稅民鴻，趙 輝，魏 敏，楊紹偉，吳崢崢，曲 超1，

(1.西南醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.成都市郫縣人民醫(yī)院眼科，四川 成都 611730；3.電子科技大學醫(yī)學院，四川 成都 610054；4.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

微小撕囊在膨脹性白色白內障術中的應用

稅民鴻1，2，趙 輝3，魏 敏4，楊紹偉4，吳崢崢4，曲 超1，4

(1.西南醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.成都市郫縣人民醫(yī)院眼科，四川 成都 611730；3.電子科技大學醫(yī)學院，四川 成都 610054；4.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

白色白內障是指晶狀體皮質白色混濁或晶狀體核硬化混濁，在手術顯微鏡下缺乏眼底紅光反射，以致難以區(qū)分晶狀體前囊膜和皮質的白內障[1]，白色白內障中有一種特殊類型，晶狀體皮質吸水腫脹，液化，前囊膜緊張膨隆，可見于老年性白內障和外傷性白內障，稱為“膨脹性白色白內障”。由于囊膜張力高，在環(huán)形撕囊時，很容易裂開，導致超乳手術計劃的失敗或術中晶狀體核脫落。我院改進了撕囊的方法，提高了手術的成功率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月至2015年8月郫縣人民醫(yī)院眼科收治18例(18眼)膨脹性白色白內障患者(微小撕囊組)，男7例，女11例，均為單眼白色白內障皮質液化，年齡(62.6±17.8)歲，病史8～20年。對照組為2013年1月至2014年1月收治的同類疾病患者25例(25眼)，男14例，女11例，年齡(69.0±10.8)歲，病史7～18年。以術中破囊過程中有液化皮質從囊口外涌為白色膨脹性白內障診斷標準。術前視力：光感～手動。兩組患者的眼部并發(fā)癥較多，1例角膜云翳，2例胬肉，5例少許皮質溢出伴有繼發(fā)性青光眼，5例有高度近視，1例網(wǎng)膜脫離，2例外斜視，3例眼外傷；同時有3例糖尿病，1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

1.2 手術方法 微小撕囊組囊膜染色或不染色，截囊針刺破前囊膜，吸出部分乳液和皮質，做2 mm微小環(huán)形撕囊，注吸頭通過撕囊口將皮質或乳糜液吸出，使囊袋內僅殘留晶體核，二次撕囊，常規(guī)超乳。對照組囊膜染色或不染色，撕囊鑷或截囊針刺破前囊，注吸針頭通過撕囊口將皮質或乳糜液部分吸出，使囊袋內張力下降，環(huán)形撕囊，直徑約4 mm，常規(guī)超乳，IOL植入，二次撕囊，直徑5.5 mm左右。

1.3 觀察指標 記錄兩組連續(xù)環(huán)形撕囊的完成情況和手術并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。兩組率的比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 連續(xù)環(huán)形撕囊完成情況 對照組10例前囊膜破裂，其中2例為撕囊時，在4 mm左右，囊袋自行裂向周邊；5例為刺破前囊后，減壓時注吸針頭或I/A頭操作不慎，囊袋裂開；3例為超乳時，超乳頭損傷囊袋口，原因是撕囊口過小(3～4 mm)，核較硬，且有胬肉或云翳遮擋時，視野不清，操作不當。所有患者均繼續(xù)超乳。連續(xù)環(huán)形撕囊成功率為66.67%。微小撕囊組2例前囊膜裂開，其中1例為前囊膜刺破時，由于囊內壓力過高，囊膜直接裂開，但未向后延伸，無后囊膜破裂；1眼撕囊時發(fā)生放射狀撕裂，其余16例均平穩(wěn)完成二次撕囊，無后囊膜破裂，人工晶體均置于囊袋內。連續(xù)環(huán)形撕囊成功率為88.9%，明顯高于對照組(χ2=4.341，P=0.037)。

2.2 并發(fā)癥情況 微小撕囊組無后囊膜破裂，無嚴重并發(fā)癥，人工晶體均置囊袋內。術后1天，3例后彈力層略有皺襞伴角膜輕度水腫，均為核硬度IV～V級的病例，水腫均在7天內消退。對照組2例囊膜裂開向后延伸，造成后囊膜破裂，1例停止超乳，小心清除剩余皮質后，將人工晶體依托殘存前囊膜植入睫狀溝。1例有細小(1/4PD大小)周邊軟核墜落，后部波切處理。5例角膜輕度水腫，與核硬度高或者后囊破裂玻璃體脫出例有關；2例在預防給藥的情況下，仍然出現(xiàn)了眼壓輕度升高，與術前就有前房皮質溢出、繼發(fā)性青光眼有關。

3 討論

白色白內障分為膨脹性、成熟性和過熟性三種。膨脹性白色白內障晶狀體皮質吸水腫脹，前囊膜緊張膨隆，且往往伴有較淺的前房[2]。膨脹性白色白內障在撕囊時，常會遇到3種問題：①可見度差：由于皮質呈白色混濁，沒有紅光反射，囊膜的可見度差[3]；②囊袋張力問題：液化的皮質或者伴有內皮細胞泵功能的下降，造成囊袋內過多的水分滯留，囊內張力高，在撕囊時，因囊袋內液化的皮質外涌伴隨晶狀體核的上浮，撕囊力一向難以控制，前囊膜可自動裂向赤道周邊，導致連續(xù)環(huán)形撕囊的失敗[4，5]，或者超乳手術計劃的失??；③囊膜有鈣化[6，7]。這些問題，均可以通過不同的處理方法，得到改善。

3.1 囊膜的可見度問題

3.1.1 染色 染色后使囊膜在手術過程中更清楚的顯現(xiàn)，從而使術者在直視下輕松地完成連續(xù)環(huán)行撕囊術。常見的染色劑有：臺盼藍(VisionBlue)[8]、吲哚青綠[9]、熒光素[10]、龍膽紫[11]、靛藍[12]等。經我們的臨床觀察，臺盼藍的毒副作用最低，術后發(fā)生角膜水腫的風險較??；術后也基本沒有前房的炎癥反應，玻璃體內未見到藍染情況。Melles等[13]報道使用0.1%的臺盼藍染色前囊膜，30例患者未見明顯的角膜內皮功能損壞及眼內其他結構異常。0.5%吲哚青綠也可以用于白內障囊膜染色[14]或視網(wǎng)膜內界膜染色，但吲哚青綠對前囊膜染色較臺盼藍略差、著色不夠均勻，持續(xù)時間短；且吲哚青綠溶液穩(wěn)定性差，使用時需要臨時配制。國內也有動物實驗證實0.5%吲哚青綠可引起局部角膜內皮細胞腫脹[15]，因此其安全性尚待進一步臨床研究證實。染色劑是解決囊膜可見度的最便捷的手段，只是很多醫(yī)院沒有引進染色劑。

3.1.2 不染色 在不染色的情況下，術者可以通過以下方法提高成功率：①皮質沖洗法：前囊膜做微小囊膜起瓣，等待乳化的皮質溢出，然后使用注吸針頭，輔助將囊袋內的皮質和乳化液吸出；如果前房內混濁，可見度下降，可以沖洗出混濁皮質后，重新注入粘彈劑形成前房。通常在撕囊的過程中，由于液化皮質的反復流出，前房的視野會反復模糊，可以反復沖洗，保證在清亮的視野下，完成撕囊。②器械輔助法：有文獻報道：高頻透熱電撕囊器[16，17]、超聲截囊儀[18]及飛秒激光[19]，均可以輔助完成白色白內障的撕囊；有波切機的術者可以采用后照法[20]：在平坦部作切口，將光導纖維植入，由后方照射晶狀體，相當于增強紅光反射，提高囊膜口的對比度；也有報道[21]，在角膜側切口植入光導纖維，前房內側面照射，增強囊膜的可見度，輔助完成撕囊的。也有報道，將手術顯微鏡的光源改成裂隙光[22]，增強囊膜的可見度，提高撕囊的成功率。我們更常采用的是皮質沖洗法，能保證手術的順利進行，但是粘彈劑注入宜略多，不宜過少。最好使用1 ml/支通常2～3支。使前囊膜中央略向下凹，瞳孔略微撐大，使粘彈劑充分壓住囊膜和皮質。

3.2 囊袋張力問題 由于晶狀體皮質液化的白色白內障晶狀體囊袋張力增大，故即使撕囊過程中囊膜邊緣清晰可見，撕囊力方向也難以控制[23]，所以撕囊前，一定要刺破前囊膜放液，乳糜液流出后，張力下降，撕囊時裂開的風險才會降低，對照組的手術方式與趙云娥等[23]曾提出囊袋減張的方法一致，即通過穿刺針頭進入囊膜下，抽吸液化皮質，對膨脹性白內障進行減壓操作。這種手術方式存在兩個問題：①囊袋內減壓不徹底：囊袋內的液化皮質吸出不徹底的危害有兩方面，一是皮質持續(xù)溢出，模糊視線，二是囊袋張力大，撕囊時容易裂開。前囊膜刺破后，如果皮質吸出不徹底，在繼續(xù)撕囊的過程中，液化的皮質會繼續(xù)溢出，模糊視線，如果沒有染色，就只好反復沖洗前房；沖洗時，漂浮的撕囊瓣在視線不清的狀況下，很容易脫出切口，瓣膜隨沖洗的水流飄出，產生向周邊的牽拉力，會造成前囊撕裂或者伴有后囊破裂。所以如果有囊膜瓣靠近切口，在沖洗前，需剪斷過長的囊膜瓣，防止并發(fā)癥的發(fā)生。即使在染色的情況下，皮質持續(xù)溢出不是問題，視野對比度較好，可以看清撕囊。但是由于皮質吸出不徹底，撕囊口達到4 mm左右時，就很容易裂向周邊[2，24]。②撕囊口過小，超乳風險增大：撕囊口過小時，囊膜口容易被劈核器或超乳頭等誤傷，仍然會造成前囊膜的裂傷。對照組有2例超乳時發(fā)生裂傷，就是由于撕囊口僅有3～4 mm。為了徹底吸出皮質，我們還嘗試分別從主切口和側切口進針，用沖洗針經過前囊的小裂口，希望吸出更多的皮質，但是在注吸針頭吸皮質的時候，為了能更徹底地吸出，針頭在小裂口內移動的范圍較大(120～150度)，但是實際操作時，前囊膜很容易裂開，直接裂到囊膜邊緣。對照組有2例就是在減壓時前囊膜裂開。我們也嘗試了用注吸手柄輔助，去除液化的皮質，由于水流大，視野模糊，結果又有2例前囊膜裂開。

經過改進，刺破前囊后，放出部分液化皮質，不作徹底減壓。為了防止撕裂，我們僅作一個2 mm的環(huán)形撕囊口，然后使用注吸手柄，吸除大部分的皮質，如果皮質液化不明顯，流出困難，則用注吸頭抵住晶體，略微下壓，使注吸頭兩側的水可以沖入囊袋，擺動晶體核，使周邊和部分后方的皮質溢出，實現(xiàn)皮質的徹底吸出。然后在前房和囊袋內注入粘彈劑，恢復囊袋的正常張力，2次撕囊。優(yōu)點在于：將刺破口修整成環(huán)形后，再行減壓，就不會出現(xiàn)撕囊口的裂開。這樣就消除了減壓時囊袋裂開的風險。但是2 mm的撕囊口是不能超乳的，所以必須立即二次撕囊。由于減壓徹底，此時的二次撕囊可以一步到位，直接撕成5 mm直徑。這樣的撕囊口，與常規(guī)手術相同，術中沒有撕囊口被碰傷的風險，反而更加安全。所以微小撕囊組僅1例由于囊袋壓過高，在刺破囊袋時即發(fā)生囊袋破裂。經驗是在刺破囊袋時，前房粘彈劑一定足量充盈，可以使囊袋內的壓力的釋放相對緩慢，防止囊袋的崩裂。

3.3 囊膜的鈣化問題 囊膜鈣化后，撕囊不能順利進行，可以使用囊膜剪或者玻切手術的網(wǎng)膜剪，將囊膜鈣化部分剪開，過渡到正常部分后仍然可以繼續(xù)連續(xù)撕囊。在剪切時，通常需要增加輔助的角膜側切口，來幫助完成囊膜的剪開，即使這樣，剪開的囊膜仍然可能有鋸齒狀的銳利成角，但是這里不用擔心，纖維化或者鈣化的囊袋是不會裂開的?？梢岳^續(xù)超乳。在纖維化或鈣化部分的囊膜不可以用力撕囊，否則容易造成懸韌帶的斷裂，或者囊膜的撕裂。

總之，與傳統(tǒng)的連續(xù)環(huán)形撕囊對比，應用微小撕囊+二次撕囊完成膨脹性白色白內障手術，可有效化解撕囊風險，易于順利完成連續(xù)環(huán)形撕囊術。對于手術技術嫻熟的超乳醫(yī)生，推薦使用。

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Application of small continuous curvilinear capsulorhexis for phacoemulsification of intumescent white cataract

SHUI Min-hong1，2，ZHAO Hui3，WEI Min4，YANG Shao-wei4，WU Zheng-zheng4，QU Chao1，4

(1.Southwest Medical University，Luzhou 646000，China； 2.Department of Ophthalmology，The People’s Hospital of Pixian，Chengdu 611730，China； 3.University of Electronic Science and Technology，Chengdu 610054，China； 4.Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

QUChao

Objective To investigate the clinical significance of the small continuous curvilinear capsulorhexis in improving the success rate of the phacoemulsification of intumescent white cataract.Methods Eighteen cases (18 eyes) of intumescent white cataract from February，2014 to August，2015 are collected as experiment group，and 25 cases (25 eyes) from January，2013 to January，2014 were collected as control group.The procedure of small continuous curvilinear capsulorhexis surgery included staining or un-staining lens capsule membrane，breaking the anterior lens capsule with a discission needle，sucking out part of the emulsion and cortex，making a 2 mm tinny continuous circular capsulorhexis，and sucking the cortex or chylous fluid with a tip through the capsulorhexis opening to leave only the lens nucleus in the capsule.The diameter of the secondary capsulorhexis was 5 mm to 5.5 mm and then conducted the conventional phacoemulsification.Results In the experimental group，only 2 cases of anterior capsule rupture were found and there was no posterior capsular rupture in any cases.CCC success rate was 88.9%.One day after the surgery，there was descemet membrane fold in 3 cases along with light corneal edema.In contrast，we found anterior capsule rupture in 10 cases and CCC success rate is 66.67% in the control group.We found posterior capsular rupture in 2 cases，nucleus drop in 1 case，corneal edema in 5 cases，and intraocular pressure increase in 2 cases.The success rate of small continuous curvilinear capsulorhexis was higher than that of the conventional capsulorhexis (P< 0.05).Conclusion The small continuous curvilinear capsulorhexis can significantly improve the success rate of the phacoemulsification of intumescent white cataract，and make the surgery easier.

White cataract； Intumescent； Capsulorhexis； Phacoemulsification

曲 超

2016-11-04；

2016-01-24)