骨不連的治療。PRP是從全血中提取出來的血小板濃縮液，其血小板濃度是正常血漿的8倍，這些血小板中含有α顆粒，可釋放用于組織修復的生長因子，包括轉化生長因子β(Transforming growth factor beta，TGF-β)、血小板源性生長因子(Platelet derived growth factor，PDGF)、胰島素樣生長因子-I(insulin-like growth factors，IGF-I)、成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factor，F(xiàn)GF)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)及肝細胞生長因子(hepatocyte growth factor，HGF)[2]。這些生長因子之間的相互聯(lián)系以及在目標蛋白上的表面受體激活了細胞內信號通路，誘導蛋白的再生過程。同時PRP也包含了諸如纖維蛋白、纖維連接蛋白、黏連蛋白和凝血酶致敏蛋白等，它們的作用是連接細胞，對成骨細胞、成纖維細胞核上皮細胞的遷徙有重要作用。這表明包括生長因子在內的血小板濃聚物激活了不同的細胞參與組織修復，從而促進軟組織和骨的再生[3]。根據(jù)文獻報道，臨床上第一次應用PRP是1987年，F(xiàn)errari等[4]報道了心臟外科術中將PRP作為一種附加成分用于自體血回輸。直到20世紀90年代，PRP才開始在其他外科手術中廣泛的應用，主要是口腔科及骨科手術方面的應用。近年來，PRP由于其富含各種生長因子，促進組織修復的特點而在足踝外科領域得到了廣泛的應用，包括肌腱韌帶損傷的治療、軟骨損傷的修復、皮膚軟組織潰瘍的治療以及促進骨折愈合等方面。在足踝外科領域，PRP的應用也多有報道[5-6]。本文通過對PRP相關文獻的系統(tǒng)復習來探討其在足踝外科領域的應用前景及適應證。

1　富含血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)

PRP被定義為從全血中提取出來的血小板濃縮液，其血小板含量為正常血液中血小板含量的8倍多。首先報道PRP的開發(fā)和應用是在20世紀90年代，后繼研究發(fā)現(xiàn)PRP具有促進骨質的成形能力以及抗炎、抗菌作用[7]。血小板除了凝血功能外，在創(chuàng)傷愈合和骨愈合中也起著至關重要的作用。血小板內含有α顆粒，激活后可釋放大量生長因子。PRP作用于骨及軟組織損傷部位，經(jīng)激活后釋放大量生長因子，這些生長因子在損傷部位促進細胞遷移和分化，從而實現(xiàn)骨及軟組織的修復過程。這些生長因子的相互聯(lián)系十分復雜，對不同的組織有不同的作用。所以，決定PRP生物學特性的決定因子仍然未知，對其臨床作用的機理也相對認識不足。

2　富含血小板血漿的臨床制備過程

富含血小板血漿源自自身外周靜脈血，經(jīng)離心、分離及濃縮等步驟制得。離心的時間、轉速及次數(shù)根據(jù)不同臨床需要有所不同，其血小板濃度差異較大。袁霆等[8]比較了四種不同方法制備PRP的結果。目前認為兩次離心法是較好的選擇。在制備PRP時先應用采血針和50 mL注射器從人體靜脈抽取所需容量的血液，第一次離心完畢后，容器中離心產物由底部至頂部通常分為3層，最下層為紅層，充滿紅細胞；中間層為白層，包括白細胞和炎性細胞因子；頂層為黃層，充滿血漿。將底層紅細胞層棄之，收集中間層和頂層再次離心。第二次離心完畢后，頂層的血漿上清液棄之，保留底層即為PRP。有學者認為每10 mL外周靜脈血可以獲得1 mL的PRP[9]，在離心之前，需要根據(jù)臨床所需PRP來評估所取外周靜脈血的容量。PRP需要被激活才能使其中的血小板釋放生長因子，激活劑通常為氯化鈣及凝血酶[4]。經(jīng)激活的PRP可以直接注射于損傷部位，或者應用噴槍噴涂于創(chuàng)面處。

3　富含血小板血漿在足踝外科的臨床應用

3.1跟腱斷裂由于不同年齡組的較大發(fā)病率，跟腱疾病為PRP在臨床上最常見的適應證。Sánchez等[10]在2007年首先發(fā)表了一項對于跟腱斷裂縫合術中應用PRP的回顧性研究。他們對比了6 例單純接受跟腱縫合術與6 例術中應用PRP患者的術后恢復時間、踝關節(jié)術后活動度、恢復日?；顒蛹盎謴腕w育訓練所需的康復時間，其結果表明應用PRP組在評定結果中具有更好表現(xiàn)。長期跟腱超聲檢查隨訪證明兩組患者跟腱愈合區(qū)域截面面積增大，術中應用PRP組患者跟腱愈合區(qū)域增大的面積明顯高于單純手術組。

2011年由Schepull等報道了一組應用PRP輔助治療跟腱斷裂的隨機對照病例[11]，30名需手術治療的跟腱斷裂患者被隨機分成單純手術縫合組和術中應用PRP組。他們從生物力學測試和臨床功能評分兩方面對兩組患者進行了52周的術后隨訪，結果表明在生物力學測定方面兩組患者沒有明顯統(tǒng)計學差異，術中應用PRP組患者的功能評分明顯低于單純手術組。Schepull等得出結論，PRP作為一種跟腱縫合術的輔助治療措施，在跟腱愈合過程中不但沒有臨床促進效果，而且可能是一種不利于跟腱愈合的輔助治療手段。

Filardo等[12]通過對1 例跟腱部分斷裂患者的個案報道來描述了PRP在跟腱斷裂保守治療方面的應用。在他們的報道中，一名34 歲跟腱部分斷裂的籃球運動員在傷后6 d接受了3次注射量為每周每次5 mL的經(jīng)皮跟腱內PRP注射?；颊哂趥?4 d能耐受日常訓練，傷后75 d能完全耐受職業(yè)比賽。治療前后的MRI和超聲檢查結果在肌腱完整性和組織結構方面均證明了PRP注射治療的有效性。

3.2慢性跟腱炎關于PRP慢性跟腱炎的治療作用，de Vos等[13]報道了一項隨機雙盲對照研究，他們將54 例慢性跟腱炎患者隨機分為兩組，實驗組給予PRP經(jīng)皮跟腱內注射，對照組給予生理鹽水注射，治療后隨訪結果表明兩組患者在預后沒有明顯統(tǒng)計學差異。1年后跟腱超聲隨訪證明，在跟腱新生血管、跟腱前后徑及腱性結構整體表現(xiàn)方面兩組患者也沒有明顯統(tǒng)計學差異[14]。Gaweda等對PRP治療慢性跟腱炎進行了前瞻性研究[15]，15名受試患者在PRP治療后隨訪18個月，無論從疼痛評分還是超聲輔助檢查方面，癥狀都得到了改善。Finoff和Owens[16-17]通過對超聲引導下跟腱內注射PRP治療慢性跟腱炎的研究證實了PRP的臨床有效性，接受PRP治療的患者在治療前后功能評分、疼痛評分以及功能恢復方面都有顯著的提高。Monto[18]最近對30名慢性跟腱炎患者PRP治療后的隨訪研究表明，無論在功能評分還是在臨床影像學表現(xiàn)上都證實了PRP在治療慢性跟腱炎方面有肯定的臨床療效。Guelfi等[19]對單次注射PRP治療跟腱炎的患者進行了平均長達50.1個月的長時間隨訪，其結果證明單次注射PRP治療跟腱炎是一種安全有效的療法。

3.3距骨軟骨病變2012年Mei-Dan等[20]對于PRP在距骨軟骨病變保守治療中的應用進行了一項臨床對比研究，30名距骨軟骨病變的患者被分成兩組，分別接受透明質酸和PRP注射治療3周，28周后隨訪表明PRP對于功能恢復和疼痛治療具有明顯的效果。Giannini等檢驗了手術治療距骨軟骨病變過程中PRP的臨床療效[21]。在其研究中，48名距骨軟骨損傷的患者隨機分為兩組，一組在接受踝關節(jié)鏡治療術中應用自體骨髓間充質干細胞和PRP覆蓋修復病變區(qū)域，另一組應用自體骨髓間充質干細胞和膠原粉末或透明質酸薄膜覆蓋。術后隨訪表明應用PRP治療的患者踝關節(jié)AOFAS評分顯著提高，大于75%的患者在術后11個月隨訪中能進行日常體育活動。同時Giannini等還發(fā)現(xiàn)病變面積大于3 cm2時，PRP治療效果欠佳。近期G?rmeli等[22]對比PRP和透明質酸在治療距骨軟骨損傷方面的療效，通過一項前瞻性隨機雙盲實驗證實PRP在治療距骨軟骨損傷方面和透明質酸注射同樣能提高臨床療效，由于PRP的單次注射就能對距骨軟骨損傷產生更好的療效，所以推薦PRP注射為初期首選療法。在PRP注射結合關節(jié)鏡微骨折術治療距骨軟骨損傷方面，Guney等[23]通過對35名患者平均16.2個月的隨訪證實，PRP結合關節(jié)鏡微骨折手術能保證短中期良好的療效，其遠期療效還需進一步觀察。

3.4足底筋膜炎Barrett和Erredge對應用PRP治療足底筋膜炎的效果進行了研究[24]，對于保守治療3～6個月無效的足底筋膜炎患者進行疼痛部位PRP注射治療，在治療前后進行軟組織超聲檢查，發(fā)現(xiàn)足底筋膜厚度在注射治療后明顯減低。9名患者中，有6名患者在治療2個月后癥狀完全消失，1年后77.9%的患者沒有再發(fā)癥狀。Aksahin等分別應用PRP和皮質類固醇治療足底筋膜炎[25]。這項隨機雙盲研究表明，這兩種方法對治療足底筋膜炎均具有良好的臨床療效，而且二者無顯著統(tǒng)計學差異?？紤]到皮質類固醇藥物治療的潛在風險，PRP可以作為優(yōu)先考慮的治療方案。Ragab和Othman[26]報道了25 例足底筋膜炎患者接受PRP經(jīng)皮注射治療后10個月隨訪的臨床療效。所有隨訪患者在疼痛緩解程度和功能恢復程度方面具有顯著提高，90%的患者在治療后2周對療效非常滿意。2014年，Monto[27]報道了一項證據(jù)水平為Ⅰ級的前瞻性隨機對照實驗，相比可的松注射，PRP注射治療慢性足底筋膜炎具有更好的療效，在抑制疼痛方面效果更加持久。在近期一項包括50名慢性足底筋膜炎患者的研究中，Say等[28]對比了PRP和皮質類固醇類藥物對慢性足底筋膜炎的療效，且結果表明PRP在緩解疼痛及恢復患足功能方面相比于皮質類固醇類藥物具有更好的療效。

3.5踝關節(jié)置換在踝關節(jié)置換手術中，下脛腓關節(jié)的融合對于關節(jié)置換術后假體穩(wěn)定性至關重要，不穩(wěn)定的下脛腓關節(jié)融合術后假體移位風險會提高8.5倍。Barrow和Pomery對踝關節(jié)置換術中應用PRP增強下脛腓關節(jié)融合率進行了臨床研究[29]。20名接受踝關節(jié)置換的患者在術中給予2 枚皮質骨螺釘加壓固定下脛腓關節(jié)，脛腓骨融合面局部應用PRP。在術后6個月時，下脛腓關節(jié)融合率達到100%，并且無假體松動報道。對比以往患者的隨訪，應用PRP患者術后6個月的下脛腓融合率(100%)明顯高于單純應用皮質骨螺釘固定患者的融合率(60%)。Coetzee等[30]對于66 例踝關節(jié)置換患者的隨訪研究更進一步證實了PRP在提高下脛腓關節(jié)融合率方面的優(yōu)勢。術中應用PRP患者在術后8周和12周的下脛腓關節(jié)融合率明顯高于未應用PRP的對照組，應用PRP組的不愈合及延遲愈合率為9%，而對照組為27%。

4　討　　論

作為一種新的生物血液制劑，PRP在足踝外科領域的臨床實踐中得到越來越廣泛的應用，包括作為手術過程輔助治療方法，還是作為足踝外科疾患的保守治療措施。雖然國內外學者對PRP進行了大量的基礎和臨床試驗，但PRP在足踝外科領域的絕對及相對適應證還沒有得到明確。對于PRP在跟腱修復方面，Sánchez等[10]的研究設計缺少隨機性，而且患者數(shù)目僅有6人，雖然他們對于PRP在跟腱修復方面持有樂觀的態(tài)度，但是還不能由此來確定PRP在跟腱修復方面的絕對有效。而Schepull等[11]通過隨機對照研究得出，應用PRP組和對照組無論在臨床效果還是在生物力學方面均不具有顯著統(tǒng)計學差異，因此，跟腱斷裂修復還不能作為PRP的絕對適應證。Gaweda、Finoff、Owens和Monto[15-18]應用超聲、MRI及臨床功能評分證實了PRP保守治療慢性跟腱炎的肯定療效，而de Vos等[13]證實接受PRP治療和接受生理鹽水注射治療的慢性跟腱炎患者預后沒有明顯統(tǒng)計學差異?；谑茉嚮颊邔τ谂R床功能評分和疼痛評分的主觀性以及單次注射PRP的治療過程，可以肯定PRP局部注射對于保守治療慢性跟腱炎的臨床療效。通過PRP治療距骨軟骨病變的臨床研究[20-21]可以得出其短期良好的臨床療效，對于長期療效還有待更長時間的臨床隨訪。在PRP治療足底筋膜炎的研究中，Aksahin等[25]的隨機雙盲研究表明對于治療足底筋膜炎，PRP和皮質類固醇藥物均具有良好的臨床療效，且二者無顯著統(tǒng)計學差異，相對于皮質類固醇藥物治療的潛在風險，PRP可以作為優(yōu)先考慮的治療方案。有些學者[24-28]肯定了PRP的中遠期療效，因此可以將PRP作為保守治療無效的足底筋膜炎的首選療法。在兩項應用PRP作為生物粘合劑來增強踝關節(jié)置換術后下脛腓關節(jié)愈合率的研究[29-30]中，證實了PRP的應用對于踝關節(jié)置換術后假體穩(wěn)定性的促進作用，但是這兩項臨床研究均不是隨機對照，而且僅與歷史病例進行了臨床對比。因此，PRP在踝關節(jié)置換術中能否作為增加假體穩(wěn)定性的輔助手段還需更多的臨床研究。

5　結　　論

雖然PRP作為一個全新的生物血液制劑被越來越多的用于骨踝外科疾患的治療，然而在足踝外科領域制備PRP過程中，標準離心次數(shù)、離心時間及離心力還沒有統(tǒng)一的標準?，F(xiàn)今對于PRP在足踝外科方面的適應證仍不明確，通過復習相關文獻，可以得出PRP在治療急性跟腱斷裂和增加踝關節(jié)置換術后穩(wěn)定性方面的療效還需進一步臨床觀察。在治療慢性跟腱炎、慢性足底筋膜炎以及距骨軟骨損傷方面，PRP的近期乃至中遠期療效得到肯定。在不遠的將來，隨著更多的臨床試驗、更長的臨床病例隨訪以及PRP制備技術的成熟和標準化，PRP有可能在足踝外科疾患的治療過程中發(fā)揮更加重要的作用。

[1]Cole BJ，Seroyer ST，F(xiàn)ilardo G，etal.Platelet-rich plasma： where are we now and where are we going?[J].Sports Health，2010，2 (3)：203-210.

[2]Boswell SG，Cole BJ，Sundman EA，etal.Platelet-rich plasma：a milieu of bioactive factors[J].Arthroscopy，2012，28(3)：429-439.

[3]Foster TE，Puskas BL，Mandelbaum BR，etal.Platelet-rich plasma：From basic science to clinical applications[J].Am J Sports Med，2009，37(11)：2259-2272.

[4]Ferrari M，Zia S，Valbonesi M，etal.A new technique for hemodilution，preparation of autologous platelet-rich plasma and intraoperative blood salvage in cardiac surgery[J].Int J Artif Organs，1987，10(1)：47-50.

[5]Soomekh DJ.Current concepts for the use of platelet-rich plasma in the foot and ankle[J].Clin Podiatr Med Surg，2011，28(1)：113-125.

[6]Kon E，F(xiàn)ilardo G，Di Matteo B，etal.Platelet-rich plasma in sports medicine：new treatment for tendon and cartilage lesions[J].Oper Tech Orthop，2012，22(2)：78-85.

[7]Bielecki TM，Gazdzik TS，Arendt J，etal.Antibacterial effect of autologous platelet gel enriched with growth factors and other active substances：an in vitro study[J].J Bone Joint Surg(Br)，2007，89(3)：417-420.

[8]袁霆，張長青.骨組織及軟骨組織修復作用中富血小板血漿的制作及其原理[J].中國臨床康復，2004，8(35)：7939-7941.

[9]Franco D，F(xiàn)ranco T，Schettino AM，etal.Protocol for obtaining platelet-rich plasma (PRP)，platelet-poor plasma (PPP)，and thrombin for autologous use[J].Aesthetic Plast Surg，2012，36(5)：1254-1259.

[10]Sánchez M，Anitua E，Azofra J，etal.Comparison of surgically repaired Achilles tendon tears using platelet-rich fibrin matrices[J].Am J Sports Med，2007，35(2)：245-251.

[11]Schepull T，Kvist J，Norrman H，etal.Autologous platelets have no effect on the healing of human achilles tendon ruptures：a randomized single-blind study[J].Am J Sports Med，2011，39(1)：38-47.

[12]Filardo G，Presti ML，Kon E，etal.Nonoperative biological treatment approach for partial Achilles tendon lesion[J].Orthopedics，2010，33(2)：120-123.

[13]de Vos RJ，Weir A，van Schie HT，etal.Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy：a randomized controlled trial[J].JAMA，2010，303(2)：144-149.

[14]de Jonge S，de Vos RJ，Weir A，etal.One-year follow-up of platelet-rich plasma treatment in chronic Achilles tendinopathy：a double-blind randomized placebo-controlled trial[J].Am J Sports Med，2011，39(8)：1623-1629.

[15]Gaweda K，Tarczynska M，Krzyzanowski W.Treatment of Achilles tendinopathy with platelet-rich plasma[J].Int J Sports Med，2010，31(8)：577-583.

[16]Finnoff JT，F(xiàn)owler SP，Lai JK，etal.Treatment of chronic tendinopathy with ultrasound-guided needle tenotomy and platelet-rich plasma injection[J].PMR，2011，3(10)：900-911.

[17]Owens Jr RF，Ginnetti J，Conti SF，etal.Clinical and magnetic resonance imaging outcomes following platelet rich plasma injection for chronic mid-substance Achilles tendinopathy[J].Foot Ankle Int，2011，32(11)：1032-1039.

[18]Monto RR.Platelet rich plasma treatment for chronic Achilles tendinosis[J].Foot Ankle Int，2012，33(5)：379-385.

[19]Guelfi M，Pantalone A，Vanni D，etal.Long-term beneficial effects of platelet-rich plasma for non-insertional Achilles tendinopathy[J].Foot Ankle Surg，2015，21(3)：178-181.

[20]Mei-Dan O，Carmont MR，Laver L，etal.Platelet-rich plasma or hyaluronate in the management of osteochondral lesions of the talus[J].Am J Sports Med，2012，40(3)：534-541.

[21]Giannini S，Buda R，Vannini F，etal.One-step bone marrow-derived cell transplantation in talar osteochondral lesions[J].Clin Orthop Relat Res，2009，467(12)：3307-3320.

[22]G?rmeli G，Karakaplan M，G?rmeli CA，etal.Clinical Effects of Platelet-Rich Plasma and Hyaluronic Acid as an Additional Therapy for Talar Osteochondral Lesions Treated with Microfracture Surgery：A Prospective Randomized Clinical Trial[J].Foot Ankle Int，2015，36(8)：891-900.

[23]Guney A，Akar M，Karaman I，etal.Clinical outcomes of platelet rich plasma (PRP) as an adjunct to microfracture surgery in osteochondral lesions of the talus[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23(8)：2384-2389.

[24]Barrett S，Erredge S.Growth factors for chronic plantar fasciitis[J].Podiatry Today，2004，17(11)：37-42.

[25]Aksahin E，Dogˇruyol D，Yüksel HY，etal.The comparison of the effect of corticosteroids and platelet-rich plasma (PRP) for the treatment of plantar fasciitis[J].Arch Orthop Trauma Surg，2012，132(6)：781-785.

[26]Ragab EM，Othman AM.Platelet rich plasma for treatment of chronic plantar fasciitis[J].Arch Orthop Trauma Surg，2012，132(8)：1065-1070.

[27]Monto RR.Platelet-rich plasma efficacy versus corticosteroid injection treatment for chronic severe plantar fasciitis[J].Foot Ankle Int，2014，35(4)：313-318.

[28]Say F，Gürler D，Inkaya E，etal.Comparison of platelet-rich plasma and steroid injection in the treatment of plantar fasciitis[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2014，48(6)：667-672.

[29]Barrow CR，Pomeroy GC.Enhancement of syndesmotic fusion rates in total ankle arthroplasty with the use of autologous platelet concentrate[J].Foot Ankle Int，2005，26(6)：458-461.

[30]Coetzee JC，Pomeroy GC，Watts JD，etal.The use of autologous concentrated growth factors to promote syndesmosis fusion in the Agility total ankle replacement：A preliminary study[J].Foot Ankle Int，2005，26(10)：840-846.

1008-5572(2016)05-0432-04

R683文獻標識碼：A

2015-11-05

許東浩(1978- )，男，主治醫(yī)師，天津市第一中心醫(yī)院骨科，300192。