張闖　冷興川　楊慶　方威　曾文彤（成都中醫(yī)藥大學(xué)04級(jí)研究生　四川成都6007；成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院　四川成都6007）

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逆行射精的中西醫(yī)診療現(xiàn)狀

張闖1冷興川1楊慶1方威1曾文彤2
（1成都中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生四川成都610072；2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院四川成都610072）

關(guān)鍵詞：逆行射精；病因；發(fā)病機(jī)制；中西醫(yī)診療

逆行射精（Retrograde Ejaculation）是指在性交過程中出現(xiàn)性欲高潮時(shí)，有射精動(dòng)作，但精液不從尿道外口射出，而從后尿道逆流進(jìn)入膀胱的一種病癥[1]。表現(xiàn)為射精時(shí)膀胱括約肌關(guān)閉不全，而尿道膜部括約肌處于收縮狀態(tài)，導(dǎo)致部分或全部精液逆行射入膀胱。逆行射精臨床上并不少見，中國男性的發(fā)病率約為1%～4%[2]。逆行射精是引起男性不育的原因之一，占不育人群的0.3%～2.0%，在無精子癥病人中比例達(dá)18%[3]，多數(shù)患者以不育前來就診，治療目的主要為恢復(fù)患者的順行射精功能和治療不育，輔助受精。本文將近些年來有關(guān)逆行射精的中西醫(yī)診療文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1　逆行射精的發(fā)病機(jī)制及病因

1.1中醫(yī)發(fā)病機(jī)制及病因中醫(yī)認(rèn)為該病主要為腎氣虧虛，推動(dòng)無力，膀胱失約，以致精液逆行入里；或?yàn)闅庋鰷?，精道閉阻，致使精液不循常道，逆而向上；或濕熱下注，擾動(dòng)精關(guān)，開闔失靈而致精液逆走而成。其病變主要在下焦，主要涉及肝腎二臟，病機(jī)有虛實(shí)兩端，其中腎氣虧虛者為虛，治當(dāng)補(bǔ)益腎氣為主；氣滯、血瘀及濕熱下注者為實(shí)，治當(dāng)以通利為主，予行氣、活血、利濕等；也可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜，又當(dāng)注意扶正祛邪[4]。

1.2西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及病因人類的正常射精過程受到來自于脊髓T11～L2交感神經(jīng)節(jié)分出的交感神經(jīng)節(jié)后纖維和骶髓S2-4分出的神經(jīng)纖維支配與控制；前者與分布在膀胱頸部、前列腺、附睪、輸精管、精囊上的α1-腎上腺素能受體（α1-AR）發(fā)生聯(lián)系并支配這些器官的活動(dòng)，后者主要影響外生殖器部位的感覺傳遞和與性活動(dòng)相關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)。當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，其神經(jīng)末梢釋放出的甲腎上腺素作用于AR，使得附睪、輸精管、精囊、前列腺組織中的平滑肌產(chǎn)生收縮效應(yīng)，液體進(jìn)入后尿道；繼之副交感神經(jīng)興奮作用于后尿道，內(nèi)括約肌收縮外括約肌放松，將進(jìn)入后尿道的精液射出尿道[5]。逆行射精是由于膀胱括約肌關(guān)閉不全而尿道膜部括約肌處于收縮狀態(tài)，導(dǎo)致部分或全部精液逆行射入膀胱。逆行射精的病因多為器質(zhì)性（膀胱內(nèi)括約肌關(guān)閉不全）或藥物性因素，其具體的病因有：（1）器質(zhì)性因素：先天性疾病如尿道瓣膜癥、膀胱憩室、先天性脊柱裂等。董志英等[6]曾報(bào)道l例因精阜肥大致逆行射精。Ng等[7]報(bào)道1例膀胱括約肌異位輸尿管膨出而致逆行射精。Fishman等[8]報(bào)道1例逆行射精，經(jīng)檢查為尿道前列腺部腫物所致，病理證實(shí)起源于胚胎的異位勃起樣組織（Heterotopic Erectile Tissue）；或手術(shù)并發(fā)癥如前列腺電切術(shù)、直腸癌切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等。如孔穎潔等[9]報(bào)道了52例良性前列腺增生癥患者行經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）后，發(fā)生逆行射精4例?？琢嫉萚10]報(bào)道80例有正常射精或遺精的良性前列腺增生癥患者，行恥骨上前列腺摘除術(shù)（SPP）后，21例發(fā)生逆行射精，發(fā)生率為26.3%；而78例有正常射精或遺精的良性前列腺增生癥患者，行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）后，有38例發(fā)生逆行射精，發(fā)生率為48.7%，兩者相比有顯著性差異。（2）藥物因素：抗精神病、抗高血壓藥物等。腎上腺素能受體阻滯劑可阻斷交感神經(jīng)的功能引起逆行射精。（3）神經(jīng)因素：腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)、交感神經(jīng)切除術(shù)、脊髓損傷等導(dǎo)致支配膀胱頸部的神經(jīng)功能失常。田曉華等[11]報(bào)道腮腺炎并發(fā)睪丸炎致逆行射精1例。Widjaja等[12]報(bào)道1例因嗜鉻細(xì)胞瘤引起逆行射精。（4）特發(fā)性因素：原因不明。

2　診斷依據(jù)

性生活能達(dá)到高潮，并有射精動(dòng)作和性快感，但沒有精液從尿道口排出而全部自后尿道逆行流入膀胱。檢查前，患者排空膀胱尿液，性交或手淫射精后立即排尿或?qū)?，收集精液和尿液混合液進(jìn)行離心處理后，檢查精子和果糖進(jìn)行定性。如射精后尿液中出現(xiàn)精子或果糖，定性為陽性，可診斷為逆行射精[13]。

3　治療方法

3.1中醫(yī)治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為逆行射精的病位在腎、肝、膀胱、精室。病因?yàn)楦斡?、濕熱、痰濕、瘀血、腎虛；基本病機(jī)為精道不通，或腎氣固攝無權(quán)，腎精藏泄失常，膀胱開合失度，精液不循常道排泄。治療則以通暢氣機(jī)精道，補(bǔ)腎固脬為基本原則[14]，在四診合參的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證施治。

3.1.1中藥的辨證施治鄭新剛等[15]報(bào)道6例逆行射精，口服暢脈膠囊并結(jié)合臨床辨證施治，經(jīng)治療后精液正常排出，其中5例尿檢未見精子及果糖，1例尿檢精子及果糖明顯減少。王良生[16]報(bào)道采用自擬順精湯并結(jié)合臨床辨證治療15例逆行射精，有5例患者家屬受孕（5/15），受孕率為33.3%。馮保華[17]用逍遙散加減施治98例逆行射精患者，治愈85例。王宏志[18]報(bào)道采用金鎖固精丸加減治療前列腺電汽切術(shù)后逆行射精20例，總有效率為55%（11/20）。王忠民[19]用麻黃連翹赤小豆湯加減治療感染因素引發(fā)的逆行射精87例，總有效率達(dá)93.1%（81/87）。

3.1.2針刺的辨證施治肖遠(yuǎn)輝[20]報(bào)道采用針刺配合中藥治療功能性逆行射精25例，總有效率為68.0%（17/25）。郎伯旭[21]報(bào)道1例婚后3年不育者，經(jīng)檢查確診為逆行射精，經(jīng)選取額旁三線、中極透曲骨、大赫透曲骨、三陰交、太沖等穴，針刺瀉法，1次/d，治療8次而愈。

3.2西醫(yī)治療逆行射精的西醫(yī)治療方法很多，可根據(jù)病因選擇藥物治療、手術(shù)治療、人工授精等，也可幾種方法聯(lián)合應(yīng)用[22]。

3.2.1藥物治療西藥多選用麻黃素、丙咪嗪、左旋多巴等。麻黃素是腎上腺素能興奮劑，可促使交感神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)，間接地發(fā)揮擬腎上腺素作用，興奮腎上腺素受體，增加膀胱內(nèi)括約肌的關(guān)閉能力。丙咪嗪為三環(huán)類抗抑郁藥，可阻止神經(jīng)末梢對(duì)去甲腎上腺素的重吸收，從而增強(qiáng)腎上腺素能活性。左旋多巴在體內(nèi)可合成去甲腎上腺素、多巴胺，透過血腦屏障進(jìn)入腦中，提高射精中樞的興奮性，又可興奮交感神經(jīng)，有助于提高射精效果。如趙增濤等[23]聯(lián)合使用管通（主要成分：鹽酸米多君，一種選擇性外周α1腎上腺素能受體激動(dòng)劑）和左旋多巴治療逆行射精有較好的效果。劉任等[24]治療7例逆行射精，其中3例為特發(fā)性逆行射精，單用或合用麻黃素、丙咪嗪、左旋多巴治愈；4例為炎癥、精阜增大所致，采用藥物配合手術(shù)治愈。鄭德全等[25]報(bào)道的2例逆行射精患者中，1例經(jīng)麻黃素、丙咪嗪、左旋多巴和抗生素聯(lián)合治療3個(gè)月而愈。

3.2.2人工授精逆行射精患者經(jīng)藥物治療后效果較差而又有生育欲望者，可采用從膀胱采集精子做人工授精。人工授精已經(jīng)成為現(xiàn)在治療不育癥的重要手段[26]。宮腔內(nèi)人工授精（IUI）是治療逆行射精常用的輔助生殖技術(shù)[27～28]，在女方輸卵管通暢、有正常排卵和適宜人工授精時(shí)，采用堿化膀胱尿液收集精子體外處理后可行IUI。有學(xué)者用0.32 mol/L葡萄糖溶液或Ham’s改良F-10溶液加10%血清在手淫前注入含尿膀胱內(nèi)，收集精子，用于宮內(nèi)人工授精（IUI）獲得成功[29]?，F(xiàn)代輔助生育技術(shù)的關(guān)鍵是從膀胱處獲取高質(zhì)量的精子[30]，尿液中精子樣本可以收集在100 ml的Hepes溶液及5 ml的1%人血清白蛋白（PH7.4）中，通過離心并用Ham’s F-10和10%人血清白蛋白沖洗2次，可用于進(jìn)行IUI，女方排卵可用血中LH水平來判斷。季興哲等[31]采用卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）治療逆行射精，10例逆行射精癥患者完成19個(gè)治療周期，其中2例4個(gè)治療周期因取精當(dāng)日未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)精子改行睪丸穿刺取精加ICSI治療。其余8例逆行射精患者共完成15個(gè)治療周期，包括10個(gè)新鮮周期和5個(gè)冷凍胚胎解凍移植（FET）周期，總受精率為67.97%，卵裂率94.25%，新鮮周期臨床妊娠率為66.67%，F(xiàn)ET周期臨床妊娠率為60%，總臨床妊娠率為64.28%。馬征兵等[32]采用密度梯度離心法收集逆行射精患者尿液中的精子用于人工授精，5例逆行射精患者，在經(jīng)過共18次收集尿液中精子及對(duì)配偶實(shí)施人工授精術(shù)后，有3例成功妊娠并有2例已足月分娩。葉雅萍等[33]采用預(yù)處理聯(lián)合IUI/ICSI治療逆行射精，8例行IUI助孕患者中，助孕成功妊娠1例，助孕失敗7例，其中有1例患者行3個(gè)周期IUI助孕失敗后改行ICSI助孕，新鮮胚胎移植未孕，3個(gè)月后冷凍胚胎移植成功妊娠。4例行ICSI助孕患者中，首次新鮮移植成功1例，經(jīng)皮附睪穿刺抽吸術(shù)取精后行ICSI助孕成功1例，失敗2例。

3.2.3手術(shù)治療解剖異常引起的逆行射精，采用手術(shù)方法如膀胱頸瘢痕切除、膀胱頸重建等恢復(fù)膀胱頸部的完整性可恢復(fù)順行射精。精阜增大引起的逆行射精，經(jīng)尿道電切增大的精阜，效果較好。尿道擴(kuò)張術(shù)和膀胱尿道鏡檢查，器械能輕輕按摩精阜，擴(kuò)張尿道，確保尿道通暢，對(duì)輕度精阜增大及尿道狹窄所致的逆行射精可能有一定作用。張正福等[34]報(bào)道3例行尿道擴(kuò)張，2例精阜增大明顯者行精阜切除術(shù)，治療逆行射精效果較好。Middleton等[35]報(bào)道采用Young-Dees型膀胱頸部重建術(shù)治療6例逆行射精患者，5例恢復(fù)正常射精。鄭德全等[25]報(bào)道1例膀胱憩室患者，經(jīng)恥骨上膀胱切開，切除憩室后恢復(fù)正常射精。

4　討論

對(duì)于逆行射精患者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些檢查方法，依據(jù)病因、病史進(jìn)行明確的鑒別診斷。臨床診斷明確后，可根據(jù)其發(fā)病的原因采取相應(yīng)的治療手段，或單用藥物，或采取手術(shù)治療，或中西醫(yī)結(jié)合治療。我們應(yīng)當(dāng)盡可能的避免在手術(shù)過程中損傷膀胱頸部，減少術(shù)后逆行射精的發(fā)生。對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)異常引起的器質(zhì)性逆行射精患者，藥物治療效果較差，應(yīng)以手術(shù)治療為主，中醫(yī)調(diào)理、西藥治療為輔。對(duì)于功能性逆行射精患者，可以選擇中醫(yī)進(jìn)行辨證施治，或選擇中西醫(yī)結(jié)合治療。對(duì)于中西醫(yī)久治不愈而又有生育要求的患者，可以采用人工授精的方法進(jìn)行輔助生殖。對(duì)于特發(fā)性逆行射精，有待進(jìn)一步研究以明確其病因?？傊?，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的逆行射精，要根據(jù)其病因采用一種或多種方法，以尋求行之有效的方法，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治。

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中圖分類號(hào)：R698

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.02.049

收稿日期：（2015-09-16）