孫靜靜　孫大林　胡振斌（廣西中醫(yī)藥大學(xué)03級研究生　南寧53000；廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院　南寧53003）

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自身免疫性肝炎的診斷及治療進(jìn)展

孫靜靜1孫大林1胡振斌2
（1廣西中醫(yī)藥大學(xué)2013級研究生南寧530001；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院南寧530023）

關(guān)鍵詞：自身免疫性肝炎；診斷；治療進(jìn)展

自身免疫性肝炎（AIH）是一種病因不明的肝臟慢性炎癥，以高免疫球蛋白血癥、循環(huán)自身抗體和組織學(xué)上有界面性肝炎及匯管區(qū)漿細(xì)胞浸潤為特征。隨著認(rèn)識和診斷水平的提高，國內(nèi)外報道自身免疫性肝炎的患病率逐年升高，因而越來越受到重視和關(guān)注。據(jù)文獻(xiàn)報道，AIH在西歐和北美患病率為0.1～1.2/10萬人，占所有慢性肝炎的20%左右[1～3]。我國AIH確切的發(fā)病率和患病率目前尚不清楚。近年來，由于臨床經(jīng)驗的積累和實驗室診斷技術(shù)的進(jìn)步，自身免疫性肝炎正逐漸被重視起來?，F(xiàn)將近幾年自身免疫性肝炎的診斷及治療進(jìn)展報道如下：

1　自身免疫性肝炎的診斷

AIH以女性多見，起病緩慢，癥狀輕重不一，多表現(xiàn)為疲勞、上腹不適、瘙癢、食欲不振、體重減輕、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。體征上，早期肝大，還可出現(xiàn)脾大、黃疸、蜘蛛痣等。晚期發(fā)展為肝硬化，可有腹水、肝性腦病、周圍性水腫等。實驗室檢查主要為免疫學(xué)和血清生化指標(biāo)。而自身抗體的檢測是診斷AIH最為關(guān)鍵的指標(biāo)，對其分型及鑒別診斷也具有重要意義[4]。目前AIH的診斷主要采取國際AIH組織于1993年制定的，1999年修訂的AIH的評分系統(tǒng)[5～6]，該系統(tǒng)包含肝臟組織學(xué)、生化、免疫球蛋白水平、自身抗體水平、病毒性肝炎標(biāo)志物等。根據(jù)該系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，如果患者治療前積分10～15分或治療后12～17分，可懷疑為AIH；如果治療前積分>15分或治療后>17分，則可以確診為AIH。為了更適合于臨床應(yīng)用，國際AIH組織于2008年又制定了簡化的AIH評分系統(tǒng)[7]，該系統(tǒng)認(rèn)為當(dāng)積分≥6時診斷AIH的靈敏度為88%，特異度為97%；當(dāng)積分≥7時診斷AIH的靈敏度為81%，特異度為99%。目前認(rèn)為，該簡化的評分系統(tǒng)對于診斷AIH的靈敏性和特異性較高，現(xiàn)在國內(nèi)診斷AIH主要依賴于該評分系統(tǒng)。2010年，美國肝病協(xié)會又更新了AIH的診斷指南[1]，指出對于臨床、生化、免疫學(xué)或組織學(xué)表現(xiàn)不典型的病例建議采用AIH評分系統(tǒng)進(jìn)行評估。

2　自身免疫性肝炎的治療

2.1西醫(yī)治療根據(jù)2010年美國肝病學(xué)會更新的自身免疫性肝炎治療指南[1]，免疫抑制劑治療指征包括：血清AST或AIT>10倍正常值上限，AST或AIT>5倍正常值上限且γ球蛋白至少>2倍正常上限，和（或）組織學(xué)表現(xiàn)為橋接樣壞死或多小葉壞死。指南還確定了治療方案：對于成人AIH患者開始予潑尼松30 mg/d聯(lián)合硫唑嘌呤50 mg/d或歐洲常用的每日1～2 mg/kg（潑尼松應(yīng)該在4周內(nèi)逐漸減量至10 mg/d）；或單用大劑量潑尼松治療，起始劑量40～60 mg/d，4周內(nèi)逐漸減量至20 mg/d，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療作為首選方案。此外，潑尼松龍可以替代潑尼松，劑量和潑尼松相同。對于兒童AIH患者予潑尼松12 mg/（kg·d）（潑尼松最大劑量60 mg/d）聯(lián)合硫唑嘌呤1～2 mg/（kg·d）或6-巰基嘌呤1.5 mg/（kg· d）。指南還特別指出，兒童患者無論癥狀如何，只要明確了診斷就應(yīng)開始給予免疫抑制劑治療。AIH患者主要行內(nèi)科治療，而對于急性肝衰竭、失代償期肝硬化患者M(jìn)ELD評分≥15，或HCC且符合肝移植者，有條件可以考慮肝移植。除了指南建議的治療方案，臨床上還使用其他藥物治療AIH。通過臨床上的觀察，證明其他藥物對于治療AIH也有療效，值得臨床進(jìn)一步探討。張學(xué)蘭[8]用嗎替麥考酚酯治療難治性自身免疫性肝炎，證明嗎替麥考酚酯可明顯改善患者臨床癥狀，降低ALT、ALP、GGT、IgG、γ-球蛋白均有上升。柴梅等[9]予復(fù)方甘草甜素治療AIH和潑尼松治療相比較。治療后兩組ALT、AST、TBIL、DBIL均較治療前明顯下降，但兩組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。復(fù)方甘草甜素組在療程結(jié)束時完全應(yīng)答率為75.00%，潑尼松組為81.25%。謝鷹[10]嘗試在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上加予肝水解肽治療AIH，表明此法可提高AIH的治愈率。水飛薊素、甘草酸、抗氧化劑（如S腺苷甲硫氨酸、維生素E、維生素C等）作為輔助用藥治療AIH可以起到護(hù)肝抗炎的作用[11]。

2.2中醫(yī)治療中醫(yī)并無自發(fā)免疫性肝炎之名，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，本病多歸屬于“肝著、黃疸、脅痛、痞滿、積聚”等范疇。中醫(yī)藥傳承數(shù)千年，其治療疾病注重從整體出發(fā)、辨證論治、審癥求因，具有獨特的治療效果。雖然中醫(yī)藥治療AIH總體開展較少，但也取得了一定的成效，現(xiàn)將其總結(jié)如下。

臨床上中醫(yī)治療AIH主要遵從辨證論治，根據(jù)證型而后定治則擬方藥。孫韜[12]根據(jù)自身免疫性肝炎的臨床表現(xiàn)，并結(jié)合中醫(yī)的辨證論治，將其分為三型：脾虛濕滯型，治宜健脾養(yǎng)血、利濕退黃，方用黃芪建中湯加減；氣滯血瘀型，治宜疏肝理氣、活血化瘀，方用逍遙散合桃紅四物湯加減；肝腎陰虛型，治宜滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰清熱，方用一貫煎加減。張麗[13]則根據(jù)患者的癥狀、體征辨證為肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀、肝腎陰虛，并分別給予逍遙散加減、茵陳蒿湯加減、柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減、一貫煎加減治療。朱常江等[14]亦證明中醫(yī)辨證治療AIH能夠顯著提高臨床療效，改善患者肝功能，降低血清免疫球蛋白水平。宋愛軍等[15]將AIH主要分為肝膽濕熱、瘀毒內(nèi)阻型和肝腎虧虛、氣滯血瘀型兩型。前者治則為清熱利濕、涼血解毒，方為茵陳蒿湯合小柴胡湯、犀角地黃湯加減。后者治則為滋補(bǔ)肝腎、理氣活血，方為滋水清肝飲加減。趙景峰等[16]治療AIH時強(qiáng)調(diào)滋補(bǔ)肝腎之陰貫徹始終，同時涼血活血、化瘀通絡(luò)。各型均用自擬方滋腎柔肝方為主治療，然后根據(jù)辨證加減藥物。

尚有許多名老中醫(yī)憑借自己多年的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出治療自身免疫性肝炎療效較好的方法，他們的這些治療方法值得臨床實踐。金實[17]認(rèn)為自身免疫性肝炎的病機(jī)為氣血失調(diào)、肝膽絡(luò)脈失和，治法重在調(diào)理肝脾、流氣和絡(luò)。強(qiáng)調(diào)自身免疫性肝炎重在調(diào)，而不在補(bǔ)。用藥意在輕靈活潑，避免溫燥傷陰、苦寒?dāng)∥浮⑿U補(bǔ)壅滯，從而使氣順絡(luò)暢、氣血陰陽平衡，而促病愈。范永升[18]將AIH的中醫(yī)病機(jī)歸納為肝郁血瘀，病性是本虛標(biāo)實，本虛主要為肝脾腎陰陽虧虛，標(biāo)實主要為氣滯、血瘀、水停。治療原則提倡早期應(yīng)疏肝理氣健脾，進(jìn)展期注重清熱利濕退黃或疏肝理氣祛瘀，晚期強(qiáng)調(diào)活血化瘀利水。用藥上強(qiáng)調(diào)活血祛瘀貫穿始終。

2.3中西醫(yī)結(jié)合治療目前單純西醫(yī)治療AIH可以明顯改善患者的癥狀、體征以及實驗室指標(biāo)，甚至痊愈，但其副作用較大，患者難以接受。中醫(yī)治療主要通過辨證用藥，調(diào)理機(jī)體，緩解患者癥狀，并改善患者的生活質(zhì)量。因為中醫(yī)、西醫(yī)的治療側(cè)重點不同，治療效果亦存在差異，所以中西醫(yī)結(jié)合治療AIH，可減少西藥的副作用，且療效更佳。傅紅衛(wèi)等[19]以疏肝補(bǔ)腎化瘀法為法，擬消脂湯聯(lián)合復(fù)方蛋氨酸膽堿片治療AIH臨床療效良好，可明顯改善患者的臨床癥狀，降低血清中ALT、AST水平，提高患者生活質(zhì)量。李培根[20]用由柴胡、陳皮、郁金、白術(shù)、三七、牡丹皮、茯苓、當(dāng)歸、黃芪、牛膝、赤芍藥、白芍藥、甘草組成的愈黃方聯(lián)合強(qiáng)的松片和硫唑嘌呤治療AIH比單純使用強(qiáng)的松片、硫唑嘌呤的效果好。郭文強(qiáng)[21]自擬滋腎柔肝方（藥物組成：焦三仙、女貞子、白茅根各30 g，熟地、益母草、白芍、生地各20 g，柴胡、何首烏各12 g，炙甘草和山茱萸各10 g）聯(lián)合地塞米松與強(qiáng)的松治療AIH。治療后患者在AST、ALT、TBIL、ALP及γ-GT幾項肝功指標(biāo)上均出現(xiàn)明顯改善，免疫球蛋白情況改善明顯。研究表明[22～23]運用清熱利濕解毒的茵梔黃注射液聯(lián)合強(qiáng)的松片、硫唑嘌呤能改善肝功能，明顯改善肝臟纖維化指標(biāo)，阻止肝硬化進(jìn)展，明顯改善肝臟炎癥。趙氏等[16]在對照組先后予胸腺肽、云芝茵膠囊、甘草酸二銨、甘利欣治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用滋腎柔肝方。治療3個月后，兩組治療后ALT、AST、γ-GT、ALP及TBILCD4、CD8與本組治療前相比均有改善且治療組改善更明顯。王艷麗等[24]亦證明中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西醫(yī)治療效果好。

3　討論

綜上所述，目前關(guān)于AIH的診斷主要依靠患者的臨床表現(xiàn)、生化、免疫學(xué)及組織學(xué)特征。根據(jù)目前關(guān)于AIH指南所確立的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于診斷典型的AIH患者不難，而對于那些較為疑難患者，現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚需進(jìn)一步規(guī)范，且診斷的特異性和敏感性有待進(jìn)一步提高。西醫(yī)在延續(xù)傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素與硫唑嘌呤為主的方案基礎(chǔ)上，其他高效、毒副作用小的免疫抑制劑也被應(yīng)用到AIH的治療中[25]，生物制劑可能是未來AIH藥物治療的重要研究方向[26]。但西醫(yī)藥物治療的費用昂貴、副作用較大，探討中醫(yī)藥治療AIH也不失為一種好的治療方法，且也取得了不少成果。無論中、西醫(yī)治療，目前的療效主要是控制患者的病情、減輕患者的痛苦為主，臨床上想要徹底治愈AIH，特別是疑難患者，仍有待進(jìn)一步研究探討。

參考文獻(xiàn)

[1]Manns MP,Czaja AJ,Gorham JD,et al.Diagnosis and management of autoimmune hepatitis[J].Hepatology,2010,51(6):2193-2213

[2]Kaplan MM,Bonder A,RuthazerR,et al.Methotrexate in patients with primary biliary cirrhosis who respond incompletely to treatment with ursodeoxycholic acid[J].Dig Dis Sci,2010,55(11):3207-3217

[3]Chapman R,Fevery J,Kalloo A,et al.Diagnosis and Management of primary sclerosing cholangitis[J].Hepatology,2010,51(2):660-678

[4]Bumevieh EZ,Lopatkina TN.System manifestations of pirmary biliary cirrhosis[J].Klin Med (Mosk),2006,84(12):42-46

[5]Johnson PJ,McFalflfane IG.Meeting report:International autoim-mune hepatitisgroup[J].Hepatology,1993,18(4):998-1005

[6]Alvarez F,Berg PA,Bianchi FB,et a1.Intenrational Autoimmune Hepatitis Group Repotr:reviewof criteira for diangosis of autoim-Mune hepatitis[J].J Hepatol,1999,31(5):929-938

[7]Hennes EM,Zeniya M,Czjaa AJ,et a1.Simpliifed cirteira for the Diagnosis of autoimmune hepatitis [J].Hepatology,2008,48 (1): 169-176

[8]張學(xué)蘭.嗎替麥考酚酯治療難治性自身免疫性肝病療效觀察[J].肝臟,2014,19(4):281-282

[9]柴梅,徐菁,馬英,等.復(fù)方甘草甜素治療自身免疫性肝炎32例[J].山東醫(yī)藥,2013,53(36):102-103

[10]謝鷹.肝水解肽治療自身免疫性肝炎的療效觀察[J].臨床合理用藥,2011,4(12B):61

[11]馬紅,段維佳.輔助用藥在自身免疫性肝病中的應(yīng)用[J].中華肝臟病雜志,2011,19(3):234-235

[12]孫韜.中醫(yī)辨治自身免疫性肝炎淺析[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2011,25 (5):77-78

[13]張麗.中醫(yī)辨證治療自身免疫性肝炎的臨床觀察[D].湖北中醫(yī)藥大學(xué),2012

[14]朱常江,吳鎮(zhèn)印,葉映月.中西醫(yī)結(jié)合治療自身免疫性肝炎的臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2015,24(1):173-175

[15]宋愛軍,于培龍,王東風(fēng).中西醫(yī)結(jié)合治療自身免疫性肝炎30例臨床觀察[J].河南中醫(yī),2012,32(11):1456-1457

[16]趙景峰,崔麗安,施伯安,等.滋腎柔肝方配合常規(guī)西藥治療自身免疫性肝炎48例臨床觀察[J].河北中醫(yī),2011,33(5):712-714

[17]錢程亮.金實診治自身免疫性肝炎的經(jīng)驗[J].江蘇中醫(yī)藥,2010,42 (4):25

[18]李正富,王新昌,范永升.范永升教授治療自身免疫性肝病經(jīng)驗探析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,37(4):385-387

[19]傅紅衛(wèi),金毓莉,張蕾,等.疏肝補(bǔ)腎化瘀法治療自身免疫性肝炎34例臨床觀察[J].河北中醫(yī),2012,34(2):198-199

[20]李培根.愈黃方治療自身免疫性肝炎40例臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2013,5(6):75-76

[21]郭文強(qiáng).中西醫(yī)結(jié)合治療自身免疫性肝炎24臨床觀察[J].醫(yī)藥前沿,2013,3(18):152

[22]王篤桂,劉丹,周波,等.中西醫(yī)結(jié)合治療自身免疫性肝炎30例臨床觀察[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2010,10(1):20-21

[23]王洪斌.中西醫(yī)結(jié)合治療自身免疫性肝炎的臨床效果觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2014,9(24):130-131

[24]王艷麗,吳東.中西醫(yī)結(jié)合治療自身免疫性肝炎臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志,2013,35(11):18-19

[25]Strassburg CP.Autoimmune hepatitis [J].Best Practice Research Clinical Gastroenterology,2010,24(5):667-682

[26]Czaja AJ,Manns MP.Advances in the diagnosis,patbogenesis,and managemen to fautoimmune hepatitis[J].Gastroentero1ogy,2010,139 (1):58-72

中圖分類號：R575.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.02.047

收稿日期：（2015-08-22）