黃輝芳　呂國雄（江西中醫(yī)藥大學03級碩士研究生　南昌330004；江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　南昌330006）

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運動神經(jīng)元病中西醫(yī)治療研究進展

黃輝芳1呂國雄2
（1江西中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生南昌330004；2江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科南昌330006）

關鍵詞：運動神經(jīng)元?。火舨?；研究進展

有人形象的稱運動神經(jīng)元病是“不是癌癥的癌癥”，它是一個世界性的難題，給病人和家屬帶來極大的痛苦，能否運用中醫(yī)的治療體系及手段為本病尋找到出路，是擺在我們面前的重大課題。目前，運動神經(jīng)元病發(fā)病原因不明，可能與環(huán)境、遺傳機制、神經(jīng)營養(yǎng)因子障礙、氧化應激、自身免疫機制、興奮性毒性、病毒感染等因素有關，是隱匿起病、進行性加重的神經(jīng)元變性疾病。中醫(yī)認為其屬于“痿病”或“痿證”，現(xiàn)就中西醫(yī)對此病的治療及研究作一綜述。

1　現(xiàn)代醫(yī)學對運動神經(jīng)元病的認識

1.1病因及發(fā)病機理運動神經(jīng)元病（Motor Neuron Disease，MND）臨床罕見，目前有環(huán)境因素、遺傳機制、神經(jīng)營養(yǎng)因子障礙、氧化應激、自身免疫機制、興奮性毒性、病毒感染等多種發(fā)病機制假說。其中自身免疫機制主要有：超氧化物歧化酶1 （Superoxide Dismutase 1，SOD1）突變[1]，含有TDP-43陽性包涵體[2]，外顯子7和8缺失或有截斷[3]，神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE）從細胞內(nèi)滲入腦脊液和血液[4]等。

1.2診斷分型運動神經(jīng)元病以脊髓前角細胞和選擇性的腦神經(jīng)運動核團變性為特征[5]，以上、下運動神經(jīng)元受累為主要表現(xiàn)的慢性進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。臨床上分為四型：（1）脊肌萎縮側索硬化（Amyotrophic Lateral Sclerosis，ALS），此型在臨床上最為常見，預后不良，患者可存活3～5年；（2）進行性脊肌萎縮（Spinal Muscular Atrophy，SMA），根據(jù)年齡可分為嬰兒進行性脊肌萎縮（Werdning-hoffmann）和少年型進行性脊肌萎縮（Kugelberg-welander），二者多為常染色體隱性遺傳??；（3）進行性延髓麻痹（Progressive Bulbar Palsy，PBP），臨床上較少見，病情進展較迅速，多在2年內(nèi)因呼吸肌麻痹或肺部感染致死；（4）原發(fā)性側索硬化，臨床上最為少見，但病情進展慢，較其他類型的MND存活時間長[6]。ALS是MND中最多見的類型，起病常為一側或雙側手指活動笨拙、乏力，繼而出現(xiàn)手部小肌肉（主要為大、小魚際肌、骨間肌、蚓狀?。┪s，大部分患者出現(xiàn)鷹爪形手，隨后累及前臂、上臂和肩胛帶肌群；隨著病情的進展，肌無力和肌萎縮擴展至軀干和頸部，最后延伸至面肌和咽喉肌；大部分ALS患者受累部位可見明顯肉跳；體格檢查可見肌張力高，腱反射（++++），病理征（+），hoffman征（+）；患者一般無客觀感覺障礙，意識始終保持清醒。SMA常見起病為單側或雙側上肢遠端肌肉萎縮、乏力，繼而累及前臂、上臂和肩部肌群；體格檢查可見受累肌肉萎縮明顯，肌張力低，腱反射弱，可見肉跳；感覺和括約肌常無障礙。PBP又稱原發(fā)性唇-舌-喉麻痹綜合征，起病為舌肌運動易疲勞，繼而出現(xiàn)言語不清，發(fā)音困難，飲水嗆咳，吃東西無力；體格檢查可見舌肌萎縮明顯常伴舌顫，唇肌、咽喉肌萎縮，咽反射消失；有時同時累及雙側皮質腦干束，可出現(xiàn)強哭強笑、下頜反射亢進，真性和假性延髓麻痹同時存在；此型病情進展迅速。原發(fā)性側索硬化起病為雙下肢對稱性乏力、僵硬，行走呈剪刀步態(tài)，進展緩慢，繼而累及上肢；體格檢查可見四肢肌張力高，腱反射（++++），病理征（+），無肌萎縮及肌顫動，無感覺及括約肌功能障礙；如果雙側皮質腦干束受損，則可出現(xiàn)假性延髓麻痹；此型進展慢，存活時間較長[6]。

1.3西醫(yī)的治療西醫(yī)目前無有效的治療方法及手段，多以對癥支持治療為主。近年來對MND的治療主要包括以下幾種：人類神經(jīng)系統(tǒng)中的興奮性遞質-谷氨酸在ALS患者血液及腦脊液中含量均增高，興奮性氨基酸受體阻滯劑-利魯唑能干擾谷氨酸鹽的活動和釋放，使未激活的鈣離子通道趨于穩(wěn)定，從而潛在的保護神經(jīng)[7]。研究表明該藥可以改善肌力，延緩ALS進程，并能提高PBP患者的存活率，但是對于其他類型病人的生存優(yōu)勢并不明顯，其副作用包括肌痙攣、肌無力、轉氨酶或血壓升高，而且此藥價格昂貴[8]。德國恩波大學Brunhilde Wirth博士等對SMA研究發(fā)現(xiàn)，丙戊酸在低劑量下可激活SMN2轉錄和恢復外顯子7號剪接模式的運動神經(jīng)元生存基因，顯著提高Htra2-Betal的蛋白含量[9]。骨髓干細胞移植方法：先對患者行骨髓穿刺抽取自身骨髓，然后送至實驗室行骨髓干細胞分離，提取出骨髓干細胞混合液，依照患者的假性球麻痹情況及上下肢損傷程度行腰椎或頸池穿刺，將混合液注入蛛網(wǎng)膜下腔[10]。骨髓干細胞移植可促進室管膜細胞增殖[11]，激發(fā)神經(jīng)前體細胞向神經(jīng)細胞分化，進而有利于改善患者癥狀[12]。

2　中醫(yī)對運動神經(jīng)元病的認識

2.1對病名的認識中醫(yī)學中沒有運動神經(jīng)元病的病名，根據(jù)其發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)，可將其歸為“痿病”或“痿證”，下肢癥狀明顯者亦稱“痿足辟”[13]。痿病是指肢體經(jīng)脈遲緩，軟弱無力，甚至出現(xiàn)手不能握物，足不能任身，肌肉萎縮不能隨意運動等癥狀的疾病。也有文獻[14]稱“痱證”更符合實際臨床。《素問·脈解》有云“內(nèi)奪而厥，則為俳，此腎虛也”。還有學者認為，早期的MND患者有肌肉跳動，有的下肢出現(xiàn)痙攣性癱瘓，可診斷為“痙病”或“顫病”，并依此二病癥辨證論治[15]。既往文獻中，吳以嶺[16]提出從奇經(jīng)論治運動神經(jīng)元病，在奇經(jīng)、三焦、五臟3個方面綜合探求MND的病因病機。李燕娜等[17]提出從肝風論治MND。其余則從痿病病因病機進行辨證論治。2.2病因病機MND的病因病機主要有以下幾種：（1）先天不足，腎元虧虛。中醫(yī)認為“腎為先天之本”，主骨生髓；元氣是人的生命活動中最重要、最基本的氣，是最主要的原動力，腎元虧虛，則人體生命動力不足，骨和脊髓容易發(fā)生病變。（2）脾胃虧虛。內(nèi)經(jīng)有言“治痿獨取陽明”，許多醫(yī)家認為本病主要源于脾胃虛弱。脾為后天之本，主肌肉及四肢，脾氣虧虛，運化失常，不能輸送精微，則肌肉失于榮養(yǎng)而出現(xiàn)肌無力、肌萎縮等臨床癥狀。（3）邪傷肺經(jīng)。肺為嬌臟，“外邪入內(nèi)，首先犯肺”，肺熱葉焦，不能布散精微潤澤五臟，則導致筋脈四肢失養(yǎng)，萎靡不用。（4）奇經(jīng)虧損，八脈失養(yǎng)。督脈為陽脈之海，貫穿于脊，上絡與腦，能主導和總督人體經(jīng)絡，督脈虛損，奇陽虛乏，則統(tǒng)帥、督促全身陽氣的作用減弱，并導致其遁行部位受累；脈絡空虛，經(jīng)脈阻滯，從而影響氣血陰陽的布散；肌肉筋骨失去氣血的溫煦濡養(yǎng)則出現(xiàn)萎縮無力等臨床表現(xiàn)[18]。

2.3中醫(yī)的治則治法

2.3.1綜合治療（1）黃再軍等[19]以綜合療法治療MND，外貼強力膏，洗路路通散，內(nèi)用肌力散，并采用針刺、刺血、灸療、拔罐、推拿、刮毒、手足熏蒸、按摩等手段治療本病，療效尚可。（2）補益后天。劉玥等[20]認為“治痿獨取陽明”，癥見肢體軟弱，肌肉萎縮，倦怠無力，頭暈目眩，筋惕肉閏，手足麻木，舌質偏紅，伴裂紋，脈細玄者，應以補益后天為原則，肝腎之精血靠脾胃的補充，肺之津液來自脾胃的布散，所以用補腎健脾、益胃養(yǎng)陰法治療。（3）益氣養(yǎng)肺，通血散瘀。癥見四肢痿廢，麻木不仁，唇紫舌青，脈澀不利者，趙晶等[21]認為治以行血化瘀，益氣養(yǎng)營，通朝百脈，濡養(yǎng)肺氣。（4）補益肝腎。癥見肌肉萎縮，胸悶氣短，納少，情緒低落，干咳，聲音嘶啞，舌質紅，苔薄，脈細玄，治以補肝益腎，固封元氣[22]。

2.3.2單味中藥治療有毒中藥馬錢子，又名番木鱉，是木質大藤木皮氏馬錢（snychnospierriana A.W. Hill）或常綠喬木植物馬錢（strychnosnux-vomical）的成熟種子，主要功效為散結消腫、通絡止痛[23]。其主要成分為各類生物堿[24]，報道稱吳軍用馬錢子粉配合黃芪桂枝五物湯治愈ALS患者1例[25]。馬錢子能選擇性的阻斷脊髓中間神經(jīng)元和運動神經(jīng)元的突觸，從而減弱對抗肌間的相互抑制，加快脊髓中神經(jīng)沖動傳導，增加肌張力[26]，但尚不能確定馬錢子為MND的主要及常用藥物。馬錢子治療MND要充分考慮其毒性，防止發(fā)生不可挽回的后果。

2.3.3針灸治療（1）肝腎虧損：取足少陰腎經(jīng)穴、背俞，用毫針針刺補法，主穴取肝俞、腎俞、三陰交、懸鐘、太溪，配穴上肢取曲池、肩貞，下肢取陽陵泉、環(huán)跳、丘墟。（2）脾胃虧虛，精微不運：取足陽明胃經(jīng)及背俞穴，用毫針針刺與艾條灸補法，主穴取足三里關元、氣海、血海、脾俞、肺俞，配穴上肢取手三里、陽溪、肩髃，下肢取陽陵泉、懸鐘、解溪等，關元、氣海、足三里用灸法，余用毫針針刺。（3）邪傷肺經(jīng)：取手太陰肺經(jīng)穴，用平補平瀉法毫針針刺，主穴取尺澤、列缺、少商，配穴上肢取曲池、合谷、肩髃，下肢取風市、環(huán)跳、陽陵泉、足三里[27]。眾多專家學者通過實踐，用不同的針刺、艾灸方法治療痿證，效果尚可。

3　討論

運動神經(jīng)元病呈慢性隱匿起病，且病變呈慢性進行性加重，這給本病的診斷和治療帶來了極大的困難。以往使用的藥物不能達到理想的效果，目前尚無有效措施阻止MND的發(fā)展，現(xiàn)在主要的治療任務是改善全身狀況及治療并發(fā)癥。本病在中醫(yī)學中主要歸于“痿病”范疇，以本虛辨證為主，補肝、脾、腎為基本原則。中醫(yī)多途徑治療給本病帶來了希望，但其探索、試用、總結、提高的過程是漫長而艱難的。對于中醫(yī)和西醫(yī)醫(yī)務工作者來說，研究MND的病因及發(fā)病機制，尋找有效的治療方法都是一項非常艱巨的任務，需要我們的共同努力。

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中圖分類號：R744.8

文獻標識碼：A

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.02.048

收稿日期：（2015-09-24）