朱玉華

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213000)

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PFNA治療老年股骨轉子間骨折時螺旋刀片不同放置位置對臨床療效的影響

朱玉華

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213000)

老年股骨轉子間骨折; 股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療; 螺旋刀片

目前，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定治療是處理老年股骨轉子間骨折的有效手段，具有固定效果好、創(chuàng)傷相對較小、臨床并發(fā)癥率低以及手術操作簡便易行等優(yōu)點。研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，在PFNA治療股骨轉子間骨折病例中，仍然有一部分患者手術之后出現(xiàn)螺旋刀片切出股骨頭或沿釘?shù)劳顺龅默F(xiàn)象，從而導致內(nèi)固定治療失敗。近年來臨床運用最多的是I/C與C/C這兩種螺旋刀片放置。I/C是螺旋刀片在正位則位于患者股骨頭下1/3的位置、在側位在患者股骨頭的中心, C/C是X線透視下螺旋刀片正位與側位都在患者股骨頭中心的位置。作者對40例臨床老年股骨轉子間骨折不同螺旋刀片置入位置進行了對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2015年12月本院行PFNA治療的老年股骨轉子間骨折患者為研究對象。入組標準: ① 年齡在45歲以上; ② 新鮮的單側閉合性股骨轉子間骨折; ③ 行PFNA治療，并且手術以后X線檢查顯示, I/C或者C/C符合臨床標準。排除標準：術后隨訪時間少于3個月者；術后因各種原因而不能進行相關功能測評者。最終有40例患者入組，分為I/C組和C/C組。

I/C組共21例，男8例，女13例；年齡53～86歲，平均(72.6±4.5)歲；骨折AO分型中, A1型患者10例, A2型患者9例, A3型患者2例，其中還伴有其他部位骨折者3例；摔倒致傷患者18例，交通事故致傷患者2例，高空墜落致傷患者1例；手術前伴有原發(fā)性高血壓者6例，伴糖尿病者3例，伴卒中后偏癱者2例，其中合并一種內(nèi)科病患者有7例，合并二種及以上疾病者4例；創(chuàng)傷至開始手術的時間在2～15 d, 平均(6.2±3.8)d。C/C組共19例，男7例，女12例；年齡50～85歲，平均(73.9±5.1)歲；骨折AO分型中, A1型患者9例, A2型患者9例, A3型患者1例，其中還伴有其他部位骨折者2例；摔倒致傷患者17例，交通事故致傷患者1例，高空墜落致傷患者1例；手術前伴有原發(fā)性高血壓者6例，伴糖尿病者2例，伴卒中后偏癱者1例，其中合并一種內(nèi)科病患者有5例，合并二種及以上疾病者4例；創(chuàng)傷至開始手術的時間在2～17 d, 平均(7.1±3.2)d。2組患者在年齡、性別比、致傷原因、合并傷或內(nèi)科疾病等方面比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：2組患者體位均為仰臥位，并處于持續(xù)牽引狀態(tài)，在透視下進修閉合復位，置入內(nèi)固定材料，若骨折閉合復位效果欠佳，則在患者大轉子外側選取小切口，主要針對難復性的骨塊材料。在大轉子的頂端上5～10 mm處切開一長約50 mm的水平切口，鈍性分離臀中肌。釘植入點位于大轉子頂點或者稍向外偏，在骨近端擴髓后放入PFNA的主釘，在瞄準器引導下，導針進入患者股骨頸的位置，在透視正位導針需處于股骨頸中心位置或稍偏下，在側位則處于患者股骨頸的中心位置，尖端與股骨頭關節(jié)軟骨下的距離控制在5 mm以下，測試深度，股骨外側皮質(zhì)切開口進入螺旋刀片，同時立即銷緊，放入固定遠端螺釘并固定。

1.2.2 手術后訓練：在手術后的第1天，就需要指導患者進行股四頭肌靜力性收縮訓練，與關節(jié)屈伸活動(非下肢負重情況下)，在手術后3周，需要評估骨折的類型與骨折愈合的情況，再進行針對性指導訓練(輕度負重情況下)，循序漸進過渡至完全負重訓練。

1.3 療效評估

2組患者術后均進行跟蹤隨訪以及定期復診，期間評估以下指標: ① 手術之后每隔1個月復查1次患者骨盆的正位片與髖關節(jié)側位片，并依照患側肢體的標準正側位片，測量、計算螺旋刀片尖頂距離(TAD)。② 采用Garden對位指數(shù)評估骨折得復位質(zhì)量，質(zhì)量等級分為優(yōu)秀、良好、尚可、較差。③ 骨愈合標準。臨床愈合標準：局部沒有疼痛、叩擊有疼痛。影像學愈合標準：超過患者骨折斷端的骨痂需要達到骨折端的50%。骨愈合時間為同時符合臨床愈合標準與影像學愈合標準的時間。④ 最后一次隨訪時，運用Harris評分進行患測髖關節(jié)功能評估。

2 結 果

2組患者手術后均未出現(xiàn)刀片退出、切出以及傷口感染等相關并發(fā)癥。I/C組中有1例患者手術后1 d出現(xiàn)肺部感染, 1例患者在手術后2 d發(fā)生下肢深靜脈血栓, 1例患者術后3 d發(fā)生肺栓塞，經(jīng)治療后痊愈出院; C/C組中有1例患者在手術后8 d出現(xiàn)肺部感染, 1例患者手術后15 d發(fā)生肺栓塞，經(jīng)治療后痊愈出院。I/C組TAD為(24.98±3.50) mm, 完全負重時間為(9.31±1.34)周，骨愈合時間為(17.19±2.41)周; C/C組TAD為(21.15±3.21) mm, 完全負重時間為(9.42±1.49)周，骨愈合時間為(17.76±2.28)周。2組TAD、骨愈合時間比較有顯著差異(P<0.05)。I/C組骨愈合質(zhì)量為優(yōu)秀者16例，良好4例，尚可1例，較差0例; C/C組為優(yōu)秀13例，良好4例，尚可2例，較差0例。2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2組術后并發(fā)癥比較無顯著差異(P>0.05); 術后2組患者均跟蹤隨訪6～15個月, I/C組患者隨訪時間為(10.3±4.6)個月, C/C組患者隨訪時間為(11.5±5.2)個月，2組隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。I/C組患者最后一次隨訪時髖關節(jié)功能恢復療效為優(yōu)者21例，良好13例，尚可1例，差0例, Harris總評分為(89.51±4.65)分; C/C組為優(yōu)者10例，良好7例，尚可2例，差0例, Harris評分為(89.24±4.57)分。2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

有研究[3]指出，與傳統(tǒng)的動力髖螺釘、微創(chuàng)內(nèi)固定鋼板、股骨近端鎖定鋼板等其他內(nèi)固定材料對比, PFNA的優(yōu)勢明顯，其操作簡單、創(chuàng)傷出血小、固定可靠，并發(fā)癥少。但在實際應用中，少部分患者在術后出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的情況，包括螺旋刀片切出股骨頭、沿釘?shù)劳顺龅惹闆r，一個重要原因就是與螺旋刀片進入位置有關。骨折內(nèi)固定術就是為了使患者骨折部位可以獲得解剖復位，從而盡快恢復肢體活動，減少因制動導致的一系列并發(fā)癥。而骨折端的穩(wěn)定固定是這些基礎。有文獻[4]指出一些左右骨折內(nèi)固定強度的因子，包括骨質(zhì)量、骨折塊形狀大小、復位、內(nèi)固定選材及放入的位置，其中內(nèi)固定材料放入的位置取決于醫(yī)生。

螺旋刀片最恰當?shù)姆胖梦恢卯斍叭匀淮嬖诜制?，通過文獻檢索，有研究報道了動力髖螺釘對于股骨頭的正確放置位置，隨之產(chǎn)生了TAD的概念(在正、側位X線片上分別測量股骨頭頂點至拉力螺釘尖端的間距)，并對放大率后兩數(shù)值之和進行適當修正。Baumgaertner等[5]發(fā)現(xiàn)當TAD超過2.5 cm時，患者的髖內(nèi)翻的發(fā)生概率就會明顯提高。有文獻[6]指出，髓內(nèi)釘在使用過程中, TAD也是有效預防髓內(nèi)釘穿出和復位丟失的重要參考數(shù)據(jù)。然而，有文獻[7]也提出了相左的觀點，認為TAD大于2.5 cm不能作為螺釘切出的一個精確預判指標，內(nèi)固定材料切出和TAD不存在明顯的關聯(lián)性。一些研究也發(fā)現(xiàn)TAD如果偏小，反而會提高螺旋刀片切出的概率[8]。與經(jīng)典的拉力螺釘對照，螺旋刀片具備二大特征：獨特的植入途徑，特有幾何結構，拉力螺釘置人深度與強度成正比，而螺旋刀片一般放置在松質(zhì)骨內(nèi)，以提高骨質(zhì)填壓的效力；與此相反，在近股骨頭皮質(zhì)處的骨質(zhì)密度較高，加固效果未必提升。所以，鑒于良好的骨折復位與螺旋刀片在股骨頭的位置, TAD的大小與內(nèi)固定失效未必顯著關聯(lián)。本研究結果顯示, I/C組患者TAD顯著大于C/C組(P<0.05), 2組患者在骨愈合時間、愈合質(zhì)量以及髖關節(jié)恢復療效等方面比較均無顯著差異(P>0.05)。

因大多數(shù)股骨轉子間骨折患者屬于老年人群，伴有一定程度的骨質(zhì)疏松，所以PFNA螺旋刀片選擇置入股骨頭頸部骨質(zhì)量最好的部位非常關鍵。股骨頭頸內(nèi)部骨質(zhì)量并非均勻分布，解剖顯示，骨小梁的方向和骨骼的應力線高度相同，偏厚的骨小梁起自股骨距，同時上行至股骨頭的承重部位，較薄的骨小梁起自股骨頭凹區(qū)下方，經(jīng)股骨頭頸的上部，至轉子部位，至外側的骨皮質(zhì)。所以，臨床一般使用兩種植入位置：一是在X線透視下，螺旋刀片在正位與側位在股骨頭的中心(C/C), 二是螺旋刀片在正位處于股骨頭下1/3的位置、同時側位在股骨頭的中心(I/C)。何種方式最好，目前尚無定論。文獻[9]報道，有針對8對成人尸體股骨標本生物力學研究發(fā)現(xiàn), I/C組在角移位及旋轉移位方面的獲得強度要高于C/C組，更加穩(wěn)固，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究對于C/C與I/C兩種安置位置進行臨床分析發(fā)現(xiàn), C/C組和I/C組患者在術后完全負重時間、骨折的愈合時間和末次隨訪時髖關節(jié)Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 2組均未出現(xiàn)螺旋刀片切出或退出等手術并發(fā)癥，臨床療效無顯著差異。

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2016-09-26

R 683

A

1672-2353(2016)23-097-02

10.7619/jcmp.201623030