丁玉婷 綜述　王德國　王安才 審校

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遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

丁玉婷 綜述王德國王安才 審校

大多心血管疾病起病兇險、病死率高，臨床上常采用常規(guī)心電圖或24 h動態(tài)心電圖進(jìn)行檢測。由于受記錄時間、地點等因素限制，往往難以及時發(fā)現(xiàn)異常心電信號；遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)儀體積小、便于攜帶、可長期進(jìn)行實時監(jiān)測。因此，為了有效降低心血管事件的發(fā)生率，可運(yùn)用遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)異常心電信號，達(dá)到早期診治的目的。本文就遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行簡要介紹。

心血管疾?。贿h(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)；臨床應(yīng)用；心電圖

R544.1

A

2095-9354(2016)04-0261-04

近年來，隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，心血管疾病的患病率也逐年攀升。就目前來說，全國范圍內(nèi)的心血管病患者人數(shù)約2.9億，心肌梗死及心力衰竭人數(shù)分別高達(dá)250萬和450萬，這表明每5個成年人中就有1人罹患心血管疾病。此外，心血管疾病多為慢性疾病或終身疾病，病程長、住院率及住院費(fèi)用高，導(dǎo)致家庭乃至社會負(fù)擔(dān)日益加重，已成為受社會關(guān)注的醫(yī)療衛(wèi)生問題[1]。心血管疾病偶發(fā)性和突發(fā)性的發(fā)病特點，導(dǎo)致患者不能被及時發(fā)現(xiàn)和救治；另一方面，心血管急癥發(fā)病進(jìn)展迅速、病情兇險、病死率高，對人類健康和生命造成嚴(yán)重威脅[2]。然而，Norris等[3]研究表明在心血管急癥(如心搏驟停等)發(fā)生前有72%的患者有明顯不適癥狀出現(xiàn)。遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)具有長時間連續(xù)監(jiān)測心臟異常電信號等功能，可及時發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行干預(yù)，從而控制病情進(jìn)展，因此近年來成為學(xué)者們新的研究焦點。本文簡要介紹目前遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)的主要臨床應(yīng)用現(xiàn)狀。

1　遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)在監(jiān)測心律失常上的臨床應(yīng)用

1.1遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)方法

心電圖的臨床應(yīng)用已長達(dá)110多年，荷蘭萊頓大學(xué)生理學(xué)教授Einthoven于1903年即用1 500 m電纜線，完成了世界上第一份完整的人體心電圖記錄，首開通過遠(yuǎn)距離體表監(jiān)測心電信號輔助診斷心血管疾病的先河。遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)是建立在GPRS/CDMA等通信網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，使用便攜式移動終端對患者進(jìn)行長時間遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，將獲得的遠(yuǎn)端用戶的異常心電信息及時傳送至醫(yī)院監(jiān)護(hù)中心，再由監(jiān)護(hù)中心醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分析、診斷，并將診斷建議及時反饋至患者；當(dāng)出現(xiàn)急性心血管事件時，可對患者進(jìn)行實時醫(yī)療救治[4]。

遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測方法：患者如有胸悶、心慌及胸痛等不適癥狀時，可立即將便攜式遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)儀放置于兩乳頭連線的上緣，水平居中，要求金屬觸點緊貼胸前皮膚，開始采集心電信息，至提示音響起，提示心電信息采集結(jié)束；將心電信息結(jié)果采用手動或自動模式通過GPRS等通信網(wǎng)絡(luò)發(fā)送至醫(yī)院監(jiān)護(hù)中心，監(jiān)測時間可長達(dá)數(shù)天至數(shù)月不等。心電信號的采集根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行分類，若病情危重可進(jìn)行長程監(jiān)測，連續(xù)發(fā)送心電數(shù)據(jù)至遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)中心，盡早進(jìn)行救治；若患者病情較平穩(wěn)，可按需間斷發(fā)送至監(jiān)護(hù)中心，從而評估病情并給予相應(yīng)建議。

1.2遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心律失常的優(yōu)勢

遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)在監(jiān)測時間上優(yōu)于動態(tài)心電圖，可長達(dá)數(shù)天至數(shù)月，為患者的正確診斷提供了很大的幫助。孫筱璐等[5]對51例確診心臟病患者分別采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖和遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測，并將遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測結(jié)果與作為參考標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)在51例患者中通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)分別檢測出47例心律失常(92.2%)和48例心律失常(94.1%)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明在心律失常診斷上遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)與常規(guī)心電圖符合率非常高。

顧敏等[6]通過對78例確診為心臟病或有心臟不適的患者進(jìn)行遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)，與標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行對照，發(fā)現(xiàn)在78例患者中，由遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)檢測出62例心律失常，常規(guī)心電圖檢測出46例心律失常(P<0.05)，存在ST-T改變的患者分別為14例和6例(P<0.05)。這表明對于具有陣發(fā)性發(fā)作特征的心律失常和缺血性ST-T改變患者，運(yùn)用遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)能夠較好地發(fā)揮臨床診斷作用。同樣，隨著當(dāng)前心臟電生理和消融治療技術(shù)的發(fā)展，大量患者需要跟蹤隨訪復(fù)發(fā)情況，常規(guī)心電圖及24 h動態(tài)心電圖不能滿足需要，而遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)可發(fā)揮很重要的作用。例如：在臨床上通過對房顫患者行射頻消融治療，跟蹤檢測其術(shù)后復(fù)發(fā)率，Vassilikos等[7]及夏云龍等[8]研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)優(yōu)于動態(tài)心電圖。

2　遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)在院外急診治療中的臨床應(yīng)用

2.1心血管病的發(fā)病特點

心血管急癥的發(fā)病特點是突然發(fā)作、進(jìn)展迅速、致殘致死率高。絕大多數(shù)心血管急診患者由于未能及時發(fā)現(xiàn)異常，因此失去早期干預(yù)治療的時間窗，導(dǎo)致病情加重甚至死亡。有關(guān)研究[9]發(fā)現(xiàn)：由急性冠脈綜合征、惡性心律失常等導(dǎo)致的急性心血管事件院外發(fā)生率高達(dá)70%，以致患者無法得到及時救治。

2.2遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用優(yōu)勢

遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)儀體積小、便于攜帶、記錄心電信息不受時間及地點等因素的影響，傳輸數(shù)據(jù)穩(wěn)定性高、耗時少，在心律失常的診斷上符合率較高，便于在家庭及社區(qū)進(jìn)行監(jiān)測，患者可與醫(yī)務(wù)人員保持實時聯(lián)系，并及時傳輸心電信息，醫(yī)務(wù)人員針對捕捉到的異常心電信號進(jìn)行及時處理，監(jiān)測功能優(yōu)于常規(guī)心電圖及24 h動態(tài)心電圖，同時可以減輕患者反復(fù)至醫(yī)院就診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)。因此，如能對院外高危心血管疾病患者進(jìn)行遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)，實時了解患者發(fā)病情況，及時予以救治，能顯著降低心血管疾病的病死率。在GPRS無線通信網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的基礎(chǔ)上，亞洲首家院外心臟遠(yuǎn)程移動監(jiān)護(hù)中心于2005年6月由山東大學(xué)齊魯醫(yī)院創(chuàng)建，正式開始了遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)在臨床上的應(yīng)用。

2.3遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)在院外急診中的應(yīng)用

楊麗蘭等[10]指出在120急救工作中遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)發(fā)揮著積極作用，可以早期發(fā)現(xiàn)并及時救治存在嚴(yán)重心律失常及心臟不適的病患。徐莉等[11]報道了1例竇性停搏間歇長達(dá)10.02 s的患者，通過遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)得到了成功救治，避免了竇性停搏時間過長而又無逸搏心律存在，因不能及時診治而發(fā)生阿斯綜合征或猝死。此外，在臨床中有較多患者呈無癥狀性心肌缺血，而遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)由于其遠(yuǎn)程性、監(jiān)護(hù)性及連續(xù)性，可對此類患者進(jìn)行實時監(jiān)測；又由于其具有自動報警、手動發(fā)送及定時發(fā)送等功能，醫(yī)務(wù)人員可以及時發(fā)現(xiàn)異常并可進(jìn)行24 h解析，當(dāng)患者出現(xiàn)靜息性和無癥狀性心肌缺血時，醫(yī)務(wù)人員可以及時聯(lián)系患者及其家屬，對患者及時進(jìn)行早期干預(yù)治療，降低心血管事件病死率。同時遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)不受時間、地點限制，患者不需住院，在家中或日常生活中即可進(jìn)行。張玉等[12]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)對無癥狀性心肌缺血的監(jiān)護(hù)敏感性高達(dá)90.6%，大多數(shù)患者在監(jiān)護(hù)期間發(fā)生心肌缺血時可得到及時救治，與傳統(tǒng)動態(tài)心電圖及床旁心電監(jiān)護(hù)相比，具有持續(xù)監(jiān)測、數(shù)據(jù)自動存儲等顯著優(yōu)勢。

3　遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)在心臟康復(fù)治療中的臨床應(yīng)用

3.1心臟康復(fù)治療監(jiān)測指標(biāo)

心臟康復(fù)治療是長期乃至終生的過程，為進(jìn)一步提高患者生命健康及生活質(zhì)量，不僅要求患者自身積極參與配合，而且在臨床工作中也要求醫(yī)務(wù)人員為患者制定積極有效的心臟康復(fù)治療措施。因此，將遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)貫穿于整個心臟康復(fù)治療期有著積極作用。當(dāng)前在臨床上用于了解病情控制情況的常用指標(biāo)是靜息心率(resting heart rate，RHR)，即人處于清醒、無活動的情況下，一分鐘測得的心跳次數(shù)。有關(guān)研究[13-14]已經(jīng)證實，RHR可以有效預(yù)測心肌梗死及其死亡率。醫(yī)護(hù)人員可以通過遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)了解患者的RHR，指導(dǎo)患者服用β受體阻滯劑、洋地黃等控制心率的藥物，合理指導(dǎo)患者進(jìn)行心臟康復(fù)鍛煉。

3.2心臟康復(fù)治療臨床觀察指標(biāo)

心力衰竭是各種心臟疾病進(jìn)展的終末期，病死率高，與惡性腫瘤的5年生存率相近，對人類健康和生命造成嚴(yán)重威脅。近年來，雖然治療技術(shù)不斷改進(jìn)，但心力衰竭的病死率仍然很高，其中在3～6個月內(nèi)反復(fù)入院治療者約占10%～50%[15]。反復(fù)住院患者中僅有少數(shù)因原發(fā)病進(jìn)展，多數(shù)是由于不規(guī)范服藥、攝入鈉水過多及不良生活方式所致。因此，為有效降低心力衰竭患者病死率及減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉和提高生活質(zhì)量，對心力衰竭患者進(jìn)行院外心電監(jiān)護(hù)和管理顯得尤為重要。而心力衰竭患者常表現(xiàn)出心律失常(如快速房顫)等不適癥狀，往往提示病情進(jìn)展及心功能進(jìn)一步受損，遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)通過實時監(jiān)測患者異常心電信號，可有效監(jiān)測患者病情進(jìn)展。2009年 Klersy等[16]對2000—2008年的32項研究進(jìn)行Meta分析，指出遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)能夠有效控制慢性心力衰竭持續(xù)升高的病死率和住院率，并能改善患者的生活質(zhì)量。

3.3遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)抗心律失常藥物治療的治療效果

心律失?；颊唛_始服用抗心律失常藥物治療后，一般至門診復(fù)查間隔時間至少3～7 d。因抗心律失常藥物具有雙面性，它不僅可以起治療作用，還可導(dǎo)致患者向室速、室顫等致死性心律失常發(fā)展，所以治療期間若未能進(jìn)行實時心電監(jiān)護(hù)，極易出現(xiàn)患者病情進(jìn)一步加重的情況。遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)具有長時間監(jiān)測的優(yōu)越性，其監(jiān)測時間甚至可長達(dá)數(shù)年，短陣房顫、陣發(fā)性室上速及偶發(fā)室性早搏等異常心電信號均可被及時捕捉到，從而有利于醫(yī)務(wù)人員制定相應(yīng)的防治方案，促進(jìn)患者病情康復(fù)，降低住院率。

4　遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)與智能手機(jī)結(jié)合的臨床應(yīng)用

4.1智能手機(jī)的發(fā)展

早在1960年，許多學(xué)者便著手于電話遠(yuǎn)程傳輸心電信息技術(shù)的研究。由于受當(dāng)時科技水平的限制，外界信號干擾較大，通過電話傳輸心電信號無法保持信號的穩(wěn)定性，因此未能在臨床上應(yīng)用。近年來，隨著科技的發(fā)展，智能手機(jī)的使用量急劇增加，目前全球有近十億的3G、4G用戶。在美國，使用智能手機(jī)聯(lián)網(wǎng)用戶占人口數(shù)的60%；由于智能手機(jī)體積小、方便攜帶、操作簡單，智能手機(jī)的銷量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過臺式機(jī)和筆記本電腦。

4.2智能手機(jī)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用的可行性

隨著3G和4G移動通信技術(shù)的發(fā)展，通信系統(tǒng)容量大大增加，數(shù)據(jù)傳輸速率迅速提高，為遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持[17]。由于技術(shù)及儀器費(fèi)用的限制，遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)無法普及；若將心電監(jiān)護(hù)電極與智能手機(jī)耦合，隨著智能手機(jī)使用的普及，則遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)能得到更大范圍的使用。AliveCor 心電圖是由美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的一種動態(tài)心臟節(jié)律監(jiān)測儀，主要是通過一部iPhone手機(jī)記錄單導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ導(dǎo)聯(lián))心電圖心律帶。Baquero等[18]嘗試在5個人中使用耦合iPhone手機(jī)和Alive心電圖應(yīng)用程序(APP)的AliveCor心臟監(jiān)測儀再現(xiàn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并與標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)二者結(jié)果相同。該研究佐證了使用智能手機(jī)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖的可行性，但目前尚需進(jìn)一步驗證與開發(fā)。

5　小結(jié)及展望

綜上所述，遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)目前處于臨床驗證階段，且獲得較好評價，具有廣泛的應(yīng)用前景。因技術(shù)、費(fèi)用及人員素質(zhì)要求，遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)目前僅在一些大型醫(yī)院進(jìn)行臨床應(yīng)用，其應(yīng)用受到一定限制，通過學(xué)者及臨床工作者的不懈努力，相信在不久的將來會更加廣泛地服務(wù)于患者。

[1] 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管報告2013概要[J].中國循環(huán)雜志，2014，29(7)：487-491.

[2] 韋曉暉.心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)與院前急救[J].新醫(yī)學(xué)，1998，29(S1)：16-17.

[3] Norris RM，UK Heart Attack Study Collaborative Group.Circumstances of out of hospital cardiac arrest in patients with ischaemic heart disease[J].Heart，2005，91(12) : 1537-1540.

[4] 崔麗峰.遠(yuǎn)程心電監(jiān)測儀的臨床應(yīng)用價值[J].山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報，2011，33(3)：207-208.

[5] 孫筱璐，關(guān)鍵，王莉，等.遠(yuǎn)程實時心電監(jiān)測儀與常規(guī)心電圖在心血管疾病中的監(jiān)測和對比分析[J].中華心律失常學(xué)雜志，2010，14(4):274-278．

[6] 顧敏，顧翔，何勝虎，等.比較遠(yuǎn)程心電監(jiān)測與心電圖、動態(tài)心電圖在心律失常及心肌缺血中的診斷價值[J].江蘇實用心電學(xué)雜志，2013，22(2)，565-569.

[7] Vassilikos VP，Vogas V，Giannakoulas G，et al.The use of transtelephonic loop recorders for the assessment of symptoms and arrhythmia recurrence after radiofrequency catheter ablation[J].Telemed J E Health，2010 ，16(7):792-798.

[8] 夏云龍，王尹曼，田曉晨，等.心房顫動射頻消融術(shù)后遠(yuǎn)程心電監(jiān)測隨訪的意義[J].中華心律失常學(xué)雜志，2011，15(4):264-267.

[9] 余玫，伊永亮，高海清，等.遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)在急性心血管事件中的臨床應(yīng)用[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)，2007，5(1)：41-44.

[10] 楊麗蘭，張曉敏，王素琴，等.遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)在心臟病患者急救工作中的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10(4)：488-489.

[11] 徐莉，黃文，陳守強(qiáng)，等.遠(yuǎn)程監(jiān)測并成功搶救竇性停搏長間歇10.02 s 1例[J].江蘇實用心電學(xué)雜志，2014，23(1)：72-74.

[12] 張玉，高海青.心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)監(jiān)測無癥狀性心肌缺血患者的臨床體會[J].山東醫(yī)藥，2016，56(5)：35-36.

[13] Floyd JS，Sitlani CM，Wiggins KL，et al. Variation in resting heart rate over 4 years and the risks of myocardial infarction and death among older adults [J]. Heart，2015，101(2): 132-138.

[14] Aladin AI，Whelton SP，Al-Mallah MH，et al. Relation of resting heart rate to risk for all-cause mortality by gender after considering exercise capacity (the Henry Ford exercise testing project) [J].Am J Cardiol，2014，114(11): 1701-1706.

[15] Chaudhry SI，Wang Y，Concato J，et al.Patterns of weight change preceding hospitalization for heart failure [J].Circulation，2007，116(14):1549-1554.

[16] Klersy C，De Silvestri A，Gabutti G，et al. A meta-analysis of remote monitoring of heart failure patients[J].J Am Coll Cardiol，2009，54(18):1683-1694.

[17] 史長生，支朝朋，杜洪良.4G通信技術(shù)在遠(yuǎn)程醫(yī)療中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2014，29(7)：77-78.

[18] Baquero GA，Banchs JE，Ahmed S，et al.Surface 12 lead electrocardiogram recordings using smart phone technology[J].J Electrocardiol，2015，48(1):1-7.

Current status of clinical application of remote ECG monitoring

Ding Yu-ting, Wang De-guo, Wang An-cai

(Department of Gerontology, Yijishan Hospital of Wannan Medical College, Wuhu Anhui 241001, China)

Cardiovascular diseases mostly have high mortality with rapid and dangerous occurrence, which are usually detected by routine electrocardiogram(ECG) or 24-hour ambulatory electrocardiography(AECG). However, restricted by recording time, location and other factors, it is often difficult for ECG and AECG to capture abnormal ECG signals in time. Remote ECG monitor is small and portable, which makes it suitable for long-term and real-time monitoring. Therefore, in order to reduce the incidence of cardiovascular events effectively, it is essential to apply remote ECG monitoring in detecting abnormal ECG signals in time for diagnosis and treatment at an early phase. This paper briefly reviews the current status of clinical application of remote ECG monitoring.

cardiovascular disease; remote ECG monitoring; clinical application; electrocardiogram

安徽省高校優(yōu)秀青年人才支持計劃重點項目(gxyqZD2016181)；弋磯山醫(yī)院引進(jìn)人才科研基金資助項目(YR201506)

241001 安徽 蕪湖，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科

丁玉婷，碩士研究生在讀，主要從事老年心血管病的臨床與基礎(chǔ)研究。

王安才，E-mail：yjswac@sina.com

現(xiàn)代遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.008

2016-06-15)(本文編輯：李政萍)