何劼芊　宋永勝

作者單位：110004 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

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腎嫌色細(xì)胞癌影像檢查與病理檢查的診斷價(jià)值比較

何劼芊宋永勝

作者單位：110004 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

【摘要】目的比較分析腎嫌色細(xì)胞癌的影像檢查與病理檢查的診斷價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)的51例腎臟嫌色細(xì)胞癌的臨床資料。結(jié)果51例患者腫瘤大小1.5~18 cm，平均6.1 cm，影像檢查與病理檢查結(jié)果，顯示與相似腎腫瘤較為明顯的差異表現(xiàn)。其中5例予以腎部分切除，其余46例行根治性腎切除。術(shù)后經(jīng)隨訪3個(gè)月到4年，3例廣泛轉(zhuǎn)移，7例失訪，其余41例均未見(jiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。結(jié)論腎臟嫌色細(xì)胞癌術(shù)前影像學(xué)檢查具有較大程度的意義，能與大多數(shù)相似腎臟腫瘤進(jìn)行鑒別；確診主要依據(jù)術(shù)后病理組織學(xué)檢查。

【關(guān)鍵詞】腎嫌色細(xì)胞癌;腎細(xì)胞癌;腎腫瘤;影像診斷學(xué)

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:293～295)

腎嫌色細(xì)胞癌(chromophobe cenal cell carcinoma，CRCC) 是1種起源于腎臟集合小管細(xì)胞，具有獨(dú)特超微結(jié)構(gòu)和遺傳特性的低度惡性實(shí)體腎細(xì)胞癌，是1種相對(duì)少見(jiàn)的腎細(xì)胞癌亞型，占腎細(xì)胞癌的5%[1-2]。在預(yù)后生存率及生物學(xué)行為上，優(yōu)于透明細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌等亞型。早期嫌色細(xì)胞癌尤其是瘤體較小的嫌色細(xì)胞癌可以行保留部分腎單位的腎臟部分切除術(shù)。如果能在術(shù)前正確診斷，對(duì)臨床治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估具有很大價(jià)值。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腎嫌色細(xì)胞癌51例，總結(jié)其臨床資料、不同影像學(xué)檢查手段呈現(xiàn)的特征表現(xiàn)及診療方式，探討與其他亞型腎臟腫瘤的鑒別價(jià)值，提高術(shù)前影像學(xué)診斷率并增進(jìn)臨床認(rèn)識(shí)，并對(duì)本組術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，初步評(píng)估其預(yù)后生存情況。

1資料與方法

1.1　臨床資料

收集2010.1-2014.12經(jīng)我院收治并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腎臟嫌色細(xì)胞癌51例，全部為單發(fā)，51例腫塊最大徑為1.5～18 cm，平均6.1 cm。年齡21～76歲，平均50.7歲，其中男性29例，女性22例；右側(cè)27例，左側(cè)24例。51例腎臟嫌色細(xì)胞癌中，25例為健康體檢中無(wú)意發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤，其余26例因腰腹不適或尿路感染，結(jié)石等癥狀就診，影像檢查發(fā)現(xiàn)病變，其中腰部不適15例，下腹疼痛3例，血尿伴腰酸痛2例，無(wú)痛血尿3例，乏力1例，尿頻尿痛、腹痛診為尿路感染、結(jié)石2例。

1.2　檢查方法

全部51例均經(jīng)過(guò)腹部超聲、腎臟增強(qiáng)CT檢查，其中39例經(jīng)過(guò)靜脈腎盂造影，15例進(jìn)行增強(qiáng)MR檢查，還有3例做了全身PETCT檢查。

1.3　影像資料分析

由兩位具備十年以上腹部影像診斷工作從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，雙盲法閱片，對(duì)圖像進(jìn)行認(rèn)真分析并撰寫報(bào)告，意見(jiàn)不一致時(shí)以協(xié)商后達(dá)成一致的結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4　病理檢查

患者均行手術(shù)切除腫瘤組織，病理標(biāo)本行常規(guī)HE染色及免疫組化檢查，免疫組化所用抗體主要有CD10，RCC，Vimentin，CK7，CD117，膠體鐵等。

1.5　隨訪

查閱病案相關(guān)住院病歷及手術(shù)記錄，對(duì)術(shù)后患者隨訪3個(gè)月至4年，了解其預(yù)后生存情況，對(duì)生存患者建議其進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查并及時(shí)反饋檢查結(jié)果。

2結(jié)果

2.1　影像特征

2.1.1腹部超聲腎臟內(nèi)腫塊，邊界清楚/模糊(43/8)，呈中/低等或不均質(zhì)低回聲，較大腫瘤內(nèi)見(jiàn)液性或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(壞死/鈣化)，CDFI可檢出血流。

2.1.2平掃/增強(qiáng)CT腎髓質(zhì)或皮髓質(zhì)交界處圓形/橢圓形軟組織密度腫塊，向周圍膨脹性生長(zhǎng)，多突出于腎邊緣，鄰近結(jié)構(gòu)受壓。2例位于腎臟中部推擠腎盂變形，被診為腎盂內(nèi)腫瘤。病變密度多數(shù)均勻，較大腫塊呈不均勻密度，其內(nèi)見(jiàn)液性密度及斑片、斑點(diǎn)狀鈣化。增強(qiáng)掃描病變明顯均勻/不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯弱于腎皮質(zhì)，靜脈期強(qiáng)化低于腎髓質(zhì)，腫塊內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)化血管影。其中不均勻強(qiáng)化病變中出現(xiàn)液化壞死或裂隙樣低密度影，其中5個(gè)腫塊幾乎呈液性巨塊，邊緣結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，手術(shù)后病變內(nèi)大量出血、液化壞死。腫塊邊界清/不清(45/6)。2例腎門及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大，另1例鄰近腹膜多發(fā)結(jié)節(jié)。

2.1.3平掃/增強(qiáng)MR15例腎臟MR掃描中，平掃上腎內(nèi)腫塊多為實(shí)質(zhì)性且較均勻信號(hào)，在T1加權(quán)圖像呈等或稍低于腎皮質(zhì)信號(hào)，T2加權(quán)或T2抑脂序列圖像病變與腎皮質(zhì)信號(hào)接近，呈等、稍低或稍高信號(hào)，實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化均勻，對(duì)于發(fā)生液化壞死的病變T2加權(quán)圖像呈明顯高信號(hào)，對(duì)于增強(qiáng)CT上的裂隙樣低密度影，在MR上表現(xiàn)為低信號(hào)區(qū)，且強(qiáng)化不明顯。

2.1.4靜脈腎盂造影39例檢查中35例因腫塊較大且突出于腎臟輪廓，在注入造影劑5 min(腎實(shí)質(zhì)期)顯示腫塊輪廓，強(qiáng)化程度低于腎實(shí)質(zhì)。注藥7 min以后(積尿期)鄰近腎盂腎盞受壓移位、變形顯示清楚，1例腎下極腫塊壓迫輸尿管致腎盂積水?dāng)U張。另外4例因腫塊較小且位于皮髓質(zhì)交界處，未見(jiàn)突出輪廓及腎盂腎盞受壓等征象未能得到診斷。

2.1.5全身PETCT3例因CT檢查發(fā)現(xiàn)鄰近淋巴結(jié)腫大及可疑腹膜轉(zhuǎn)移而進(jìn)行PETCT檢查，主要表現(xiàn)為腫塊、淋巴結(jié)以及鄰近腹膜結(jié)節(jié)的高代謝，病變相對(duì)局限，都進(jìn)行了腫塊及相關(guān)轉(zhuǎn)移病變切除術(shù)。

2.2　病理檢查結(jié)果

手術(shù)大體標(biāo)本多數(shù)為粉紅/灰紅或灰黃相間，質(zhì)軟或中度硬，邊界清或見(jiàn)假包膜，部分腫塊中央見(jiàn)纖維瘢痕。較大腫塊切開(kāi)內(nèi)壁暗紅，見(jiàn)暗紅壞死樣物及壁內(nèi)結(jié)節(jié)，無(wú)明顯浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。鏡下腫瘤整體呈實(shí)性結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞呈多邊形，胞膜清晰，胞質(zhì)豐富、粉染，嗜酸性顆粒狀，胞核大小一致，核周空暈排列成片狀，腫瘤細(xì)胞團(tuán)整體呈巢狀、索梁狀排列，內(nèi)見(jiàn)纖維血管間隔。腫瘤免疫組化及特殊染色結(jié)果：全部腫瘤CK7、EMA、CD8/18及CD117均陽(yáng)性，膠體鐵(Hale鐵)染色陽(yáng)性。Vimentin、RCC陰性，CD10表達(dá)不均一(陽(yáng)性/陰性 32/19)。

2.3　手術(shù)及隨訪結(jié)果

51例腫瘤大小1.5～18 cm，平均6.1 cm，全部病例均在我院手術(shù)，其中5例因腫瘤較小(<3 cm)，予以單純腫瘤切除(保留腎功能的腎部分切除)，其余46例行患側(cè)腎臟及大部輸尿管切除(根治性腎切除)，51例手術(shù)均順利。術(shù)后隨訪3個(gè)月至4年，3例因手術(shù)時(shí)就合并腹膜轉(zhuǎn)移和腎蒂、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨訪發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，7例失訪，其余41例均未見(jiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3討論

3.1　概述

腎嫌色細(xì)胞癌在臨床上并不多見(jiàn)，居腎小管上皮癌中第三位[3]。是惡性程度最低，生長(zhǎng)較緩慢，預(yù)后最好的1種腎癌亞型。由Bannash 1974 年于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中首次描述，1985年Thoenes[4]提出該腫瘤為人類具有獨(dú)立類型的腎細(xì)胞癌。2004年WHO最新公布的腎細(xì)胞癌分類中將其列為腎癌的10種亞型之一。

據(jù)不同文獻(xiàn)報(bào)道，CRCC的平均發(fā)病年齡在47.9～60歲，男女比例約1.2∶1，本研究中平均發(fā)病年齡在50.7歲，男女比例為1.3∶1，與其他文獻(xiàn)報(bào)道符合。低度惡性腫瘤的特征決定了腫瘤膨脹性生長(zhǎng)、速度緩慢，較少發(fā)生腎靜脈或下腔靜脈等侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其5年生存率約在90%[5]左右。本病TNM分期多為Ⅰ～Ⅱ期[6]，臨床上缺乏典型臨床表現(xiàn)特征，多數(shù)為健康體檢中無(wú)意發(fā)現(xiàn)，且腫塊較大，本研究組平均6 cm左右。少數(shù)病例因腫瘤巨大出現(xiàn)壓迫癥狀或出血壞死等累及腎臟集合系統(tǒng)而出現(xiàn)腹痛、腰背部酸痛或血尿等癥狀，但以往常報(bào)道的晚期腎癌三聯(lián)癥(腹痛，血尿，腹部腫塊)，現(xiàn)已經(jīng)愈加少見(jiàn)，可能與現(xiàn)代人健康意識(shí)和衛(wèi)生條件進(jìn)步有關(guān)，也可能與腫瘤的低度惡性潛能有關(guān)。

3.2　影像學(xué)診斷

腎癌的術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查[7]，目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特異性的腫瘤標(biāo)志物或其他合理有效的實(shí)驗(yàn)室檢查，而亞型的診斷當(dāng)前主要依賴于術(shù)后病理組織學(xué)檢查。

3.2.1超聲檢查在檢查方法的選擇上，超聲簡(jiǎn)便易行，對(duì)病變囊實(shí)性鑒別非常有意義，但腫塊過(guò)大時(shí)很難顯示病變?nèi)?，可作為腎臟疾病首選普遍篩查項(xiàng)目。但醫(yī)生技術(shù)依賴性、病變?cè)敿?xì)信息和資源共享等仍略顯欠缺。

3.2.2CT檢查腎臟CT平掃可滿足以上要求，對(duì)病變?nèi)诧@示、鈣化以及鄰近組織關(guān)系等顯示良好，但是單純軟組織密度腫塊與腎臟實(shí)質(zhì)密度接近，尤其較小腫塊顯示不理想。對(duì)于伴有出血壞死和特殊成分的液化，平掃CT略受限制，可采用增強(qiáng)CT檢查，既可以顯示病變囊實(shí)性，又對(duì)相關(guān)血管、鄰近結(jié)構(gòu)侵襲等有清晰顯示，尤其嫌色細(xì)胞癌腫瘤內(nèi)的“裂隙樣(星芒狀或輪輻狀)瘢痕”需在增強(qiáng)CT顯示更加清楚。綜合本組51例病例討論，筆者認(rèn)為增強(qiáng)CT對(duì)病變?cè)u(píng)估及治療方法的選擇提供了較大的方便，增強(qiáng)CT檢查是應(yīng)作為腎臟腫瘤術(shù)前影像學(xué)診斷的首選。

3.2.3MR檢查增強(qiáng)MR掃描對(duì)軟組織顯示尤其不同生化成分的病變提供更多信息，如CT上的“裂隙征”需增強(qiáng)顯示清楚，MR平掃多序列掃描均表現(xiàn)為低信號(hào)，提示纖維瘢痕的存在，但對(duì)腫瘤內(nèi)的鈣化或腎臟結(jié)石等顯示不敏感。以往靜脈腎盂造影檢查主要評(píng)估發(fā)生病變腎臟的功能，現(xiàn)可由增強(qiáng)CT的延遲掃描完全代替，造影檢查中需要腹部加壓，對(duì)較大腎臟腫瘤不利，不建議常規(guī)使用。PETCT是1種新興的形態(tài)與功能相結(jié)合的影像檢查手段，對(duì)惡性腫瘤分期、轉(zhuǎn)移監(jiān)視及療效評(píng)價(jià)非常有幫助，但由于檢查費(fèi)用昂貴還不能廣泛應(yīng)用于臨床。

3.3　病理結(jié)果

腫瘤可生長(zhǎng)于腎臟任何部位，可同時(shí)波及腎臟皮髓質(zhì)，主要腫瘤組織位于皮質(zhì)者，如腫瘤較大可明顯向外隆起，如瘤體較小，可表現(xiàn)為腎包膜下局限凸起，如瘤體不大且主要位于腎髓質(zhì)者，腎臟輪廓也可不發(fā)生改變。多數(shù)腫瘤因存在假包膜，境界顯示較為清晰，在CT增強(qiáng)及MR的T2WI中觀察較為清楚，前者體現(xiàn)在較為明顯的增強(qiáng)后強(qiáng)化，后者則常見(jiàn)均勻一致的低信號(hào)環(huán)，如信號(hào)不連續(xù)，則提示假包膜不完整，可能已出現(xiàn)周圍侵犯或浸潤(rùn)。瘤體較大或發(fā)現(xiàn)較晚的嫌色細(xì)胞癌，強(qiáng)化的程度普遍高于較小瘤體或早期癌腫，這可能與較大瘤體惡性度更高，生長(zhǎng)速度加快，惡性生物學(xué)行為較活躍，新生血管豐富，因新血管基底膜不連續(xù)導(dǎo)致對(duì)比劑更多進(jìn)入癌腫內(nèi)部，也可能與腫瘤周圍血竇及毛細(xì)血管旺盛有關(guān)[8]。

3.4　相關(guān)鑒別

需要與腎臟嫌色細(xì)胞癌相鑒別的腫瘤主要包括腎臟透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎癌以及含脂肪較少的腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤[9-11]。①腎臟透明細(xì)胞癌是腎臟最常見(jiàn)的惡性腫瘤，多發(fā)生在腎皮質(zhì)，因其惡性程度高，生長(zhǎng)速度快，常發(fā)生出血壞死，臨床無(wú)痛性血腦發(fā)生率較高。在增強(qiáng)CT/MR上因血供豐富表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，高于腎實(shí)質(zhì)，且在靜脈期流出較快，呈“快進(jìn)快出”型，與嫌色細(xì)胞癌的弱強(qiáng)化、緩慢增強(qiáng)相鑒別。透明細(xì)胞癌的鄰近結(jié)構(gòu)侵襲、轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)。②乳頭狀腎癌同屬于惡性程度略低腫瘤，強(qiáng)化程度明顯低于透明細(xì)胞癌，但與嫌色細(xì)胞癌臨床、影像難鑒別，主要依靠病理診斷。③含脂肪成分較少的錯(cuò)構(gòu)瘤，在影像檢查中注意依賴于發(fā)現(xiàn)病變內(nèi)的脂肪成分才能診斷的錯(cuò)構(gòu)瘤，如果脂肪成分較少，則主要表現(xiàn)為邊界清腫塊，增強(qiáng)掃描成持續(xù)若強(qiáng)化的惡性腫瘤征象，與嫌色細(xì)胞癌不易鑒別診斷，但嫌色細(xì)胞癌發(fā)生壞死、出現(xiàn)或腫塊的“裂隙征”可以幫助鑒別。

3.5　治療及預(yù)后

對(duì)于臨床診斷為可疑嫌色細(xì)胞癌的病例，可疑根據(jù)其相對(duì)惡性程度比較低的特點(diǎn)，采取腫瘤剜除術(shù)或保留腎單位的腎部分切除，對(duì)于較大腫瘤，腎臟受壓、功能受損明顯者可考慮全腎切除。本組經(jīng)過(guò)3個(gè)月～4年隨訪，41例未發(fā)生局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。術(shù)前診斷明確對(duì)治療方式的選擇非常重要。

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(編輯：吳小紅)

Comparison of the Diagnostic Value of Imaging and Pathological Examination for

Chromophobe Renal Cell Carcinoma

HEJieqian，SONGYongsheng.ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity,Shenyang,110004

【Abstract】ObjectiveTo compare and analyze the diagnostic value of imaging and pathological examination for chromophobe renal cell carcinoma.MethodsA retrospective analysis of 51 cases of chromophobe renal cell carcinoma confirmed by pathological examination were conducted.ResultsIn the 51 patients,the size of masses varies between 1.5~18 cm,the average was 6.1 cm.There had obvious differences in imaging and pathological examination compared with similar-manifestated renal tumors.5 cases underwent partial nephrectomy,the remaining 46 underwent radical nephrectomy.Postoperative follow-up was 3 months to 4 years,3 cases had metastasis,7 cases were lost to follow-up,and the remaining 41 cases had no local recurrence or metastasis.ConclusionImaging examination before surgery has great significance for chromophobe renal cell carcinoma,and it can differentiate from most similar renal tumors,and accurate diagnosis depends on histological examination.

【Key words】Chromophobe cell renal carcinoma;Cell renal carcinoma;Renal tumor;Image diagnostics

(收稿日期2015-10-23修回日期 2015-12-28)

中圖分類號(hào)：R737.11

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2016)02-0293-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.036

通訊作者：宋永勝