楊明珠，方 芳，陳 蘭，周 意

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

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國(guó)內(nèi)外心血管疾病健康管理研究進(jìn)展

楊明珠，方 芳，陳 蘭，周 意

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

關(guān)鍵詞：心血管疾病；健康管理；研究進(jìn)展

早在六七十年代，大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家由心血管病造成的死亡人數(shù)就遠(yuǎn)大于由傳染病和寄生蟲病引起的死亡數(shù)，成為居民的首要死因。在發(fā)展中國(guó)家，盡管傳染病的巨大威脅仍然存在，但心血管疾病在全死因中的比例卻在不斷增加，到上個(gè)世紀(jì)初期，心血管疾病也成為發(fā)展中國(guó)家的主要死因，占全死因的24%以上［1］。《中國(guó)心血管病報(bào)告2011》中指出，世界銀行預(yù)測(cè)，2010—2030年中國(guó)心肌梗死、腦卒中、糖尿病和慢性阻塞性肺病負(fù)擔(dān)（生命年損失）增幅將超過(guò)50%，其中心肌梗死和腦卒中的比重將過(guò)半；并認(rèn)為，中國(guó)的心血管疾病死亡率明顯高于日本和歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，如不采取積極應(yīng)對(duì)措施，2005—2015年，心血管病、腦卒中和糖尿病將給中國(guó)造成約5 500億美元的經(jīng)濟(jì)損失［2］。美國(guó)曾經(jīng)也是心血管疾病的高發(fā)國(guó)，然而近年來(lái)其發(fā)病率及死亡率卻大幅度降低，健康管理的出現(xiàn)在一定程度上解決了美國(guó)醫(yī)療服務(wù)的難題。在國(guó)內(nèi)外健康管理實(shí)踐中，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系等均是可借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)，可以有效控制心血管疾病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，滿足患者需求，提高醫(yī)療資源利用效率?，F(xiàn)將國(guó)內(nèi)外心血管疾病醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)合健康管理模式綜述如下。

1 健康管理概述

1.1 健康管理的定義 健康管理是基于健康需求對(duì)健康資源進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過(guò)程［3］。

1.2 健康管理的興起與發(fā)展

1.2.1 健康管理的興起 健康管理源于美國(guó)無(wú)法解決的醫(yī)療服務(wù)難題。20世紀(jì)中期，美國(guó)經(jīng)濟(jì)繁榮發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量要求提高，期望得到更好的心理、生理等保障。同時(shí)，期望生存壽命延長(zhǎng)，人口老齡化加快、慢性病發(fā)病率增高以及全國(guó)缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)成為美國(guó)政府的醫(yī)療服務(wù)難題［4］。為此，美國(guó)政府加大了醫(yī)學(xué)臨床科研技術(shù)投入，各種新藥物、新的治療手段等不斷出現(xiàn)；雖然在一定程度上延長(zhǎng)了人們的壽命，但國(guó)民的健康狀況并未明顯改善，并導(dǎo)致了更高的醫(yī)藥費(fèi)用、更多的臨床科研投入。面對(duì)新藥、新手術(shù)以及其他新技術(shù)的投入成本越來(lái)越大，而對(duì)人們的健康長(zhǎng)壽的貢獻(xiàn)卻越來(lái)越小的困境，美國(guó)政府意識(shí)到，只有建立同時(shí)能為健康、亞健康和不健康的人群服務(wù)的健康維護(hù)和管理系統(tǒng)才能從根本上解決問(wèn)題。

1.2.2 多種形式的健康管理相繼出現(xiàn) 在各方面的需求下，美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)于20世紀(jì)60年代最先提出了健康管理的概念。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，醫(yī)師采用健康評(píng)價(jià)的手段來(lái)指導(dǎo)患者自我保健，醫(yī)療費(fèi)用大幅降低，為健康管理事業(yè)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。上世紀(jì)90年代，現(xiàn)代企業(yè)管理人員意識(shí)到，員工的健康直接關(guān)系到企業(yè)的效益及發(fā)展，這種理念使健康管理第一次成為真正的醫(yī)療保健消費(fèi)戰(zhàn)略，企業(yè)決策層開始為員工的健康進(jìn)行投資戰(zhàn)略計(jì)劃。

2 國(guó)內(nèi)外心血管疾病健康管理發(fā)展及其應(yīng)用

2.1 國(guó)外心血管疾病健康管理發(fā)展及其應(yīng)用 近二三十年來(lái)，一些國(guó)家運(yùn)用現(xiàn)有的知識(shí)與技術(shù)，堅(jiān)持健康管理理念，積極落實(shí)健康管理工作，大大改善了中老年人的生活質(zhì)量，提高了預(yù)期壽命。例如英國(guó)、波蘭、美國(guó)、德國(guó)等，心臟病死亡率在過(guò)去30年間顯著下降，其中最成功的下降率達(dá)到70%。很多國(guó)家都通過(guò)探索，初步建立了屬于自己的健康管理模式。例如芬蘭、日本、美國(guó)健康管理模式等，均都對(duì)當(dāng)?shù)匦难芗膊〉嚷〉姆乐纹鸬搅酥匾饔谩?/p>

2.1.1 芬蘭健康管理發(fā)展及其應(yīng)用 早在上世紀(jì)70年代開始，芬蘭就通過(guò)改變?nèi)巳荷盍?xí)慣、發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能，減少相關(guān)危險(xiǎn)因素等方式開展健康管理，經(jīng)過(guò)反復(fù)探索與實(shí)踐應(yīng)用，取得了較好成效。芬蘭北卡實(shí)驗(yàn)（North Karelia）針對(duì)成年人，特別是中年男性，通過(guò)改變個(gè)人危險(xiǎn)因素（降低膽固醇、血壓）和不健康行為（吸煙），干預(yù)5年后男性人群吸煙率下降21%，血清膽固醇下降3%，舒張壓降低1%［5］。Vartiainen等［6］針對(duì)30～59歲的冠心病患者和高危人群進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)35年的干預(yù)隨訪研究，通過(guò)開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的冠心病預(yù)防和提升活動(dòng)，進(jìn)行不吸煙、身體活動(dòng)、健康飲食的干預(yù)管理，結(jié)果顯示，接受長(zhǎng)期持續(xù)預(yù)防和健康生活方式管理后，冠心病死亡率下降近80%。Whitney等［7］報(bào)告了芬蘭北卡累利阿省通過(guò)長(zhǎng)期開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的預(yù)防和健康提升行為管理，使得30～59歲男性的吸煙率從52%下降到31%，死亡率下降至79%；血清膽固醇：男性從6.9降到5.4 mmol/L，女性從6.8 mmol/L降到5.2 mmol/L；血壓：男性從149/92 mmHg降到138/83 mmHg，女性從153/92 mmHg降到134/78 mmHg。這種以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺(tái)，開展醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)的健康管理模式不僅改善了人口健康狀況，同時(shí)提高了醫(yī)療資源的利用效率，得到世界衛(wèi)生組織的高度贊賞，并建議向世界各國(guó)推廣［8］。

2.1.2 日本健康管理發(fā)展及其應(yīng)用 早在19世紀(jì)50年代后期，日本政府就開始重視慢性病的預(yù)防管理。厚生勞動(dòng)省于1956開始使用“成人病”一詞。日本1978年開始第一次國(guó)民健康促進(jìn)，1988年開始第二次國(guó)民健康促進(jìn)，1994年制定地域保健法，1996年將“成人病”改為“生活習(xí)慣病”。2000年制定了“健康日本21計(jì)劃”，2001年制定“健康日本21都道府縣計(jì)劃”，2002年制定“健康日本21市村街道計(jì)劃”。2003年施行健康促進(jìn)法。2005年制定食育基本法，并評(píng)價(jià)“健康日本21”實(shí)施效果。2006年為了預(yù)防控制慢性病建立了“特定健康檢查、特定保健指導(dǎo)制度”。2007年再次評(píng)價(jià)“健康日本21”實(shí)施效果，通過(guò)對(duì)試點(diǎn)的效果評(píng)價(jià)后，于2008年4月全國(guó)推廣實(shí)施，旨在建立一個(gè)健康環(huán)境［9］。自20世紀(jì)導(dǎo)入“生活習(xí)慣病”概念并著重開展以生活習(xí)慣改善為目的的一級(jí)預(yù)防以來(lái)，日本國(guó)民“生活習(xí)慣病”的流行趨勢(shì)及行為危險(xiǎn)因素等都有了不同程度的變化，如男性人均期望壽命從1980年的73.4歲增加至2008年的79.3歲，同期女性人均期望壽命從78.8歲增加至86.1歲［10］；心臟疾病、腦血管疾病占總死亡的比例分別從1990年的20.2%和14.9%下降至2008年的15.9%和11.1%［11］；食鹽每日人均攝入量從1975年的13.5 g下降至2007年的10.6 g［12］；20歲以上男性及女性吸煙者比例從2000年的47.4%和11.5%下降至2007年的39.4%和11.0%［12］。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)30多年的努力，每5年一次調(diào)查的結(jié)果表明，日本人的平均壽命一直呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。長(zhǎng)野縣下伊郡高森町通過(guò)積極讓老人做健康長(zhǎng)壽體操，鼓勵(lì)老人采用更健康的飲食方式，減少鹽分?jǐn)z取等，使長(zhǎng)野縣高齡老人的醫(yī)療費(fèi)用連續(xù)18年來(lái)保持全日本最低記錄，腦溢血的死亡率也在12年間減少了一半。長(zhǎng)野縣的健康長(zhǎng)壽操亦被推廣到日本的多個(gè)地區(qū)。靜岡縣聘請(qǐng)了專門的教練在老年活動(dòng)中心帶著老人們一起做操。日本通過(guò)改變?nèi)巳荷盍?xí)慣、從源頭上降低疾病危險(xiǎn)因素的新型健康管理模式，無(wú)疑具有其獨(dú)創(chuàng)性和先進(jìn)性。

2.1.3 美國(guó)健康管理發(fā)展及其應(yīng)用 美國(guó)是最早實(shí)行健康管理的國(guó)家。在美國(guó)，健康管理人人參與、覆蓋面廣。上世紀(jì)中末期，美國(guó)政府制定了“健康人民”計(jì)劃：由聯(lián)邦衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)部牽頭，與地方政府、社區(qū)和民間及專業(yè)組織（包括醫(yī)療集團(tuán)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）合作，每10年一個(gè)計(jì)劃、執(zhí)行和評(píng)價(jià)循環(huán)［13］。全方位的健康管理策略是美國(guó)健康管理成功的關(guān)鍵。美國(guó)健康管理策略主要包括6種：生活方式管理、需求管理、疾病管理、災(zāi)難性病傷管理、殘疾管理和綜合的人群健康管理。2011年美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部宣布，投入2億美元與合作伙伴啟動(dòng)“百萬(wàn)心臟”計(jì)劃，作為一項(xiàng)全國(guó)性計(jì)劃，該計(jì)劃的目標(biāo)是通過(guò)加強(qiáng)“ABCS”干預(yù)在未來(lái)5年內(nèi)減少100萬(wàn)心臟病、卒中發(fā)作事件［14］。所謂“ABCS”是指，高危患者應(yīng)用阿司匹林（A）、控制血壓（B）、膽固醇管理（C）和戒煙（S），即幫助美國(guó)人做出健康選擇，預(yù)防吸煙、降低鹽和反式脂肪的攝入，提高阿司匹林和降血壓、降膽固醇藥物在高危人群中的使用等。美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部希望，至2017年，美國(guó)煙民的比例由19%降至17%，美國(guó)大眾的鹽分?jǐn)z入下降20%，反式脂肪的消耗下降50%，有65%的心臟病高危人群服用阿司匹林并控制好血壓和膽固醇水平［15］。

2.2 國(guó)內(nèi)心血管疾病健康管理發(fā)展以及應(yīng)用 我國(guó)的健康管理于近10年才興起，處于探索和起步階段，雖發(fā)展速度較快，但內(nèi)涵有待強(qiáng)化。

2.2.1 各地積極探索 1991—1999年間，有研究［16］對(duì)北京房山區(qū)3個(gè)社區(qū)的居民實(shí)施干預(yù)管理，通過(guò)建立健全縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)防治網(wǎng)，定期對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心血管病防治培訓(xùn)，開展經(jīng)常性的健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，對(duì)年齡≥30歲的人群進(jìn)行高血壓篩查、管理和防治指導(dǎo)等措施。經(jīng)過(guò)9年的干預(yù)，干預(yù)區(qū)人群心血管健康知識(shí)、態(tài)度和行為有所提高，高血壓的知曉率、治療率和控制率明顯改善，一些營(yíng)養(yǎng)素的攝入以及心血管病危險(xiǎn)因素的控制率均發(fā)生了預(yù)期的良性改變。腦卒中的平均發(fā)病率和平均死亡率分別比對(duì)照區(qū)低18.7%和17.7%；冠心病的平均發(fā)病率和平均死亡率分別比對(duì)照區(qū)低4.9%和4.3%，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性水平。干預(yù)區(qū)和對(duì)照區(qū)人群的平均體重指數(shù)和血脂水平均有所升高。廣東省人民醫(yī)院和佛山市第一人民醫(yī)院對(duì)冠心病患者實(shí)施的干預(yù)項(xiàng)目［17］包括：對(duì)轉(zhuǎn)入家庭病床康復(fù)治療的冠心病患者實(shí)施生活方式及運(yùn)動(dòng)干預(yù)、健康教育、家庭隨訪并干預(yù)血脂、血壓、吸煙、運(yùn)動(dòng)等目標(biāo)危險(xiǎn)因素；干預(yù)組2年后平均總膽固醇降低1.23 mmol/L，甘油三酯降低0.57 mmol/L，高密度脂蛋白升高0.64 mmol/L，低密度脂蛋白降低2.42 mmol/L，收縮壓降低24.6 mmHg，舒張壓降低12.1 mmHg，患者依從性由45%上升到92%。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院通過(guò)對(duì)就診的冠心病患者實(shí)施疾病相關(guān)知識(shí)宣講、健康飲食指導(dǎo)，個(gè)性化心理護(hù)理等隨訪干預(yù)，1年后，干預(yù)組平均總膽固醇降低1.77 mmol/L，甘油三酯降低0.9 mmol/L，高密度脂蛋白升高0.05 mmol/L［18］。另有研究于1991—2000年，在北京、上海、長(zhǎng)沙3個(gè)城市共約30萬(wàn)人群中開展心血管病危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)，取得顯著效果，干預(yù)社區(qū)平均發(fā)病率為51.1/10萬(wàn)，明顯低于監(jiān)測(cè)社區(qū)（71.3/10萬(wàn)）［19］。

2.2.2 各種健康管理模式涌現(xiàn) 如“知己”模式，華西模式，公立醫(yī)院與第三方健康管理機(jī)構(gòu)合作模式等。①“知己”模式。是蘇州市與國(guó)家醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心健康促進(jìn)工作委員會(huì)合作，總結(jié)出的從源頭上阻斷“慢病”自然進(jìn)程的模式。它貫徹了戰(zhàn)略前移、健康促進(jìn)、引導(dǎo)自我管理的方針，讓管理對(duì)象知道自己的主要健康危險(xiǎn)因素及其發(fā)展后果，了解預(yù)防控制危險(xiǎn)因素的方法以及體會(huì)管理的效果，實(shí)現(xiàn)知-行-果的循環(huán)，增強(qiáng)健康意識(shí)，引導(dǎo)個(gè)體走上健康之路［20］。②華西模式。是由四川大學(xué)華西醫(yī)院經(jīng)過(guò)十多年的反復(fù)實(shí)踐，建立起的系統(tǒng)健康管理服務(wù)新模式。其依托醫(yī)院、面向社會(huì)，集預(yù)防、保健、養(yǎng)身、治療、康復(fù)、急救于一體，旨在體現(xiàn)全程、系列、高效、優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)［21］。③公立醫(yī)院與第三方徤康管理機(jī)構(gòu)合作模式。是廣東省人民醫(yī)院的健康管理模式，由健康采集、評(píng)估、干預(yù)、反饋等基本要素組成，強(qiáng)調(diào)將健康干預(yù)建立在健康評(píng)估的基礎(chǔ)上，為服務(wù)對(duì)象量身定制健康改善計(jì)劃；由第三方管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織健康顧問(wèn)和健康秘書對(duì)客戶實(shí)施健康指導(dǎo)及健康管理跟蹤服務(wù)，全力做好健康護(hù)理客戶的網(wǎng)上咨詢服務(wù)，為其建立健康維護(hù)方案，包括個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理、中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)等［22］。

3 心血管疾病健康管理現(xiàn)狀與不足

3.1 心血管疾病健康管理現(xiàn)狀 健康教育與健康促進(jìn)是目前健康教育管理中的主要工作，不少社區(qū)醫(yī)院以傳遞心血管的疾病信息、預(yù)防方法、開展系列講座或社區(qū)義診咨詢?yōu)榻】荡龠M(jìn)的核心內(nèi)容，促使個(gè)體或群體改變不健康的行為和生活方式。

3.2 心血管疾病健康管理的不足 我國(guó)心血管疾病的健康管理尚在起步階段，健康管理工作依然存在不足之處亟待改善，主要體現(xiàn)在以下幾方面。

3.2.1 缺乏政策及規(guī)范指導(dǎo) 受傳統(tǒng)“有病看病”、無(wú)病不治等觀念的影響，各類人群均缺乏健康管理的思想，無(wú)論是人群的心血管疾病健康管理需求，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康管理需求，都剛剛起步。政府對(duì)心血管疾病的健康管理引導(dǎo)欠缺，尚無(wú)相應(yīng)的指南，政策法規(guī)不夠完善、更新速度緩慢、缺少統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化的細(xì)節(jié)指導(dǎo)。

3.2.2 醫(yī)療資源相對(duì)缺乏 由于健康管理重點(diǎn)被忽略，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生資源稀缺，全科醫(yī)師人數(shù)少、水平低，資金來(lái)源困難。而作為健康管理的主要載體，基層社區(qū)醫(yī)院孤軍作戰(zhàn)，形只影單，導(dǎo)致一些社區(qū)心血管疾病的健康管理并不能按預(yù)期計(jì)劃順利開展。面對(duì)人、財(cái)、物3大支柱資源緊缺的困難局面，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)依然選擇以醫(yī)療為主體，服務(wù)內(nèi)容和形式單一，很難為居民提供六位一體的衛(wèi)生保障。

3.2.3 健康管理的方法較單一 健康教育手段、健康促進(jìn)策略的運(yùn)用存在一定的局限性。①目標(biāo)人群的局限。主要針對(duì)冠心病患者。②經(jīng)驗(yàn)的局限。社區(qū)醫(yī)院缺少地區(qū)間、國(guó)家間的經(jīng)驗(yàn)交流培訓(xùn)，采用的健康教育手段、促進(jìn)方法傳統(tǒng)而單調(diào)，不能滿足現(xiàn)代社區(qū)居民的健康需求。③程度的局限?？紤]到經(jīng)濟(jì)和人力短缺的現(xiàn)狀，加之缺少社會(huì)工作者的介入，部分社區(qū)的健康促進(jìn)不能持續(xù)有效進(jìn)行，對(duì)社區(qū)居民健康行為的改善只是隔靴搔癢，難以產(chǎn)生長(zhǎng)期影響。

4 心血管疾病健康管理的展望

心血管疾病是一種可防、可控的疾病，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，已是大勢(shì)所趨，社區(qū)將成為解決我國(guó)慢病的最有效平臺(tái)。利用三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、臨床思維與診治技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，依托社區(qū)服務(wù)中心廣覆蓋的醫(yī)療保障制度做好心血管疾病的健康管理，符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀，是預(yù)防和控制慢性病的有效選擇，將成為我國(guó)健康管理發(fā)展與應(yīng)用的趨勢(shì)。健康管理學(xué)在我國(guó)還是一個(gè)新興的年輕學(xué)科，在理論和實(shí)踐上都需要不斷學(xué)習(xí)和摸索。盡管美國(guó)已經(jīng)有20多年的研究和實(shí)踐，在很多方面可以為我國(guó)心血管疾病健康管理的發(fā)展提供經(jīng)驗(yàn)和借鑒，但是尚未形成全面系統(tǒng)的理論，還需要廣大專業(yè)人才的不斷努力，以達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用、提高全民健康水平、促進(jìn)健康管理發(fā)展、提高管理效率的目的，并促進(jìn)相關(guān)技術(shù)在護(hù)理科研領(lǐng)域內(nèi)的建設(shè)、應(yīng)用和發(fā)展，更好地促進(jìn)護(hù)理學(xué)科建設(shè)。

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基金項(xiàng)目：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理重點(diǎn)學(xué)科課題（Jyhz1305）。

作者簡(jiǎn)介：楊明珠（1976—），女，主管護(hù)師，碩士，主要從事心血管疾病臨床護(hù)理工作。

收稿日期：2014-07-31

中圖分類號(hào)：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-8399（2016）02-0064-05