李海波, 翁益平, 蔣西嘉, 張云坤, 徐南偉

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

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RMAST微創(chuàng)通道輔助下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的效果評價

李海波, 翁益平, 蔣西嘉, 張云坤, 徐南偉

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

微創(chuàng)通道; 腰椎間盤突出; 髓核摘除

腰椎間盤突出癥(LDH)是腰腿痛常見的病因之一，早期多采用保守治療，當保守治療失敗，就應考慮手術[1]。傳統(tǒng)的手術治療包括椎板切除、椎板開窗髓核摘除減壓等。本科采用微創(chuàng)通道輔助下髓核摘除術治療16例腰椎間盤突出癥患者，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月—2016年3月本科采用微創(chuàng)通道輔助下髓核摘除術治療16例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，其中男9例，女7例；年齡25～60歲，平均43.6歲；突出節(jié)段：腰4/5共10個，腰5/骶1共6個。本組患者癥狀包括反復發(fā)作的下腰痛或下肢放射痛麻，嚴重者出現行走無力困難，經正規(guī)保守治療效果不佳。術前均行頸椎MRI、CT檢查并攝腰椎正側位、過伸過屈側位片，結合體格檢查明確與癥狀相符的單純腰椎間盤突出癥。排除腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)等情況。無下肢癱瘓、大小便功能障礙。無明顯重大的肺、肝、腦、腎臟等系統(tǒng)性疾病。

1.2 手術操作步驟

本組患者使用RMAST脊柱微創(chuàng)通道系統(tǒng)。患者連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉實施成功后取俯臥位，腹部懸空，骨突及會陰部置軟墊保護。用一6號針頭C臂機定位責任椎間隙。常規(guī)消毒、鋪巾，開始手術。腰后正中線旁開1 cm處做一長約3 cm小切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，沿骶棘肌間隙鈍性分離，直至椎板，插入套管逐級擴大，選擇合適直徑的可擴張通道管，固定自由臂，連接冷光源。顯露椎板以及外側的關節(jié)突關節(jié)，再次透視核實責任椎間隙。保留關節(jié)突關節(jié)，在其內側行椎板開窗，予以摘除脫出髓核，清理椎間隙內髓核，探查擴大神經根管，徹底減壓受壓迫的馬尾神經，沖洗、止血，放置硅膠引流管一根后依次縫合切口各層，術后24～48 h拔除引流管。術前術后各使用一劑抗生素預防感染。

1.3 評價指標

記錄手術時長、術中失血量、手術并發(fā)癥及術后住院時間。囑患者門診定期隨診，分別記錄術前、術后3 d及門診隨訪時疼痛視覺模擬量表(VAS)評分，記錄術前、術后隨訪各時間點的Oswestry功能障礙指數(ODI)[2], 應用改良MacNab分級評定法[3]對手術療效進行評估。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，數據采用均數±標準差表示，采用t檢驗對術前、術后VAS評分和ODI指數進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

患者手術時間40～75 min, 平均55 min, 術中失血量15～35 mL, 平均22 mL。本組病例手術順利，無傷口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。術后住院時間4～12 d, 平均6.4 d。本組病例均獲得隨訪，術后隨訪6～24個月，平均14.6個月，至末次隨訪無復發(fā)病例?；颊咝g前、術后3 d及末次隨訪的VAS評分依次為(8.1±0.6)、(3.8±0.5)、(3.2±0.3), 術前及末次隨訪ODI指數依次為(75.6±14.2)、(18.3±6.5)%。術后3 d、末次隨訪時患者VAS評分均較術前顯著改善，末次隨訪時ODI指數較術前顯著改善(P<0.05)。改良MacNab療效評定為優(yōu)12例，良3例，可1例，優(yōu)良率為93.8%。

3 討 論

手術治療是保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者最有效的緩解癥狀的方法，后路椎板開窗減壓髓核摘除被認為是治療單純腰椎間盤突出癥的經典術式[4]。研究[5-7]長期隨訪發(fā)現部分患者遺留下腰痛，可能系醫(yī)源性損傷所致，與手術廣泛剝離、椎板拉鉤牽拉椎旁肌肉有關。

RMAST脊柱微創(chuàng)通道系統(tǒng)由一組底部可擴張的通道管組成，手術時僅需切開3 cm左右的皮膚切口，借助肌肉擴張管從肌間隙鈍性分離至手術部位，放置工作通道，進行椎板開窗、髓核切除等操作。使用微創(chuàng)通道系統(tǒng)能充分利用重要的神經血管和肌肉解剖間隙入路，避免廣泛剝離牽拉椎旁軟組織，減少術中出血量，降低術后椎旁肌肉萎縮及腰背部疼痛的發(fā)生，縮短恢復時間[8-9]。本組患者術中平均出血量為15～35 mL, 平均22 mL, 術后住院時間4～12 d, 平均6.4 d, 顯著低于李立人等[10-14]報道的出血量和住院時間?；颊遃AS疼痛評分由術前(8.1±0.6)分顯著下降至術后3 d的(3.8±0.5)分，腰痛和坐骨神經痛改善明顯。術后住院時間的縮短反映微創(chuàng)通道手術能保留腰椎后方棘突韌帶復合體結構的完整性，促進患者術后恢復[15-17]。

微創(chuàng)通道輔助下行髓核摘除時，由于手術視野較小，容易弄錯手術節(jié)段。作者的體會是：做好術前、術中定位很關鍵，若定位不準確，需在術中擴大撐開或反復移動工作通道管，不僅延長手術時間，同時也增加醫(yī)源性損傷。作者術前通常采用6號針頭于責任椎間隙中線旁插入, C臂機透視，初步確定手術間隙，術中再次透視確認。作者在開展這項技術之初，曾有1例患者手術間隙錯誤，導致手術時間延長。還有就是術中要逐級安置擴張通道管，每一個通道管要盡可能插到骨質，不斷旋轉，盡可能將軟組織推開，確保良好的手術視野。本研究改良MacNab療效評定為優(yōu)12例，良3例，可1例，優(yōu)良率為93.8%。

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2016-09-26

翁益平

R 681.5

A

1672-2353(2016)23-101-02

10.7619/jcmp.201623032