廣東省廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（510470）彭曉紅

1 病例資料

1.1 病例一 男性，77歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰、氣促3 年，再發(fā)3 天”入院，既往有糖尿病、糖尿病腎病史，入院體查：T36.5℃，P103次/分，R26次/分，BP20.0/13.3kPa，神志清，精神疲倦，呼吸急促，唇甲稍紫紺，桶狀胸，肋間隙增寬，語顫減弱，雙肺呼吸音弱，雙肺可聞及濕性啰音，聞及大量散在哮鳴音。心界不大，心率103次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢中度凹陷性浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊。輔助檢查：血常規(guī)：WBC7.34×109/L，HGB80g/L，HCT0.256，PLT213×109/L，NEU%78.5%，尿素氮18.4mmol/L，CR 360.9umol/l。診斷：①慢性支氣管炎急性發(fā)作，明顯阻塞性肺病，慢性肺源性心臟病。②2型糖尿病糖尿病腎病 (CKD4期)。入院后予以哌拉西林舒巴坦3.0g+NS100ml靜脈滴注，每12小時一次，使用6天后患者出現(xiàn)四肢震顫，頻繁點頭活動，四肢腱反射亢進(jìn)，無頭痛，無惡心嘔吐，考慮青霉素腦病，立即停用哌拉西林舒巴坦，并予以吸氧、地塞米松10mg靜脈推注抗腦細(xì)胞水腫、異丙嗪50mg肌肉注射鎮(zhèn)靜治療，經(jīng)處理后患者肌肉震顫明顯緩解，24小時后癥狀完全消失，治愈出院。

1.2 病例二 女性，62歲，因“頭暈2個月，伴咳嗽咳痰、惡心嘔吐1周”。于門診擬“嘔吐”入院。既往有糖尿病、高血壓病病史多年。查體：T36.2℃，P100次/分，R20次／分，BP12.0/7.3kPa。神志清，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性羅音。雙下肢輕度凹陷性浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 5.2×109/L，RBC 2.57×1012/L，HGB 68g/l，PLT 476×109/L，NEUT% 95.8%；生化：BUN 13.3mmol/l，CR 434.6umol/l，入院診斷：①雙下肺炎；②2型糖尿病，糖尿病腎病(CKD5期)。③高血壓病3級，極高危組。入院后予以哌拉西林舒巴坦3.0g+NS100ml靜脈滴注，每12小時一次，使用4天后患者出現(xiàn)四肢震顫，譫妄，胡言亂語，認(rèn)知障礙，尿潴留，無頭痛，無惡心嘔吐，考慮青霉素腦病，立即停用哌拉西林舒巴坦，改為頭孢他啶抗感染治療，并予以吸氧、異丙嗪25mg肌肉注射鎮(zhèn)靜治療、導(dǎo)尿，經(jīng)處理后患者肌肉震顫、譫妄等明顯緩解，24小時后癥狀完全消失，6天后出院，門診維持血透治療。

2 討論

青霉素腦病是青霉素引起的一種少見中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，通常青霉素僅有少量通過血腦屏障，但在用量過大，靜滴速度過快時，大量藥物可迅速進(jìn)入腦組織，造成血及腦脊液中藥物的濃度升高，干擾正常的神經(jīng)功能導(dǎo)致嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)應(yīng)，如反射亢進(jìn)、知覺障礙、幻覺、抽搐、昏睡等。青霉素腦病的發(fā)病機(jī)理未明，其原因是藥物在一定程度上抑制了中樞神經(jīng)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）的合成和轉(zhuǎn)運(yùn)，并抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞Na+-K+-ATP酶，使靜息膜電位降低所致。有文獻(xiàn)認(rèn)為可能與青霉素鈉鹽中的陽離子有關(guān)。其常發(fā)生于新生兒，兒童和老年人，對于有腎功能減退或發(fā)生腎功能衰竭的患者，由于藥物排泄障礙，也易發(fā)生。其治療包括：①停用青霉素；②立即吸氧。③抗驚厥，可選擇肌注魯米那、安定等鎮(zhèn)靜藥物。④腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松、強(qiáng)的松、地塞米松，宜短期使用，一般不超過一周。⑤甘露醇及利尿劑，應(yīng)用于反復(fù)出現(xiàn)顱壓增高病例。

哌拉西林舒巴坦為臨床常用的抗生素之一，為哌拉西林和舒巴坦按4∶1的比例組成的復(fù)方制劑。哌拉西林是半合成青霉素，其成人靜脈用藥常規(guī)劑量每次2.5～5g，每12小時一次，在腎功能不全者應(yīng)酌情調(diào)整劑量。本次報道的2個病例均按成人常規(guī)劑量使用數(shù)天后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，考慮與2名患者的高齡及腎功能衰竭等因素相關(guān)，所幸及時發(fā)現(xiàn)并合理處理，未導(dǎo)致病情加重或者留下后遺癥，因此對于這類病例，在使用青霉素類抗生素時須嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥及合理劑量，因其較容易發(fā)生青霉素腦病，使用過程須嚴(yán)密觀察藥物相關(guān)不良反應(yīng)，盡量避免發(fā)生嚴(yán)重的毒副作用。