顧小明, 包洪衛(wèi), 吳燦華

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 骨一科, 江蘇 靖江, 214500)

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老年股骨粗隆間骨折不同內(nèi)固定方法的療效比較

顧小明, 包洪衛(wèi), 吳燦華

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 骨一科, 江蘇 靖江, 214500)

股骨粗隆間骨折; 老年; 內(nèi)固定; 療效

對(duì)于老年股骨粗隆間骨折，非手術(shù)治療需要較長(zhǎng)時(shí)間的臥床制動(dòng)，易發(fā)生墜積性肺炎、血栓性疾病、褥瘡等并發(fā)癥，病死率高[1]。股骨粗隆間骨折手術(shù)內(nèi)固定裝置分髓外固定和髓內(nèi)固定，髓外固定常用動(dòng)力髖螺釘(DHS)，髓內(nèi)固定常用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)。本研究比較DHS、PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2009年1月—2015年5月內(nèi)固定治療的老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者年齡≥60歲; ② 均為單一、新鮮骨折，排除多發(fā)骨折或病理性骨折或其他多發(fā)傷; ③ 既往無血液病史，入院后凝血功能檢查正常，術(shù)前服用阿司匹林的停藥5 d以上。共獲得97例股骨粗隆間骨折患者的完整臨床資料，小于70歲23例, 70～80歲58例，大于80歲16例；骨折類型；穩(wěn)定型34例，不穩(wěn)定型63例；合并高血壓病51例，合并糖尿病25例。其中采用 DHS內(nèi)固定 51例, PFNA內(nèi)固定46例。

1.2 手術(shù)方法

PFNA組腰麻或腰-硬聯(lián)合麻醉成功后，置于骨科牽引手術(shù)床上，患肢與軀干保持 10～15°內(nèi)收。C 型臂 X 線機(jī)透視下閉合復(fù)位滿意后，在股骨粗隆頂端上方約3 cm處做一個(gè)5 cm左右的切口，選擇粗隆頂點(diǎn)或稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)。鉆入導(dǎo)針后, C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，順導(dǎo)針擴(kuò)髓，后輕輕旋入PFNA主釘，再次C臂機(jī)透視判斷、調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃龋菇?jīng)過主釘打入股骨頭內(nèi)的螺旋刀片位置位正位經(jīng)股骨頸中下1/3處，側(cè)位于股骨頸縱軸正中為最佳，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下向股骨頭頸內(nèi)置入專用導(dǎo)針，使遠(yuǎn)端距股骨頭關(guān)節(jié)面0.5～1 cm, 計(jì)算導(dǎo)針鉆入深度來選擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，將選好合適長(zhǎng)度的螺旋刀片錘擊打入，鎖定螺旋刀片，最后擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。

DHS組同法牽引床上透視下復(fù)位后，從股骨大粗隆頂點(diǎn)向下做長(zhǎng)12～18 cm切口，顯露股骨大粗隆以及股骨上端部分。直視下骨折復(fù)位滿意后，在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下，大粗隆下方約2 cm處經(jīng)DHS導(dǎo)向器將導(dǎo)針鉆入，使導(dǎo)針正位經(jīng)股骨頸中下1/3處，側(cè)位于股骨頸縱軸中央，并多角度透視證實(shí)導(dǎo)針位置以及螺釘長(zhǎng)度后，相應(yīng)長(zhǎng)度的擴(kuò)孔并攻絲后，擰入長(zhǎng)度合適的DHS螺釘，再用DHS鋼板部將螺釘固定于股骨干上。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組的手術(shù)中顯性出血量、手術(shù)總出血量、平均骨折愈合時(shí)間、術(shù)后骨折復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后1、2、3、6、12月X線攝片，了解骨折復(fù)位丟失、內(nèi)固定有無松動(dòng)及骨折愈合情況，并行患者的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定依據(jù)Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]: 滿分100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。從疼痛、功能、畸形、運(yùn)動(dòng)4個(gè)方面進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。Harris評(píng)分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差；術(shù)前及術(shù)后3 d行血常規(guī)檢查，患者血容量(PBV)通過方程來計(jì)算[3]: PBV =k1×h+ k2×M +k3(h為身高，單位為m; M為體質(zhì)量，單位為kg)。男性患者 k1=0.3 669, k2=0.0 322, k3= 0.6 041; 女性患者k1=03561, k2=0.0 331, k3=0.1 833。總失血量通過Gross方程計(jì)算，總失血量=血容量×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)/平均HCT。

2 結(jié) 果

DHS組術(shù)中失血量、總失血量、骨折平均愈合時(shí)間依次為(313.50±101.22) mL、(713.19±51.54) mL、(41.5±5.5)周，顯著差于PFNA組(101.22±51.45) mL、(692.48±64.34) mL、(25.8±3.4)周(P<0.05)。

DHS組骨折復(fù)位丟失率為17.6%, 顯著高于PFNA組0%(P<0.05); DHS組和PFNA組內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂率分別為9.8%和2.2%, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DHS組Harris評(píng)分結(jié)果為優(yōu)19例，良13例，可16例，差3例; PFNA組優(yōu)21例，良20例，5例，差0例。2組Harris評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

從動(dòng)力髖螺釘問世以來，一度為治療股骨粗隆部骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。其主要核心設(shè)計(jì)是負(fù)重后骨折端通過可滑動(dòng)的股骨頸螺釘加壓移動(dòng)，產(chǎn)生崁壓，使骨折端尋找到自身穩(wěn)定的位置。在固定內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整或輕度粉碎的股骨粗隆間骨折時(shí)，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐存在，股骨近端內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力通過DHS轉(zhuǎn)為股骨外側(cè)的張力，所以股骨外側(cè)的鋼板承載力更多的是張力，所受的引起內(nèi)固定折彎的壓應(yīng)力有限，骨折可獲得穩(wěn)定。在不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折中，由于股骨外側(cè)壁及內(nèi)側(cè)壁骨折粉碎，失去內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的穩(wěn)定支撐，股骨上端內(nèi)側(cè)壓應(yīng)力無法通過DHS轉(zhuǎn)變?yōu)橥鈧?cè)的張力，從而使外側(cè)內(nèi)固定物所受的壓應(yīng)力和張應(yīng)力幾何級(jí)增加，表現(xiàn)為內(nèi)固定物承載著比固定穩(wěn)定骨折時(shí)要大很多的彎曲應(yīng)力[5]。

老年股骨粗隆間骨折多伴有骨質(zhì)疏松，骨折類型多為不穩(wěn)定骨折[6]。DHS組手術(shù)中盡量對(duì)內(nèi)側(cè)骨塊進(jìn)行解剖復(fù)位，并且利用螺釘給予可靠的固定，這是預(yù)防內(nèi)側(cè)骨質(zhì)塌陷、髖內(nèi)翻的根本措施。但在具體手術(shù)操作中難以達(dá)到，因?yàn)槭中g(shù)常規(guī)采取髖外側(cè)入路，對(duì)股骨近端內(nèi)側(cè)移位骨塊難以實(shí)現(xiàn)有效復(fù)位，一定要達(dá)到內(nèi)側(cè)骨塊的準(zhǔn)確復(fù)位，往往需要通過擴(kuò)大手術(shù)暴露，不可避免增加周圍軟組織損傷，破壞局部骨的血運(yùn)，使骨折不易愈合，加大手術(shù)創(chuàng)傷；同時(shí)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，加大了術(shù)中顯性出血量，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生，多數(shù)老年患者不能耐受。實(shí)際臨床手術(shù)中難以達(dá)到內(nèi)側(cè)小粗隆骨折塊滿意復(fù)位及固定，導(dǎo)致內(nèi)固定物壓應(yīng)力和張應(yīng)力成倍增加，同時(shí)由于骨質(zhì)疏松的存在，內(nèi)固定易發(fā)生松動(dòng)或切割，因而DHS在不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折治療中復(fù)位丟失以及髖內(nèi)翻發(fā)生率增高。

經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，基本形成共識(shí), DHS 絕對(duì)適應(yīng)證為穩(wěn)定型的股骨粗隆間骨折[7-8]。由于 PFNA 是髓內(nèi)中心固定，應(yīng)力點(diǎn)為股骨解剖軸，與 DHS 髓外偏心固定相比，受力點(diǎn)內(nèi)移、相應(yīng)力距變小，內(nèi)固定裝置所能承擔(dān)的最大載荷相應(yīng)增加，股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)載荷減輕，對(duì)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐要求降低，所以術(shù)中無需追求內(nèi)側(cè)骨塊的解剖復(fù)位[9-11]。麻醉后患肢肌肉對(duì)抗作用消失，術(shù)中利用骨科牽引床牽引患肢，通過牽拉骨折周圍肌肉，利用肌肉內(nèi)夾板作用，對(duì)骨折端，尤其內(nèi)側(cè)骨塊進(jìn)行間接復(fù)位，但并不追求骨折塊的解剖復(fù)位。手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)中軟組織創(chuàng)傷少，術(shù)中出血量減少，術(shù)后患者疼痛及局部軟組織腫脹減輕，有利于老年患者早期主動(dòng)功能鍛煉，同時(shí)因PFNA 內(nèi)固定的特性，具有更強(qiáng)的應(yīng)力載荷和抗切出力。螺旋刀片尾部類似橢圓形設(shè)計(jì)與主釘空之間旋轉(zhuǎn)活動(dòng)被自然鎖定限制，負(fù)重后螺旋刀片只能沿股骨頸軸向相對(duì)主釘形成滑動(dòng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折端的加壓，使骨折端尋找到自身穩(wěn)定的位置，從而得到的更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)和支撐力，不會(huì)發(fā)生骨折端分離，術(shù)后髖內(nèi)翻及復(fù)位丟失率低。

[1] 金勇. 老年人股骨粗隆間骨折治療的策略[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2012, 14: 1336-1338.

[2] 顧小明, 黃立新. 股骨頸骨折空心加壓螺釘內(nèi)固定后股骨頭壞死分析[J]. 實(shí)用骨科雜志, 2014, 10: 900-905.

[3] 顧小明, 包洪衛(wèi), 吳燦華, 等. 老年粗隆間骨折手術(shù)隱性失血危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2015, 22( 23): 2038-2042.

[4] Setiobudi T, Ng Y H, Lim C T, et al. Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fractures with dynamic hip screw[J]. Ann Acad Med Singapore, 2011, 40(11): 482-487.

[5] 康新峰, 張紀(jì)紅. 內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折失效原因分析[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2012, 27(6): 527-528.

[6] Hsueh K K, Fang C K, Chen C M, et al. Risk factors in cutout of sliding hip screw in intertrochanteric farctures: an evaluation of 937 patients[J]. Int Orthop, 2010, 34(8): 1273-1276.

[7] 邱志杰, 楊慧林, 魏立. PFNA 治療老齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折 76 例臨床療效分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2010, 4( 5): 2270-2272.

[8] Thomas R, William M. 骨科治療的 AO 原則[M]. 北京: 華夏出版社, 2010: 442-443.

[9] 李振鵬, 鄒延澄, 陳澤鋒, 等. 老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折不同內(nèi)固定手術(shù)療效比較[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2013, 28( 12): 1137-1139.

[10] 王茂林, 易志堅(jiān), 曹家樹, 等. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年粗隆間骨折隱性失血的臨床研究[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2013, 21( 24): 2467-2470.

[11] Smith G H, Tsang J, Molyneux S G, et al. The hidden blood loss after hip fracture[J]. Injury, 2011, 42( 2): 133-135.

2016-09-25

R 683

A

1672-2353(2016)23-099-02

10.7619/jcmp.201623031