●那開憲/文

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

ACROSS 研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者中68.7%存在著不同類型的糖代謝異常，只有31.3%患者糖代謝正常。研究顯示，糖耐量受損與糖尿病對(duì)卒中患者3 個(gè)月相關(guān)性死亡及卒中復(fù)發(fā)的影響相似，糖調(diào)節(jié)異常對(duì)卒中患者1 年死亡、致殘及卒中復(fù)發(fā)的影響程度低于糖尿病，但高于正常糖代謝患者。因此，卒中治療領(lǐng)域?qū)ρ钱惓５年P(guān)注范圍應(yīng)從糖尿病擴(kuò)大到糖代謝異常。為減少腦卒中患者高血糖漏診，《缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作血糖管理的中國(guó)專家共識(shí)》指出：既往無(wú)糖代謝異常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA 患者初診時(shí)應(yīng)常規(guī)檢測(cè)空腹血糖（FPG）。對(duì)于空腹血糖＜7mmol/L 的患者在病情穩(wěn)定后應(yīng)行常規(guī)性O(shè)GTT 檢查。AHA/ASA 葡萄糖疾病管理指南指出，TIA 和缺血性卒中患者應(yīng)盡可能用空腹血糖、HbA1c 和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)篩查糖尿病。篩查時(shí)間應(yīng)該根據(jù)臨床判斷，急性期一般會(huì)一過(guò)性干擾血糖的測(cè)定。

腦卒中急性期高血糖的危害

動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致腦卒中的主要成因，盡管目前對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化形成的確切機(jī)制不是很清楚，研究表明與氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷假說(shuō)和炎癥學(xué)說(shuō)有關(guān)。在這些學(xué)術(shù)觀點(diǎn)中，胰島素的抵抗可能也起到了非常重要的影響，因?yàn)橐葝u素抵抗可以導(dǎo)致血糖升高。大慶IGT 和糖尿病研究顯示，糖尿病大大增加了中國(guó)成人死亡風(fēng)險(xiǎn)，且近半數(shù)CVD 死亡是由卒中所致。2007 年中國(guó)心血管病報(bào)告覆蓋了137 家醫(yī)院及22490例患者，結(jié)果顯示國(guó)內(nèi)患者的卒中死亡率不斷上升，糖尿病與3 至6 個(gè)月內(nèi)死亡或致殘及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)?？梢娞悄虿∈侵袊?guó)缺血性卒中獨(dú)立的預(yù)后決定因素。臨床實(shí)踐表明，在腦卒中急性期高血糖不僅能影響患者的功能預(yù)后，也是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血糖患者可以使整個(gè)血管再通受損，也可以使側(cè)枝循環(huán)的再灌注下降，同樣會(huì)增大梗死體積。血糖越高的患者梗死體積越大，卒中預(yù)后也越差。

腦卒中急性期高血糖不能診斷糖尿病

《中國(guó)Ⅱ型糖尿病防治指南（2010版）》明確指出，就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下患者可能出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此時(shí)的血糖值診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查并確定糖代謝狀態(tài)。因此，不能依據(jù)卒中急性期的高血糖診斷糖尿病。如果患者卒中急性期隨機(jī)血糖超過(guò)10mmol/L，應(yīng)該接受胰島素治療；如果小于10mmol/L應(yīng)定期檢測(cè)血糖。應(yīng)該等缺血性卒中腦梗死穩(wěn)定之后再去做這個(gè)篩查，確定這個(gè)患者到底有無(wú)糖代謝異常，是不是有糖尿病。OGTT 有助于篩查卒中急性期血糖異常，但最好是在發(fā)病后14 天和3個(gè)月分別進(jìn)行OGTT 檢查。

卒中急性期的血糖管理重要性

卒中急性期一般指發(fā)病后2 周內(nèi)。腦卒中急性期的高血糖是有害的，不利于急性期腦卒中的恢復(fù)。CNSR 研究分析了腦卒中急性期臨床各種干預(yù)措施對(duì)患者發(fā)病12 個(gè)月的結(jié)局影響發(fā)現(xiàn)，降糖治療可使1 年復(fù)發(fā)率減少30%，死亡率降低57%，使致殘率減少40%。雖然高血糖對(duì)腦梗死的危害非常明確，但低血糖對(duì)腦梗死的危害更大，因此對(duì)卒中急性期患者應(yīng)行常規(guī)化血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)相關(guān)指南，對(duì)卒中后急性期血糖管理應(yīng)包括：應(yīng)對(duì)卒中后高血糖進(jìn)行控制；盡快測(cè)量并檢測(cè)血糖；血糖超過(guò)10mmol/L 時(shí)給予胰島素治療，血糖值控制在7.7 ～10mmol/L；注意防止低血糖發(fā)生，血糖低于3.3mmol/L 應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療。急性缺血性卒中患者血糖控制在140 ～180mg/dl 為合理。

卒中恢復(fù)期的血糖管理

卒中后慢性恢復(fù)期血糖管理原則包括控糖在內(nèi)的多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)，是卒中后二級(jí)預(yù)防的有效手段?？娠@著降低心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。前期的血糖干預(yù)不好會(huì)對(duì)后期產(chǎn)生很大的不良影響，所以，對(duì)血糖控制來(lái)講，強(qiáng)調(diào)盡早、長(zhǎng)期的血糖干預(yù)。