朱克儉　蘇新平　張　堃　尹天雷　朱　璐　朱　沛　程曉燕　丁正香

(1 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，長沙，410006； 2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長沙，410007； 3 湖南省人民醫(yī)院，長沙，410005)

?

病證結(jié)合及其臨床科研設(shè)計(jì)思路的理論思考

朱克儉1蘇新平1張堃2尹天雷1朱璐3朱沛1程曉燕1丁正香1

(1 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，長沙，410006； 2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長沙，410007； 3 湖南省人民醫(yī)院，長沙，410005)

摘要病證結(jié)合是中醫(yī)理論和臨床研究的切入點(diǎn)。病、證均有廣義和狹義概念，相互關(guān)系因縱橫聯(lián)系既單一又復(fù)雜。臨床診療應(yīng)根據(jù)病、證、癥的主次、輕重、緩急，以病為主，病證結(jié)合；或以證為主，證病結(jié)合；或以癥為主，癥病或癥證結(jié)合。臨床療效評(píng)價(jià)或中醫(yī)證候研究，依據(jù)目標(biāo)適應(yīng)證選擇病證結(jié)合、證病結(jié)合、癥病(或證)結(jié)合模式，科研設(shè)計(jì)、分析總結(jié)應(yīng)注意因廣義或狹義病證關(guān)系所致多種混雜因素的均衡，分析總結(jié)應(yīng)注意排除上述混雜因素導(dǎo)致的各種偏倚。分析癥、證、病及其各種觀察指標(biāo)的相關(guān)性，有助于探討藥物或治療方法的臨床特點(diǎn)，闡明中醫(yī)證候與西醫(yī)檢測指標(biāo)的內(nèi)在聯(lián)系。

關(guān)鍵詞病證結(jié)合；中醫(yī)診療；科研設(shè)計(jì)；思路

中醫(yī)與西醫(yī)臨床雖然同以防治疾病為主要目的,但由于各自理論體系不同,臨床診療模式亦有較大差別。辨證論治是中醫(yī)診療基本特點(diǎn)，病證結(jié)合是中醫(yī)臨床基本模式[1-2]。從一定意義上來說，在臨床科研設(shè)計(jì)如何正確認(rèn)識(shí)和處理病證關(guān)系，應(yīng)當(dāng)是中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床及其科研設(shè)計(jì)中能否體現(xiàn)中醫(yī)特色十分重要和關(guān)鍵的一環(huán)[3-4]。從目前中醫(yī)臨床科研和中藥新藥臨床評(píng)價(jià)研究趨勢(shì)來看,絕大多數(shù)適應(yīng)病證以西醫(yī)疾病為主體,適當(dāng)結(jié)合該病的證候,這無論與中醫(yī)傳統(tǒng)或現(xiàn)代臨床模式均有較大距離,難以滿足中醫(yī)臨床需要和不利于中醫(yī)臨床特色的發(fā)揮。其主要原因,是對(duì)中醫(yī)病、證、癥的概念及其相互關(guān)系和中醫(yī)臨床診療模式缺乏全面、深刻的理解,以及中醫(yī)臨床科研和中藥新藥臨床評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)、總結(jié)等主要借鑒西醫(yī)以病為主體的臨床研究方法,對(duì)具有中醫(yī)特色的以證或癥為適應(yīng)主體的研究方法，亦即中醫(yī)藥病證結(jié)合臨床科研方法探討缺乏必要的探討和共識(shí)。從理論及方法學(xué)角度探討病證癥的概念及其相互關(guān)系，探索中醫(yī)臨床和科研模式及思路,無論對(duì)于中醫(yī)臨床、科研和中藥新藥臨床評(píng)價(jià)開發(fā)思路的拓展,以及建立具有中醫(yī)藥特色的中醫(yī)臨床科研和中藥新藥臨床評(píng)價(jià)研究體系,促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)與臨床的發(fā)展,均不無裨益[5-7]。

1病、證、癥的概念及其相互關(guān)系

病、證、癥是以機(jī)體內(nèi)在病理變化為本質(zhì)的不同的表現(xiàn)和認(rèn)識(shí)形式。疾病的概念有廣義與狹義之分。廣義的疾病,是機(jī)體健康狀態(tài)受到損害,發(fā)生病變的總稱,除了具備導(dǎo)致患者就診的主要病、證和癥狀體征外，還可能包涵合并病癥、醫(yī)源或藥源性病癥、患者體質(zhì)及異常生理心理、社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)，甚至地域、季節(jié)氣候等等所致混雜或不典型病癥。而狹義的即具體的疾病是在一定病因作用下,人體特定臟器和組織氣血陰陽失調(diào)或虛損紊亂發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的特殊的有一定規(guī)律的病理演變過程。證候的概念亦有廣義與狹義的區(qū)別。廣義的證候是中醫(yī)對(duì)人體病變的一種宏觀的認(rèn)識(shí)形式,即在病因、體質(zhì)、環(huán)境、既往病史等綜合作用下,機(jī)體整體或局部氣血陰陽失調(diào),從病因、病位、病性及其動(dòng)態(tài)變化不同角度反映內(nèi)在病變的具有內(nèi)在聯(lián)系的一組癥狀群。狹義的證候是具體疾病演變過程中所處一定階段的病因、病位、病性及其發(fā)展趨勢(shì)各階段本質(zhì)的綜合反映。我們一般所述之病證，均是指狹義的病和證。臨床及科研過程中，廣義的病和證是臨床客觀存在的，而狹義的病及其主要和常見證候在臨床和科研過程中則必須通過辨析，排除不同種類的混雜或干擾才能確定。癥狀是患者自身感覺到的異常變化及醫(yī)者通過四診獲得的異常體征,是疾病和證候的本質(zhì)反映、外在表現(xiàn)和影響患者工作及生活質(zhì)量的直接因素。由于歷史條件的限制，中醫(yī)傳統(tǒng)四診主要依賴于人體感官，現(xiàn)代中醫(yī)臨床廣泛應(yīng)用的各種檢驗(yàn)、窺鏡及影像學(xué)檢查可以看作為人體感官的延伸，各種檢查結(jié)果是醫(yī)者借助各種現(xiàn)代工具獲得的生理病理信息，亦屬于疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及轉(zhuǎn)歸各階段本質(zhì)的反映。從這種意義上來說，亦可以理解為是疾病及其各階段的“癥狀”或“體征”。

病、證、癥三者均統(tǒng)一在人體病變的基礎(chǔ)之中,每種疾病都有其基本癥狀,但病在各個(gè)階段是以證候表現(xiàn)出來的；證候也是由一定的癥狀組合所組成,是病在一定階段及一定條件下的表現(xiàn)形式。其區(qū)別在于,任何一種具體的疾病均是人體內(nèi)外環(huán)境動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)所表現(xiàn)出來的病變?nèi)^程,是由疾病的特殊本質(zhì)決定的,病的特殊本質(zhì)貫穿于疾病全過程的始終；證候是疾病所處某一階段多種因素綜合作用所致主要本質(zhì)的反映,是病在這一階段的主要表現(xiàn)形式,但又主要由病的特殊本質(zhì)變化決定。病與病、病與證、證與證之間,常常表現(xiàn)出縱橫兩方面的聯(lián)系,縱向是由疾病的特殊本質(zhì)所決定的,梯次表現(xiàn)出疾病發(fā)生、發(fā)展、變化等全過程的不同階段；橫向多因合并病癥、體質(zhì)、治療經(jīng)過及發(fā)病時(shí)節(jié)及地域性等而異。因此，以廣義病、證患者作為診療或研究對(duì)象，針對(duì)狹義即具體病證辨治或研究時(shí)，如何排除多種干擾因素對(duì)療效和研究結(jié)果的干擾，是必須考慮的重要問題。癥狀是病證本質(zhì)及其變化的表現(xiàn)形式,每一種或一類具體病證都有其主要癥狀及其主癥的組合形式。換句話說，典型的癥狀表現(xiàn)為一組從不同角度、層次反映病證本質(zhì)即基本或一定階段主要病因病機(jī)、相互之間具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀群。病與病、證與證之間的發(fā)生,加重、惡化或減輕、消除,主要通過癥狀的變化反映于臨床。癥狀的性質(zhì)及其特點(diǎn)與病、證病因病機(jī)息息相關(guān),即同一癥狀出現(xiàn)于不同疾病或證候,其特點(diǎn)多有所不同。

應(yīng)當(dāng)指出，由于廣義病、證的客觀存在，貫穿發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸全過程的具體或狹義疾病的基本病因病機(jī)與其發(fā)展一定階段的證的主要病因病機(jī)可能一致，亦可能不一致。當(dāng)二者一致時(shí)，病、證療效實(shí)際上是一致的；但二者不一致時(shí)，病與證的療效就可能不一致。如惡性腫瘤的基本病因病機(jī)為癌毒積聚，治療基本原則為解毒散結(jié)。及至晚期，出現(xiàn)一派臟腑氣血陰陽虛損之證。辨證論治，虛者補(bǔ)之，療效主要體現(xiàn)為改善患者生存質(zhì)量，延長生存期。主要原因，惡性腫瘤晚期之虛證，乃因癌毒迅速增長，耗損正氣，因?qū)嵵绿?。補(bǔ)之雖能扶正，但癌毒不除，病終難愈。這可能是一些治療方法或藥物主要療效表現(xiàn)在證候改善的深層次原因。疾病和證候的廣義與狹義，說明臨床上同一疾病出現(xiàn)的證，既可能是該疾病一定階段的主要或/及常見證候，也可能是與病因、體質(zhì)、環(huán)境、合并病癥等相關(guān)甚至起主導(dǎo)地位的證候。臨床辨證論治，強(qiáng)調(diào)三因制宜。而對(duì)于試驗(yàn)因素必須相對(duì)固定或其他因素組間應(yīng)均衡的臨床科研，后者可能不同程度地干擾臨床評(píng)價(jià)結(jié)果，這提示受試者選擇標(biāo)準(zhǔn)、隨機(jī)分組、分層分析方法等制定的重要性。

2病證結(jié)合的臨床診療基本模式

從病、證、癥三者的關(guān)系中,可以看出,任何疾病欲求治愈或提高療效,一是要掌握疾病的特殊本質(zhì)及對(duì)其具有針對(duì)性的治療手段,包括疾病進(jìn)入危重階段,有急救方藥能使患者迅速轉(zhuǎn)危為安,即所謂辨病治療；二是要摸清疾病發(fā)生發(fā)展階段及其主要證候和有對(duì)應(yīng)的確能緩解病情,控制或中斷病勢(shì)發(fā)展的有效方藥,即所謂辨證治療；三是對(duì)于疾病發(fā)展到一定階段可能具有的給患者帶來較大痛苦,甚至可危及患者生命的突出癥狀,有比較成熟的對(duì)癥處理方法。因此,中醫(yī)臨床上強(qiáng)調(diào)根據(jù)實(shí)際情況,正確處理病、證、癥三者的關(guān)系,或以病為主,病證結(jié)合；或以證為主,證病結(jié)合；或?qū)ΠY為主,癥病或/及癥證結(jié)合。這是現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療的主要模式。

以病為綱、病證結(jié)合即以專方辨證加減,主要適應(yīng)于臨床上疾病的早期或恢復(fù)期,或其他原因所致的疾病基本癥狀及相關(guān)指標(biāo)典型,而發(fā)展階段證候相對(duì)不突出,即所謂有病而無證；或者貫穿疾病全過程的特殊病因病機(jī)相對(duì)簡單和認(rèn)識(shí)明確,可以一方通治之時(shí),以辨病專方為主,適當(dāng)結(jié)合疾病分期、分型或一些證候趨勢(shì)進(jìn)行加減治療。臨床上疾病某一發(fā)展階段的證候非常典型或危重,應(yīng)當(dāng)著重于病情的緩解或/及立即逆轉(zhuǎn)病勢(shì),以及典型證候主癥所反映的病因、病位、病性、病勢(shì)與疾病特殊本質(zhì)及其發(fā)展規(guī)律有一定差別時(shí),宜采用辨證為主,適當(dāng)結(jié)合辨病、對(duì)癥加減的論治方式。在當(dāng)前對(duì)大多數(shù)慢性疑難疾病的特殊本質(zhì)、發(fā)生發(fā)展演變規(guī)律、主要證候及其轉(zhuǎn)變關(guān)系尚不十分清楚或統(tǒng)一的條件下,以證為主,證病結(jié)合是病證結(jié)合方法運(yùn)用于臨床的常用方式。臨床上某一癥狀特別突出或危重,成為患者就診的主要?jiǎng)右?可以采用直接針對(duì)癥狀發(fā)生的病因病機(jī),對(duì)癥處理,適當(dāng)兼顧證或/及病的辨治方式,以迅速消除癥狀。此方式亦是傳統(tǒng)中醫(yī)臨床的主要模式。

3病證結(jié)合臨床科研設(shè)計(jì)的基本思路

之所以說臨床前研究開始時(shí)只能對(duì)中醫(yī)臨床科研和中藥新藥臨床評(píng)價(jià)的目標(biāo)適應(yīng)病癥(證)和臨床試驗(yàn)觀察主體進(jìn)行擇定,是因?yàn)檫m應(yīng)病癥(證)的確定亦是臨床試驗(yàn)的主要目的之一。這一點(diǎn),在既往的中醫(yī)臨床科研和中藥新藥臨床評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)中并沒有引起足夠的重視。事實(shí)上,惟有根據(jù)不同適應(yīng)主體新藥設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)方案,通過臨床研究,驗(yàn)證和進(jìn)一步明確所研究新藥的適應(yīng)病癥(證),才能在更深層次科學(xué)地評(píng)價(jià)其療效和安全性,并最終使其在臨床應(yīng)用中揚(yáng)長避短。

以病為觀察主體的中醫(yī)臨床科研和中藥新藥臨床評(píng)價(jià),如果擇藥組方有明顯的證候偏重,證候單一者應(yīng)納入相近的證候,兩證或數(shù)證相兼者則應(yīng)同時(shí)納入相兼證候中證候單一的病例。在不侵害受試對(duì)象權(quán)益和患者知情同意的條件下,可以考慮納入小樣本的與該新藥主治證候相反證候的病例,以從不同角度證實(shí)所選擇證候的準(zhǔn)確性或發(fā)現(xiàn)其新的適應(yīng)證候,并提出該藥的禁忌證。各證候觀察的例數(shù)應(yīng)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求和多中心臨床觀察的要求。分組方法可采用以證候?yàn)橐罁?jù)的分層或區(qū)組隨機(jī)方法,以保證試驗(yàn)組與對(duì)照組證候分布的均衡性。在結(jié)果分析中,除一般對(duì)病證療效綜合分析和主要觀察指標(biāo)、療效特點(diǎn)和安全性分析外,還應(yīng)對(duì)不同證候病證綜合療效、癥狀和指標(biāo)療效、證候積分變化與主要檢測指標(biāo)療效、證候與不良反應(yīng)相關(guān)性進(jìn)行分析比較。病與證是人體在病因作用下的病理變化及其過程或階段,二者無論從本質(zhì)或是從臨床上都無法分割。

以證為觀察主體的中醫(yī)臨床科研和中藥新藥臨床評(píng)價(jià),從理論上而言應(yīng)納入可出現(xiàn)該證候的全部病種,但從臨床試驗(yàn)的工作量、時(shí)間和經(jīng)費(fèi)考慮,實(shí)際上這是無法做到的。因此,在制定了辨證標(biāo)準(zhǔn)后,還應(yīng)選擇納入病種。納入病種的選擇主要依據(jù)新藥處方臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn),即前期臨床應(yīng)用療效較好且所觀察證候?yàn)槌Ｒ娮C候的病種,所納入的病種一般不宜超過3～5種。如果不同納入病種的主要臨床表現(xiàn)差別較大,應(yīng)根據(jù)不同病種臨床特點(diǎn)分別制定辨證標(biāo)準(zhǔn)以提高其可操作性。各納入觀察病種的例數(shù)應(yīng)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求和多中心臨床觀察的要求。分組方法應(yīng)采用以病種為依據(jù)的分層或區(qū)組隨機(jī)方法。主要觀察指標(biāo)除應(yīng)列入證候的主要癥狀(含舌脈)并制定操作性強(qiáng)的分級(jí)記分標(biāo)準(zhǔn)外,各病種的實(shí)驗(yàn)檢測指標(biāo)均應(yīng)逐一選擇。結(jié)果分析,要注意對(duì)不同病種的證、病綜合療效、癥狀和指標(biāo)療效,不同觀察時(shí)限證候積分變化與納入觀察各病種主要療效指標(biāo)變化、病種與不良反應(yīng)相關(guān)性進(jìn)行分析比較。

對(duì)癥處理藥物,是臨床上迫切需要的且需要量很大的藥物。由于療效評(píng)價(jià)的客觀性難以掌握和在臨床研究中無法處理好病或/及證的關(guān)系,這一類中醫(yī)臨床科研和中藥新藥臨床評(píng)價(jià)的研究還很少有人涉足。從一定意義上來說,這也是目前社會(huì)上不少人認(rèn)為中成藥起效不快,只能治療慢性病和用于病后調(diào)理的重要原因之一。對(duì)癥處理藥物的病例選擇,當(dāng)然首先是必須具備所觀察的癥狀。為了評(píng)價(jià)其對(duì)不同證候或/及不同疾病同一癥狀的療效以明確其適應(yīng)證,有必要在病例選擇時(shí)對(duì)證候和病種進(jìn)行限定。除組方擇藥有明顯的證候偏重外,對(duì)癥處理新藥的納入證候一般只要求進(jìn)行寒熱、虛實(shí)等性質(zhì)的分類辨證。而納入病種應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇,以及以選擇所觀察癥狀為常見表現(xiàn),且該癥常常直接影響患者工作與生活的病種。各納入觀察證候和病種的例數(shù)可根據(jù)中醫(yī)臨床科研和中藥新藥臨床評(píng)價(jià)臨床研究技術(shù)要求、統(tǒng)計(jì)學(xué)要求和多中心臨床觀察要求確定。分組方法可采用以證類為依據(jù)的分層或區(qū)組隨機(jī)方法。觀察指標(biāo)設(shè)計(jì)中尤其應(yīng)以所觀察癥狀為核心。從該癥程度、部位、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻次、對(duì)生活工作影響大小、伴隨癥狀等等不同方面分別制定詳細(xì)而又可操作的分級(jí)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),以評(píng)價(jià)新藥的作用強(qiáng)度及其特點(diǎn)。并以癥狀起效時(shí)間、消失時(shí)間或同時(shí)點(diǎn)癥狀緩解消失率,評(píng)價(jià)新藥的作用速度。同時(shí)對(duì)納入觀察的證候和病種亦應(yīng)設(shè)計(jì)相應(yīng)的療效和安全性觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果分析,要以評(píng)價(jià)對(duì)所觀察癥狀的療效及安全性為主。并通過不同寒熱虛實(shí)證類、不同病種癥狀療效和不良反應(yīng)比較分析,以及所觀察癥狀積分與各寒熱虛實(shí)證類主癥積分變化或各病種主要療效檢測指標(biāo)變化、不良反應(yīng)與寒熱虛實(shí)證類或病種等的相關(guān)性分析,探討該藥對(duì)癥處理的特點(diǎn),以明確其應(yīng)用范圍。

4西醫(yī)常見病中醫(yī)證候臨床流行病學(xué)研究思路

常見病中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)的不規(guī)范和不統(tǒng)一,是制約中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合科研與新藥研制水平、臨床療效提高的關(guān)鍵因素之一。同時(shí),要系統(tǒng)總結(jié)各病的治療規(guī)律,不斷開發(fā)出新的治療方法和新藥,提高臨床療效,前提是從中醫(yī)角度對(duì)西醫(yī)各病種的病因病機(jī),發(fā)生、發(fā)展階段及其演變規(guī)律有明確的符合客觀實(shí)際的認(rèn)識(shí)。而“審癥(證)求因”是中醫(yī)臨床研究的主要方法和手段。認(rèn)識(shí)各種西醫(yī)疾病的主要證候及其主癥、主要證候轉(zhuǎn)化規(guī)律,并通過反復(fù)的臨床驗(yàn)證予以證實(shí),從而制定統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)和不斷完善,是闡明其本質(zhì)的基礎(chǔ)。

近幾十年來,國內(nèi)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合界對(duì)西醫(yī)常見病的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行了大量研究,相繼制定、提出或頒布了一些疾病的辨證論治方案或臨床研究指導(dǎo)原則,其中即包括辨證分型和辨證標(biāo)準(zhǔn)。但由于研究思路基本上采用文獻(xiàn)研究、專家咨詢及病例研究方法,缺乏大樣本病例支持,即使同一疾病辨證分型及辨證標(biāo)準(zhǔn)亦存在不同程度的差異,從而影響到其權(quán)威性和臨床應(yīng)用。流行病學(xué)從宏觀或群體的角度,采用人群對(duì)照設(shè)計(jì)方案,研究疾病的分布特點(diǎn)、流行因素(包括外環(huán)境和人群自身的某些特征)以及消長規(guī)律,從而探討疾病在人群中發(fā)生和流行的原因。常見病中醫(yī)證候臨床流行病學(xué)調(diào)研,則是以中醫(yī)辨證理論方法為核心,借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病例對(duì)照研究和流行病學(xué)人群對(duì)照研究及橫斷面研究的設(shè)計(jì)方法,按照事先設(shè)計(jì)的方案,在患病人群中應(yīng)用抽樣調(diào)查的方法,收集特定時(shí)間內(nèi)疾病中醫(yī)證候及其脈癥的描述性資料,并進(jìn)行處理,為疾病辨證分型、辨證標(biāo)準(zhǔn)及疾病證候演變規(guī)律的闡明提供依據(jù)。由于流行病學(xué)調(diào)查樣本數(shù)相對(duì)一般臨床研究較大,樣本的分布具有廣泛性和均衡性,可以較好地消除地區(qū)環(huán)境、體質(zhì)、合并病癥等多因素以及調(diào)研者主觀因素的影響,并有助于研究探討證候與上述因素的相關(guān)性,為臨床“因人、因地、因時(shí)制宜”提供依據(jù)。

常見病中醫(yī)證候臨床流行病學(xué)調(diào)研的主要內(nèi)容一般應(yīng)包括疾病的常見證候,由疾病本質(zhì)決定的主要證候,主要證候的轉(zhuǎn)化規(guī)律,主要或常見證候的主要脈癥及其組合規(guī)律。證候是疾病發(fā)展一定階段本質(zhì)包括病因、病位、病性及其發(fā)展趨勢(shì)的反映。所謂常見證候,是指患病人群出現(xiàn)頻率高的證候。主要證候是指疾病特殊本質(zhì)在其發(fā)展各階段的反映。主要證候一般是常見證候,常見證候則不一定是主要證候,其中非主要證候多與疾病的多發(fā)合并病癥、患者體質(zhì),甚至地域環(huán)境、氣候季節(jié)等相關(guān)。研究探討疾病主要證候之間的相互關(guān)系及其轉(zhuǎn)化規(guī)律,是闡明一病不同于其他疾病特殊本質(zhì)的基礎(chǔ)。各證主要脈癥是各證基本或主要病因病機(jī)的反映,因而是制定各證辨證標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。

常見病中醫(yī)證候的臨床流行病學(xué)調(diào)研,是中醫(yī)證候研究中一個(gè)有待開拓的新領(lǐng)域。調(diào)研方案的制定,既是研究成功與否的關(guān)鍵,又是有待探索的新課題,通過高血壓病中醫(yī)證候的流行病學(xué)調(diào)研實(shí)踐,我們認(rèn)為,調(diào)研方案的主要部分有:調(diào)研表格設(shè)計(jì)、調(diào)研對(duì)象選擇、調(diào)研現(xiàn)場選擇、調(diào)研人員培訓(xùn)、調(diào)研實(shí)施步驟等。調(diào)研表可分一般項(xiàng)目、病情資料、中醫(yī)證候和填表說明四大部分。一般項(xiàng)目除住院病歷相應(yīng)部分的內(nèi)容外,還應(yīng)根據(jù)中醫(yī)證候及疾病合并癥的特點(diǎn),設(shè)計(jì)體質(zhì)、生活嗜好、心理特點(diǎn)、工作性質(zhì)、居住環(huán)境等等內(nèi)容。病情資料部分主要包括病史、一般體檢項(xiàng)目及主要陽性體征、主要理化檢查結(jié)果、診斷等等,對(duì)常見合并病癥的記載應(yīng)與所調(diào)研疾病同樣詳細(xì)。中醫(yī)證候是調(diào)研表的核心和重點(diǎn),應(yīng)逐證具體列出證候名稱及脈癥。為了保證所列證候的科學(xué)性、實(shí)用性和可操作性并防止遺漏,在設(shè)計(jì)證候表之前,應(yīng)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)調(diào)研和專家咨詢。所收集證候分型及其脈癥,不應(yīng)局限于各級(jí)行業(yè)主管部門、學(xué)術(shù)會(huì)議頒布制定標(biāo)準(zhǔn)(指導(dǎo)原則)及中醫(yī)本科教材的有關(guān)內(nèi)容,還應(yīng)盡可能收集近10余年國內(nèi)主要學(xué)術(shù)期刊的資料。當(dāng)然,對(duì)于某些疾病證候分類和脈癥龐雜,可以適當(dāng)予以歸類及精簡。為了使調(diào)研對(duì)象的分布具有廣泛性和均衡性,調(diào)研現(xiàn)場的選擇應(yīng)遵循多地域、多層次醫(yī)療單位隨機(jī)選點(diǎn)的原則。調(diào)研資料的處理采用中醫(yī)專業(yè)理論分析綜合與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有機(jī)結(jié)合的方法,并按一定的步驟進(jìn)行。

常見證候分析。采用頻次統(tǒng)計(jì)方法,統(tǒng)計(jì)各證候在總體樣本中的總構(gòu)成比,由此可區(qū)分出疾病的常見證候、次常見證候及非常見證候。主要證候分析。首先分別統(tǒng)計(jì)合并病癥、體質(zhì)類型、地域環(huán)境、氣候季節(jié)等與證候發(fā)生密切相關(guān)因素中各常見證候的構(gòu)成比。然后,采用顯著性檢驗(yàn)、相關(guān)分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和醫(yī)理分析方法,分析常見證候與上述相關(guān)因素的關(guān)系,從常見及次常見證候中區(qū)分出由疾病本質(zhì)所決定的主要證候,以及因合并病癥、體質(zhì)類型、地域環(huán)境、季節(jié)氣候等影響而非疾病特殊本質(zhì)決定所出現(xiàn)的非主要證候。主要證候轉(zhuǎn)化關(guān)系分析。首先統(tǒng)計(jì)不同病程、病情、病期中各主要證候的構(gòu)成比。然后采用顯著性檢驗(yàn)、趨勢(shì)分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和醫(yī)理分析相結(jié)合,分析各主要證候與病程、病情、病期的關(guān)系,從而確定各主要證候的先后排列順序及轉(zhuǎn)化關(guān)系,由此闡明貫穿疾病全過程的基本病機(jī)、各主要階段病機(jī)及其轉(zhuǎn)化關(guān)系[8]。

常見證候主要脈癥分析。采用聚類分析、主成分分析等多因素分析、脈癥頻次統(tǒng)計(jì)與醫(yī)理分析方法,分別對(duì)調(diào)研資料中各常見證候的脈癥進(jìn)行分析。聚類分析可將臨床相對(duì)繁雜的脈癥按照其與證候病因病機(jī)的聯(lián)系歸納為幾類,結(jié)合中醫(yī)辨證理論分析,有助于區(qū)分出反映證候基本或主要病因病機(jī)的脈癥類及反映證候次要病機(jī)的脈癥類,初篩出可作為臨床辨證依據(jù)的脈癥。主成分分析則從另一角度對(duì)聚類分析結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證,并有助于區(qū)別主要脈癥類中各癥對(duì)證候的重要性即所謂貢獻(xiàn)率。脈癥頻次分析,系在上述分析基礎(chǔ)上,統(tǒng)計(jì)證候中單個(gè)脈癥和脈癥組合的構(gòu)成比,進(jìn)一步將脈癥區(qū)分為常見、次常見、少見幾類,為簡化辨證標(biāo)準(zhǔn)中的脈癥提供依據(jù)。3種方法的結(jié)合,使辨證標(biāo)準(zhǔn)既能客觀地反映證候的本質(zhì),又有較高的臨床符合率,因而能大幅度提高其實(shí)用性和可行性[9-10]。

綜上所述，病證結(jié)合是中醫(yī)理論和臨床研究的切入點(diǎn)和基本模式。病、證、癥均有廣義和狹義概念，相互關(guān)系因縱橫聯(lián)系既單一又錯(cuò)綜復(fù)雜。臨床診療應(yīng)根據(jù)病、證、癥的主次、輕重、緩急，以病為主，病證結(jié)合；或以證為主，證病結(jié)合；或以癥為主，癥病或癥證結(jié)合。臨床療效評(píng)價(jià)或中醫(yī)證候研究，依據(jù)目標(biāo)適應(yīng)證選擇病證結(jié)合、證病結(jié)合、癥病(或證)結(jié)合模式，科研設(shè)計(jì)、分析總結(jié)應(yīng)注意因廣義或狹義病證關(guān)系所致多種混雜因素的均衡，分析總結(jié)應(yīng)注意排除上述混雜因素導(dǎo)致的各種偏倚。分析癥、證、病及其各種觀察指標(biāo)的相關(guān)性，有助于探討藥物或治療方法的臨床特點(diǎn)，闡明中醫(yī)證候與西醫(yī)檢測指標(biāo)的內(nèi)在聯(lián)系。

參考文獻(xiàn)

[1]朱克儉.歐陽锜研究員臨床病證結(jié)合診療經(jīng)驗(yàn)[J].中國農(nóng)村醫(yī)學(xué),1996，24(8)：51-53.

[2]戴恩來.病證結(jié)合,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)-構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合的臨床基本模式[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013，30(3)：90-92.

[3]馬捷,李峰,宋月晗,等.病證結(jié)合理論的研究與思考[J].河北中醫(yī)，2013，35(1)：112-114.

[4]朱克儉.中藥新藥適應(yīng)病癥(證)與方案設(shè)計(jì)有關(guān)問題探討[J].中藥新藥與臨床藥理,2001，12(2)：73-76.

[5]卞慶來,劉嬌萍,鄒小娟,等.病證結(jié)合模式下的中醫(yī)證候研究探析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015,30(9)：3199-3201.

[6]李建生,余學(xué)慶,王至婉.病證結(jié)合模式下證候診斷標(biāo)準(zhǔn)建立的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[J].中醫(yī)雜志，2013，54(15)：1261-1264.

[7]王階，王永炎，郭麗麗.基于病證結(jié)合的中藥組方模式研究[J].中國中藥雜志，2009，34(1):2-5.

[8]朱克儉,蔡光先,盧六沙,等.高血壓病證候及其轉(zhuǎn)化規(guī)律研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,1999，6(2)：13-14.

[9]朱克儉,丁正香,尹天雷,等.高血壓病陰虛陽亢主癥之探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(5)：628-630.

[10]朱克儉,丁正香,尹天雷,等.高血壓病肝陽上亢主要脈癥臨床流行病學(xué)調(diào)研[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2009，16(1)：24-26.

(2016-05-25收稿責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Theoretical Thinking on Syndrome and Disease Combination and its Clinical Research

Zhu Kejian1,Su Xinping1,Zhang Kun2,Yin Tianlei1,Zhu Lu3,Zhu Pei1,Cheng Xiaoyan1,Ding Zhengxiang1

(1AffiliatedHospitaltoHuNanAcademyofTraditionalChineseMedicineChangsha410006,China; 2FirstAffiliatedHospitaltoHunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410007,China; 3HunanProvincialPeople'sHospital,Changsha410006,China)

AbstractSyndrome and disease combination is the essential point of traditional Chinese medicine (TCM) and clinical research.Disease and syndrome can all be interpreted from a broad and narrow sense.The relationship of them is both simple and complex.In clinical treatment,the primary and secondary symptom,syndrome and disease should be firstly differentiated,as well as their developing stage,then treat in successive orders.When doing clinical evaluation or TCM syndrome score,the combination of disease and symptom,symptom and syndrome,or disease and syndrome should be chosen.Besides,during scientific research,the balance among various factors induced by broad and narrow sense of disease and syndromes should be paid with special attention,and extract any bias.Analyzing the disease,syndrome,symptoms and their indexes can help in discussing the clinical characteristics of medication and treatment and the inner relationship between TCM syndrome and western examination.

Key WordsDisease and syndrome combination; Chinese medicine diagnosis and treatment; Scientific research design; Theoretical thinking

基金項(xiàng)目：湖南省中醫(yī)藥科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：2008035)；國家中醫(yī)藥管理重大項(xiàng)目——湖湘歐陽氏雜病流派工作室建設(shè)(國中醫(yī)藥人教函[2012]228號(hào))

通信作者：朱克儉(1955.12—)，男,研究員,研究方向:內(nèi)科疑難病證辨治方法,E-mail:0731zkjo@263.net

中圖分類號(hào)：R229

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.009