凌 波，謝 蘭

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610044)

△通訊作者

腹主動脈阻斷球囊植入術(shù)在中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

凌 波，謝 蘭△

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610044)

目的 探討腹主動脈阻斷球囊植入術(shù)在中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 2012年11月至2014年9月我院收治中央型前置胎盤患者47例，其中19例剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動脈阻斷球囊植入術(shù)(介入組)，另外28例直接行剖宮產(chǎn)術(shù)(對照組)，記錄兩組術(shù)中出血量及術(shù)后情況。結(jié)果 介入組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=56.65，P< 0.01)。介入組未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，對照組有2例切除子宮。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用腹主動脈阻斷球囊植入術(shù)治療中央型前置胎盤可以有效控制術(shù)中出血，最大程度保留生育功能。

中央性前置胎盤；腹主動脈阻斷球囊植入術(shù)；剖宮產(chǎn)

妊娠28周以后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤(placenta previa)。是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，國外發(fā)病率為0.5%，國內(nèi)報道為0.24%～1.57%。根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為中央性、部分性以及邊緣性前置胎盤[1]。中央性前置胎盤是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，如不能得到及時、有效的處理，可引起難治性大出血，損傷周圍臟器，甚至危及孕產(chǎn)婦及胎兒的生命[2]。2012年11月至2014年9月我院采用腹主動脈阻斷球囊植入術(shù)在剖宮產(chǎn)手術(shù)中臨時阻斷腹主動脈血流，減少了術(shù)中出血，保證了手術(shù)野的干凈、清晰，提高了手術(shù)的安全性，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年11月至2014年9月我院收治的中央性前置胎盤患者47例，診斷標(biāo)準(zhǔn)按第八版婦產(chǎn)科學(xué)中前置胎盤的定義，所有病例術(shù)前均由B超或MRI診斷為中央性前置胎盤或兇險性前置胎盤，術(shù)后得到證實，均為擇期剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。其中2013年9月至2014年9月19例作為介入組，術(shù)前行腹主動脈阻斷球囊植入術(shù)，年齡21～38歲，分娩孕周為34+2～39+1周，無前次剖宮產(chǎn)史，有1～7次人流手術(shù)史。2012年11月至2013年9月未開展介入手術(shù)前28例為對照組，年齡22～36歲，分娩孕周33+4～39+3周，無前次剖宮產(chǎn)史，有1～5次人流手術(shù)史。

1.2 方法 ①介入組：行腹主動脈阻斷球囊植入術(shù)。在利多卡因局麻下經(jīng)右側(cè)股動脈留置血管縫合器，植入12F血管鞘，在碘克沙醇造影劑指導(dǎo)下引入順應(yīng)性球囊于腹主動脈腎動脈水平以下。充盈球囊并記錄阻斷腹主動脈血流所需充盈量，根據(jù)個體差異，一般為5～8 ml，固定血管鞘及球囊導(dǎo)管。植入術(shù)后即進入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后2小時觀察產(chǎn)后出血量，出血不多即行植入球囊取出術(shù)。②對照組：行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)。進腹后，按腹主動脈阻斷球囊植入術(shù)中記錄阻斷腹主動脈血流所需充盈量注入阻斷球囊生理鹽水5～8 ml阻斷血流，切開子宮壁，1分鐘內(nèi)娩出胎兒交由臺下新生兒科醫(yī)生處理。徒手剝離胎盤，剝離面有搏動性出血需縫合創(chuàng)面；子宮下段或剝離創(chuàng)面彌漫性出血則采用宮腔填塞紗布或者COOK止血球囊壓迫止血，COOK球囊一般注水250 ml，可根據(jù)情況調(diào)整；而對于胎盤大面積植入致密無法剝離胎盤或剝離后大面積子宮壁菲薄無法修補，根據(jù)胎盤附著位置高低行次全子宮切除術(shù)或全子宮切除術(shù)。術(shù)中控制阻斷腹主動脈血流時間不超過40分鐘，若超過40分鐘，可暫停阻斷恢復(fù)血流1～2分鐘后再次阻斷進行手術(shù)。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 出血量的測量與評估采用稱重法：采取術(shù)前對所有手術(shù)敷料稱重，產(chǎn)婦臀下鋪一會陰墊。術(shù)中切開子宮破膜后，盡量吸凈羊水；胎兒娩出后改用干紗布蘸吸手術(shù)野中出血，直至子宮全層縫合完畢，將此階段所有蘸血的紗布稱重；術(shù)畢按壓子宮后，對會陰墊稱重；將稱重的紗布和會陰墊重量相加，去除敷料本身重量后，獲得術(shù)中出血量 (1 ml血液重量為 1.05 g)。手術(shù)后產(chǎn)婦臀下繼續(xù)鋪會陰墊或衛(wèi)生墊，及時更換并稱重 (同樣去除材料本身重量)，記入術(shù)后相應(yīng)時段出血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

介入組術(shù)中失血200～500 ml[(328.4±52.3)ml]，對照組術(shù)中失血600～3000 ml[(1163.6±271.2)ml]，兩組出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=56.65，P< 0.01)。

介入組有4例合并術(shù)前中度貧血，予輸注紅細(xì)胞懸液2～4 U，1例合并多發(fā)性子宮肌瘤導(dǎo)致貧血，術(shù)中同時行子宮肌瘤挖除術(shù)，術(shù)中予輸注紅細(xì)胞懸液2U。7例因胎盤剝離面有搏動性出血，行創(chuàng)面縫合。6例因合并胎盤粘連或置入，胎盤剝離面彌漫性滲血，予宮腔填塞紗條2例，COOK止血球囊壓迫止血4例，均于術(shù)后24小時取出后陰道流血少。2例因合并雙胎妊娠，術(shù)中子宮收縮乏力，予B-lynch縫合后好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后29天發(fā)生晚期產(chǎn)后出血，予抗感染、促宮縮治療后好轉(zhuǎn)。

對照組有22例因術(shù)中失血較多予輸注紅細(xì)胞懸液2～10 U，出血大于1500 ml同時予輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血功能障礙。6例因胎盤剝離面有搏動性出血，行創(chuàng)面縫合。14例因胎盤剝離面彌漫性滲血，予宮腔填塞紗條5例，COOK止血球囊壓迫止血9例，均于術(shù)后24小時取出后陰道流血少。2例(其中1例為雙胎)因術(shù)中出血過多，合并子宮收縮乏力行次全子宮切除術(shù)。

本組47例中央性前置胎盤患者手術(shù)中無1例對周圍臟器組織有損傷，無術(shù)后腎功能損害，無脊髓及周圍神經(jīng)損害，雙下肢運動、感覺功能如常，雙下肢足背動脈搏動正常。

3 討論

中央性前置胎盤屬于高危產(chǎn)科并發(fā)癥，近年來由于人工流產(chǎn)率的提高，其發(fā)生率顯著增加。剖宮術(shù)中容易發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，難治性出血決定了該病一定程度的子宮切除率[3]。傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)手術(shù)缺乏術(shù)中有效扼血流阻斷，致使孕婦的產(chǎn)時、產(chǎn)后出血量很大，大都在1500 ml以上，增加了大量輸血的機率，從而增加了因輸血所致的過敏反應(yīng)、發(fā)熱、并發(fā)感染性疾病等，嚴(yán)重危及患者生命[4]。目前國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，隨著我國新生育政策的放開，可以預(yù)見它將成為產(chǎn)科醫(yī)生必須面臨的棘手問題之一。因此，如何減少術(shù)中、術(shù)后的大出血是搶救成功、改善母兒預(yù)后的關(guān)鍵。

目前介入治療的應(yīng)用，一定程度上減少了產(chǎn)后出血及子宮切除率。腹主動脈阻斷球囊植入術(shù)是近年發(fā)展起來的介入手術(shù)，操作過程簡單、易行，有介入操作經(jīng)驗的醫(yī)師都能完成，在外科已有較多應(yīng)用。大量文獻表明，阻斷時間在40～60 min 內(nèi)是安全的，不會造成動脈壁及下肢缺血壞死。需多次阻斷時，應(yīng)間歇恢復(fù)血流。另外，關(guān)于此操作的X射線劑量對嬰兒的安全性國外已有相關(guān)文獻報道，但仍要引起術(shù)者的高度重視，術(shù)前充分溝通，以避免可能出現(xiàn)的醫(yī)源性損傷及潛在的醫(yī)患糾紛。

術(shù)中腹主動脈球囊放置最大的益處是減少術(shù)中胎盤剝離面出血，能有效控制術(shù)中出血，保證手術(shù)視野清晰，讓產(chǎn)科醫(yī)生有充裕的時間處理胎盤和子宮，明顯減少了術(shù)中失血量，降低了輸血的風(fēng)險，同時術(shù)中切除子宮的機率大大降低，減少了對周圍組織臟器的損傷，不但保留了患者的生育能力，且可避免由于切除子宮致使盆腔臟器脫垂發(fā)生率顯著增加，對女性的心理健康、生活質(zhì)量的影響很大。

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2013：126-127.

[2] 劉丹丹，漆洪波.前置胎盤分娩時機及分娩方式與母子安全性[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(10)：582-583.

[3] 李玲玲，譙小勇，謝蘭，楊業(yè)洲.32例產(chǎn)后出血致子宮切除的原因及處置方式分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(2)：93-95.

[4] 王明，張力，劉興會，等.中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入59例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2011，4(20)：249-252.

The clinical application of abdominal aorta balloon occlusion in caesarean section for central placenta previa

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1672-6170(2016)05-0208-02

2016-04-23；

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