宋瑞平 朱寶

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究生 蘭州 730000）

綜述與進(jìn)展

胃食管反流病的中西醫(yī)診治進(jìn)展

宋瑞平 朱寶#

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究生 蘭州 730000）

胃食管反流?。辉\斷；中西醫(yī)治療；進(jìn)展

胃食管反流?。℅astroesophagealRefluxDisease，GERD）是一種臨床常見病、多發(fā)病。是指從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等胃內(nèi)容物，反流入食管而引起的一系列不適癥狀和（或）并發(fā)癥。包括食管內(nèi)和食管外兩種表現(xiàn)，燒心、反流等為其典型癥狀，同時(shí)可伴食管外癥狀，如咳嗽、哮喘等，部分患者或無癥狀［1～2］。臨床常分為非糜爛性胃食管反流?。∟on-erosive Reflux Disease，NERD）、反流性食管炎（Reflux Esophagitis，RE）和Barrett食管3種類型，

其中約1/3的GERD是反流性食管炎［3］。近年來，由于生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，使患者的生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重者精神狀況受到影響，增加了患食管腺癌等的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，故其診治成為當(dāng)前臨床中亟待解決的問題。筆者就近幾年來

GERD的中西醫(yī)診斷方法及治療方案的研究做一綜述?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 西醫(yī)診斷進(jìn)展

1.1 GERD癥狀群診斷目前認(rèn)為，如出現(xiàn)燒心和反流等臨床表現(xiàn)，且無幽門或消化道梗阻的證據(jù)，可考慮為GERD。此外，反流并發(fā)食管外癥狀，可考慮是反流相關(guān)的食管外表現(xiàn)，如與反流相關(guān)的咽喉不適、咳嗽等。有研究通過對(duì)胸痛、慢性咳嗽或喉炎的患者是否存在食管炎或反流現(xiàn)象的觀察，發(fā)現(xiàn)它們之間存在一定的相關(guān)性，胸痛、夜間咳嗽與反流的關(guān)系更為密切［4～6］。目前，GERD臨床表現(xiàn)大多是由患者主觀訴說，且個(gè)體之間的感受差異較大，因此僅僅依靠反流癥候群來診斷GERD，雖有一定的臨床參考價(jià)值，但因其敏感性差，故易發(fā)生漏診。

1.2 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）診斷性治療PPI不僅是診斷GERD的一種方法，同時(shí)還可起到治療作用。對(duì)可疑GERD患者或有反流相關(guān)食管外表現(xiàn)的患者，采用PPI進(jìn)行診斷性治療（內(nèi)鏡檢查陰性），該方法具有簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、靈敏度高、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)。藥物治療后若癥狀顯著改善，則支持酸相關(guān)GERD的診斷；若癥狀改善尚不明顯，則考慮有酸以外的因素干預(yù)或不支持GERD診斷。研究顯示，PPI診斷性治療對(duì)反流癥狀的敏感性高達(dá)96%以上，而特異性低于40%［8］。

1.3 內(nèi)鏡檢查目前消化內(nèi)鏡作為反流性食管炎最精準(zhǔn)的診斷技術(shù)，能評(píng)判本病的嚴(yán)重程度及有無并發(fā)癥。因此，根據(jù)《胃食管反流病共識(shí)意見》，將消化內(nèi)鏡作為GERD的常規(guī)首選檢查［9］，然而內(nèi)鏡下無反流性食管炎尚不能排除GERD。雖然內(nèi)鏡在GERD診斷方面不如24 h食管pH監(jiān)測(cè)敏感，但在食管黏膜損傷方面的特異性遠(yuǎn)高于24 h食管pH監(jiān)測(cè)。

1.4 24h食管pH監(jiān)測(cè)酸反流被認(rèn)為是GERD發(fā)病的主要誘因，而pH監(jiān)測(cè)為GERD的確診依據(jù)，因此監(jiān)測(cè)食管pH值顯得尤為重要。24 h食管pH監(jiān)測(cè)作為診斷是否有胃食管反流的定性和定量的檢查，一度被認(rèn)為是診斷GERD的金標(biāo)準(zhǔn)［10］。便攜式pH記錄儀針對(duì)生理狀態(tài)下的患者行24 h食管pH連續(xù)監(jiān)測(cè)，可判斷食管是否存在過度酸反流，并了解酸反流的程度。若食管24 h的pH監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)pH＜4，總時(shí)間≥4.0%即視為酸反流?？傊?4 h食管pH監(jiān)測(cè)安全可靠，對(duì)于內(nèi)鏡結(jié)果陽性的GERD患者酸反流檢測(cè)準(zhǔn)確度高，但對(duì)于內(nèi)鏡陰性結(jié)果的患者敏感性較低［11］。因其高費(fèi)用、操作復(fù)雜、患者耐受差等的限制，目前在臨床上的使用受到局限。

1.5 食管測(cè)壓能最直觀的反映GERD患者食管動(dòng)力狀況的是食管壓力及食管運(yùn)動(dòng)功能的檢測(cè)，可測(cè)量食管下括約?。↙ow Esophageal Sphincter，LES）的長(zhǎng)度和部位、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。正常狀態(tài)下LES靜息壓為10～30 mmHg，當(dāng)LES壓＜6 mm Hg則易導(dǎo)致反流。食管測(cè)壓是研究胃腸動(dòng)力學(xué)的一種方法，可用于確定動(dòng)力異常的類型及判斷療效［12］。盡管如此，食管測(cè)壓在GERD診斷中更多的是作為pH監(jiān)測(cè)的一種輔助性檢測(cè)方法，且特異性差［13］。

1.6 其他診斷方法此外，還有一些檢測(cè)方法，但臨床應(yīng)用較少，或是根據(jù)患者具體情況來選用檢測(cè)手段。如食管吞鋇X線及放射性核素檢查、食管阻抗監(jiān)測(cè)、GERDQ診斷、組織學(xué)診斷、唾液胃蛋白酶檢測(cè)等。其中，判斷是否存在異常的酸反流以及酸反流程度以24 h食管pH值監(jiān)測(cè)最佳；內(nèi)鏡檢查可較好的判斷是否有食管黏膜損害；常選用食管壓力來測(cè)定引起反流的原因及評(píng)估手術(shù)療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療GERD有一定的局限性，目前治療主要是緩解癥狀、抑制胃酸分泌、選擇性地使用促動(dòng)力藥等，并幫助患者改變生活方式、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥等。雖大部分GERD患者短期療效較佳，但是，西藥治療只是暫時(shí)性的緩解患者的臨床不適，對(duì)于難治性GERD的抑酸療效差，且長(zhǎng)期使用PPI抑酸治療可能致消化不良等，停藥后病情易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作等。

2 中醫(yī)診斷研究

2.1 中醫(yī)對(duì)GERD認(rèn)識(shí)胃食管反流病在中醫(yī)學(xué)中并沒有相對(duì)應(yīng)的病名，大多是根據(jù)患者的主要癥狀來命名，如反酸、燒心、胸骨后疼痛、胃脘部灼痛不適、咽部不適或異物感等，因此可將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸、胃痛、噎膈、梅核氣”等病范疇。本病病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱其為“吐酸”。臨床研究表明，高達(dá)40%的患者并未出現(xiàn)“吐酸”等表現(xiàn)，因此，臨床專家認(rèn)為“食管癉”作為胃食管反流病的中醫(yī)病名最為確切，其基本上可反映本病的病位、病因病機(jī)與主癥［14］。《素問·至真要大論》謂：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”；《臨證備要·吞酸》云：“肝氣犯胃導(dǎo)致胃中泛酸，嘈雜有燒灼感”?？梢姡崤c熱是本病的病機(jī)所在?？傊静〉牟∥辉谑彻芎臀?，與肝膽脾肺關(guān)系密切，多由情志不暢、飲食失調(diào)及后天失養(yǎng)、久病體虛致中焦氣機(jī)升降失常，肝失疏泄所致。證屬本虛標(biāo)實(shí)，致脾氣不升，胃氣不降，肝不隨脾升，膽不隨胃降，以致胃氣上逆，上犯食管而形成本病。因此治療原則大致以“益氣和胃降逆，疏肝健脾固本”為主。

2.2 中醫(yī)辨證分型研究根據(jù)《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2010）》將其分為6型：肝胃不和型、肝胃郁熱型、脾虛氣逆型、痰濕中阻型、氣虛血瘀及寒熱錯(cuò)雜型［15］。在臨床實(shí)際運(yùn)用中，醫(yī)生根據(jù)患者的典型癥狀及對(duì)該病的認(rèn)知來辨證分型，選方遣藥。李志等［16］對(duì)236例GERD患者進(jìn)行辨證分型，認(rèn)為該病主要有：肝胃郁熱型、肝胃不和型、胃熱氣逆型、中虛氣逆型及痰氣郁阻5型。袁紅霞［17］則認(rèn)為，本病的發(fā)病基礎(chǔ)為脾胃虛弱，其病機(jī)為胃虛氣逆，臨證分型在胃虛的基礎(chǔ)上，兼少陽不和、肝胃郁熱、痰熱內(nèi)擾、痰瘀交阻、寒熱錯(cuò)雜及胃陰不足6種兼證。徐景藩［18］將本病概括為肝郁氣滯證、痰氣交阻證、肝胃郁熱證及氣滯血瘀證4類，治療則據(jù)證施治。中醫(yī)整體觀念和辨證思維雙管齊下，不僅可消除GERD患者的反酸、燒心等不適表現(xiàn)，更可以針對(duì)每位患者的具體病證給予個(gè)體化的治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥整體治療的優(yōu)勢(shì)，從而提高患者的生活質(zhì)量。龐鵬宇等［19］通過對(duì)曾升海教授治療GERD臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，其認(rèn)為GERD屬胃食管動(dòng)力障礙性疾病，胃失和降、胃氣難降為基本病理改變，而疏肝和胃降逆為治療之主旨。臨床實(shí)際運(yùn)用中曾教授善用疏肝和胃降逆湯來治療GERD患者，其癥狀緩解明顯，遠(yuǎn)期療效佳，復(fù)發(fā)率低。張陽［20］給予96例GERD肝胃郁熱證的患者加減香附旋復(fù)花湯內(nèi)服，結(jié)果香附旋復(fù)花湯疏肝瀉熱、健脾和胃降逆，有保護(hù)食道黏膜和促進(jìn)胃排空的作用，治療GERD有很好的療效。馬淑穎等［20］運(yùn)用丁香降氣湯治療GERD，將90例GERD患者分為中藥組和西藥組（奧美拉唑），中藥組的臨床總有效率優(yōu)于西藥組，兩組胃鏡復(fù)查總有效率無顯著差異。丁香降氣湯能明顯改善GERD患者的臨床癥狀，減輕燒心、反酸或胸痛等不適，臨床療效優(yōu)，值得在臨床進(jìn)一步推廣。謝有良等［21］將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的84例患者分為治療組（調(diào)胃四合湯）和對(duì)照組（奧美拉唑、莫沙必利）。治療8周后，治療組的治愈率高于對(duì)照組，而復(fù)發(fā)率低于西藥組。證明調(diào)胃四合湯治療GERD療效顯著，能明顯改善患者燒心、胸骨后灼痛、反酸等癥狀，修復(fù)食道黏膜，預(yù)防GERD的復(fù)發(fā)，具有較好的近期及遠(yuǎn)期療效?？梢钥闯?，中醫(yī)病證相應(yīng)的理念為GERD的治療提供了更為具體的診療思路，結(jié)合現(xiàn)代內(nèi)鏡檢測(cè)、中藥藥理等，更有利于疾病的診斷與治療、病情的恢復(fù)，可縮短療程。中醫(yī)藥治療該病，根據(jù)疾病本身的性質(zhì)，辨證施治以祛除病理產(chǎn)物，調(diào)整胃腸氣血，恢復(fù)胃腸的正常生理功能，從而達(dá)到整體調(diào)治、綜合診療的目的。

3 中西醫(yī)聯(lián)合治療

目前西醫(yī)對(duì)GERD的治療主要是抑酸劑、促胃腸動(dòng)力藥與黏膜保護(hù)劑聯(lián)用，然而長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)大，停藥后易復(fù)發(fā)，且對(duì)某些難治性患者無效，出現(xiàn)癥狀重疊現(xiàn)象時(shí)無明確治療方案；同樣中藥或中成藥往往沒有明顯的抑制胃酸和黏膜保護(hù)作用。因此，在利用西藥針對(duì)性治療的同時(shí)，常常結(jié)合中醫(yī)藥個(gè)體化治療，可降低GERD復(fù)發(fā)率，減少對(duì)抑酸劑的依賴，從而提高臨床療效和患者的生活質(zhì)量。

近幾年，眾多臨床醫(yī)生采用中西醫(yī)結(jié)合治療GERD，并取得滿意療效。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療GERD大致分為以下幾種：（1）經(jīng)典古方配合西藥：徐軍英［22］運(yùn)用旋復(fù)代赭湯聯(lián)合奧美拉唑膠囊治療反流性食管炎，將84例反流性食管炎患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組口服奧美拉唑膠囊；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服旋復(fù)代赭湯。結(jié)果，中西醫(yī)聯(lián)合治療該病臨床療效高于單一治療，且不良反應(yīng)少。張漫莉［23］用半夏瀉心湯治療該病，在常規(guī)西藥枸櫞酸莫沙比利片聯(lián)合奧美拉唑膠囊治療的基礎(chǔ)上，加服半夏瀉心湯。結(jié)果顯示，中醫(yī)藥可整體調(diào)節(jié)臟腑功能及胃腸動(dòng)力，減少西藥副作用；中西藥配合治療，可降低患者復(fù)發(fā)率，提高治愈率。魏曉［24］等運(yùn)用左金丸加味聯(lián)合西藥治療114例胃食管反流病患者，對(duì)照組給予口服蘭索拉唑片及馬來酸曲美布汀片，治療組在服用上述西藥的基礎(chǔ)上配合左金丸加味治療，同樣證明中西醫(yī)結(jié)合組治療胃食管反流病療效明顯優(yōu)于單一西醫(yī)治療的療效。（2）自擬方藥結(jié)合西藥：李軍等［25］運(yùn)用自擬疏肝降逆方（柴胡、枳實(shí)、赤白芍、萊菔子、旋覆花、柿蒂、合歡花、黨參、茯苓、白術(shù)、厚樸、烏賊骨、甘草），隨癥加減，聯(lián)合泮托拉唑鈉腸溶膠囊、枸櫞酸莫沙必利片治療該病，表明中西醫(yī)聯(lián)合治療GERD能有效緩解患者的臨床癥狀，安全性高、無不良反應(yīng)，還能有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，有效改善患者的生存質(zhì)量。王紅宇［26］將64例（肝胃不和證）GERD患者分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組口服奧美拉唑治療，治療組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上給予抑肝調(diào)胃方（柴胡、半夏、黨參、茯苓、黃連、黃芩、竹茹、枳殼、陳皮、干姜、烏賊骨、白及、炙甘草）加減治療，治療組總有效率高達(dá)92%。（3）中成藥與西藥聯(lián)用：張炳輝［27］采用胃蘇顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)用藥治療胃食管反流病，治療4周后，兩組的癥狀及內(nèi)鏡下黏膜修復(fù)狀況都較治療前有明顯改善，而西藥加中成藥胃蘇顆粒能更好的改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。張麗賢等［28］將90例GERD患者分為西藥組和觀察組，各45例，運(yùn)用氣滯胃痛顆粒和木香順氣丸聯(lián)合常規(guī)西藥，同樣證明中西醫(yī)結(jié)合治療可增強(qiáng)食管體部蠕動(dòng)功能、改善食道動(dòng)力及減少酸反流，從而減輕GERD臨床癥狀，療效明顯優(yōu)于單方面用藥。

4 討論

GERD作為影響患者生活質(zhì)量的常見病之一，其患病率高，易反復(fù)發(fā)作。近年來研究證實(shí)，PPI抑酸仍是該病的臨床主要治療方法，而長(zhǎng)期的西藥單純治療易導(dǎo)致其不良反應(yīng)大，產(chǎn)生依賴和耐藥等問題。所以，進(jìn)一步拓展干預(yù)思路，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治之所長(zhǎng)，有效整合中藥耐藥率低、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，形成新的治療策略，是解決GERD的重要突破口。中西醫(yī)結(jié)合治療胃食管反流病，既發(fā)揮了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)，又體現(xiàn)了西醫(yī)的對(duì)癥治療，直達(dá)病所，辨證與辨病結(jié)合，整體與局部并治，且無副作用。它一方面可改善食管括約肌功能，減少胃酸；另一方面又能抑制胃氣上逆，減少反流，從而使患者的臨床癥狀減輕，值得臨床推廣應(yīng)用。制定科學(xué)統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，將辨證分型及治療方案規(guī)范化，動(dòng)態(tài)觀察其遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)率，是目前需要解決的問題。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.08.047

2016-04-09）

#通訊作者：朱寶，Email：1305565852@qq.com