王曉娟，王 輝

(北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100044)

重視架構(gòu)實(shí)驗(yàn)室與臨床雙向溝通橋梁

王曉娟，王 輝

(北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100044)

規(guī)范臨床微生物標(biāo)本的采集、送檢文化，重視架構(gòu)實(shí)驗(yàn)室與臨床雙向溝通橋梁，最終達(dá)到以病原學(xué)診斷為基礎(chǔ)的確診。

臨床微生物實(shí)驗(yàn)室；雙向溝通；病原學(xué)診斷

面對當(dāng)今感染性疾病的復(fù)雜性、舊有傳染性疾病的“死灰復(fù)燃”和新發(fā)感染性疾病的涌現(xiàn)，無論是臨床醫(yī)師還是微生物診斷人員都面臨著巨大的挑戰(zhàn)。作為微生物診斷人員，需要在不斷掌握新知識和新技術(shù)的同時(shí)，還不能疏于基本功的訓(xùn)練。唯有臨床和實(shí)驗(yàn)室之間相互溝通與協(xié)作、共同提高才是快速、成功診治感染性疾病的必經(jīng)之道[1]。

感染性疾病診斷的最高和最難境界是：以病原學(xué)診斷為基礎(chǔ)的確診。病原學(xué)診斷是臨床抗感染的基石，是經(jīng)驗(yàn)治療向目標(biāo)治療轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵[2]。而病原學(xué)診斷的前提是臨床微生物標(biāo)本的規(guī)范送檢。臨床醫(yī)師是否真正清楚何時(shí)送檢、如何送檢微生物臨床標(biāo)本以及對微生物藥敏報(bào)告結(jié)果是否能正確解讀。面對某些臨床標(biāo)本的送檢率低、臨床醫(yī)師不愿開微生物檢驗(yàn)單等等問題，這些都需要我們深入了解剖析。欲糾其果，必先究其因。筆者也引證文獻(xiàn)[3]總結(jié)了三個(gè)重要原因：報(bào)告結(jié)果太慢對治療幫助不大；增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)；臨床治療方案有效性不一致。而三個(gè)原因中，病原學(xué)診斷滯后難以滿足臨床需求位居第一。因此，2007年美國感染病協(xié)會和呼吸病協(xié)會在制定的呼吸道感染診治指南[4]并不推薦常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)診斷，而經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療漸成為主流。然而，這種舉措勢必造成臨床醫(yī)生將廣譜、高效抗感染藥物信手拈來用以覆蓋感染部位常見主要致病菌引起的感染。抗感染藥物的不合理應(yīng)用已成為近年來大量耐藥菌、超級耐藥菌的涌現(xiàn)不可或缺的助推力量。

而延緩耐藥發(fā)展的前提條件是病原學(xué)的正確診斷，解決這一尷尬局面的途徑在于在加快臨床微生物實(shí)驗(yàn)室建設(shè)、提高實(shí)驗(yàn)室診斷水平同時(shí)，需實(shí)驗(yàn)室與臨床進(jìn)行雙向溝通、共同探討以縮短病原學(xué)診斷時(shí)長[3]。

1 提高診斷能力

如何提高實(shí)驗(yàn)室診斷能力建設(shè)也是目前各個(gè)醫(yī)院需要解決的問題之一。

首先，標(biāo)本的好壞直接影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。微生物標(biāo)本送檢不規(guī)范是造成病原學(xué)診斷不明的重要原因之一，而臨床微生物標(biāo)本采集與送檢是目前實(shí)驗(yàn)室診斷質(zhì)量保證的薄弱環(huán)節(jié)。微生物實(shí)驗(yàn)室需嚴(yán)格把關(guān)，評估標(biāo)本的質(zhì)量，做到“Garbage in，Garbage out!”。而臨床醫(yī)護(hù)人員對合格標(biāo)本的取材認(rèn)識不足、痰標(biāo)本不合格率高、血培養(yǎng)送檢率低、送檢流程不規(guī)范等等一系列問題都需要臨床微生物室加強(qiáng)溝通，從而深化臨床標(biāo)本送檢意識及提高送檢率，同時(shí)規(guī)范臨床微生物標(biāo)本送檢流程，檢查和指導(dǎo)臨床送檢工作，將標(biāo)本規(guī)范送檢深入醫(yī)護(hù)人員內(nèi)心。只有提高了標(biāo)本質(zhì)量，才能增加病原菌檢出率。

其次，工欲善其事必先利其器。利其“器”不僅涉及足夠檢驗(yàn)設(shè)備投入，更涉及標(biāo)準(zhǔn)化的新技術(shù)、新診斷方法的引入。技術(shù)的進(jìn)步可以促進(jìn)臨床診斷的準(zhǔn)確性、高效與較好的依從性。新的床旁病原學(xué)診斷技術(shù)(point-of-care test，POCT)[5]、質(zhì)譜技術(shù)[6]引入臨床微生物鑒定以及以DNA探針和PCR為基礎(chǔ)的分子檢測技術(shù)的快速發(fā)展，為快速而準(zhǔn)確地鑒定病原菌和臨床感染性疾病的診治，尤其對于發(fā)病率和死亡率很高的感染性疾病以及體外難以培養(yǎng)的病原微生物的診治帶來了曙光。以高通量、標(biāo)準(zhǔn)化及自動化為發(fā)展目標(biāo)的分子病原學(xué)診斷技術(shù)是未來的發(fā)展方向，而傳統(tǒng)直接鏡檢及多種染色技術(shù)相結(jié)合仍然是我們不可或缺診斷利器之一?；垩圩R菌絕非朝夕所成，必是來自數(shù)十年如一日勤學(xué)苦練、經(jīng)驗(yàn)的累積與總結(jié)而至。只有將傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)與現(xiàn)代分子生物學(xué)方法等一系列方法相結(jié)合才能及時(shí)而準(zhǔn)確地鑒定病原菌，這對于患者的及時(shí)診治具有重要意義。實(shí)驗(yàn)室進(jìn)步的一小步，卻是臨床感染性疾病診治進(jìn)步的一大步。此外，血流感染是危及患者生命的嚴(yán)重感染，對血培養(yǎng)陽性標(biāo)本實(shí)行三級報(bào)告制度(儀器報(bào)警后涂片陽性報(bào)告、初步鑒定結(jié)果及藥敏報(bào)告和最終結(jié)果報(bào)告)對臨床血流感染的診療、降低死亡率和提高治愈率具有重要的指導(dǎo)意義，尤其對于產(chǎn)氣莢膜梭菌等厭氧菌引起的感染和挽救患者生命具有重要的臨床意義。

第三，加強(qiáng)微生物青年團(tuán)隊(duì)建設(shè)必不可少。大力培養(yǎng)臨床微生物專家，而只有團(tuán)隊(duì)里每個(gè)成員的共同參及發(fā)揮主觀能動性、責(zé)任心，真正做到為臨床解決實(shí)際需求問題，特別是在疑難雜病的診治中發(fā)揮的作用，才能真正贏得掌聲和尊重。

2 構(gòu)筑雙向溝通橋梁

在夯實(shí)實(shí)驗(yàn)室診斷能力的基礎(chǔ)上，如何說服臨床大夫送檢是微生物實(shí)驗(yàn)室亟需解決的難題。筆者認(rèn)為方略有二：積極主動地“走出去”和“請進(jìn)來”。

其一，臨床微生物學(xué)家需帶領(lǐng)所在團(tuán)隊(duì)成員 “走出去”“八方”游說。而游說需胸有成竹的信心和十足的策略，行動上須有愚公移山的精神。在掌握各科室送檢的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)上因科制宜。遵循先治標(biāo)再治本，標(biāo)本兼治理念?！跋戎螛?biāo)再治本” 先提高送檢率，再提高標(biāo)本質(zhì)量?！皹?biāo)本兼治”應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院管理部門作為強(qiáng)大后盾，溝通與培訓(xùn)并行。

雙向溝通的核心策略如下：①職能部門的參與：強(qiáng)化意識與觀念，讓職能部門共同參與進(jìn)來。通過郵件、短信等途徑建立起與臨床各個(gè)科室主任溝通橋梁，并在院周會、護(hù)理部會議多次進(jìn)行宣講。②微生物檢驗(yàn)工作者的參與：多付出并多交流。深入臨床參加會診；并針對不同科室擬定方案進(jìn)行一對一定期、不定期宣講，對感染多發(fā)病區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)宣傳?？“l(fā)放送檢小冊、宣傳資料及年度總結(jié)各個(gè)科室病原菌分離率。溝通內(nèi)容包括：解說標(biāo)本的規(guī)范送檢(何時(shí)采集、如何采集、如何送檢)、臨床藥敏報(bào)告的形式、內(nèi)容和臨床意義、新的檢測手段的應(yīng)用等，讓臨床醫(yī)護(hù)人員正確理解解讀報(bào)告，真正做到有助于臨床診治。需提前準(zhǔn)備的材料有：送檢的基本行為習(xí)慣并制備幻燈，提供指南、標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)例，制作宣傳彩頁。以臨床實(shí)例幫助他們加深病原菌的認(rèn)識以及意識到微生物送檢對臨床診斷感染性疾病的重要性及操作規(guī)范。③培訓(xùn)新入職醫(yī)護(hù)人員，從源頭上灌輸正確知識，將錯(cuò)誤送檢理念及習(xí)慣“扼殺在搖籃中”。④建立起有效的評估和反饋體系，及時(shí)跟進(jìn)并改善講解方式及策略，同時(shí)設(shè)立檢驗(yàn)醫(yī)師崗和臨床溝通小組專門負(fù)責(zé)危急值報(bào)告、提供咨詢服務(wù)等溝通聯(lián)系臨床。未來不僅需要藥劑師參與到臨床大查房、會診中，更需要檢驗(yàn)醫(yī)師參與其中，共同建設(shè)交流平臺。

其二，在“走出去”的同時(shí)也需要將臨床醫(yī)師“請進(jìn)來”，幫助微生物實(shí)驗(yàn)室診斷人員真正認(rèn)識感染性疾病及患者的疾苦，雙方共同探索與提高對感染性疾病的診斷能力。以我院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室與骨關(guān)節(jié)科、心內(nèi)科雙向溝通為例，面對假體關(guān)節(jié)周圍感染、心臟植入裝置等特殊部位感染，如何進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，這更需要我們實(shí)驗(yàn)室檢測人員向臨床醫(yī)師虛心求教，我們將一線醫(yī)師請到檢驗(yàn)科以講座形式為大家講解，然后共同探索培養(yǎng)的方法；另一方面臨床一線醫(yī)師更是將截取的假體組織及心臟植入裝置親自送至臨床微生物室，大大縮減了送檢時(shí)間和降低了標(biāo)本污染概率。只有雙方在思想上達(dá)成共識，并付諸行動共同配合，才能真正促進(jìn)臨床與實(shí)驗(yàn)室的良性互動，才能在病原學(xué)的快速診斷上前進(jìn)一大步。

在很多基層醫(yī)院，臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物檢驗(yàn)人員知識結(jié)構(gòu)不對稱，微生物檢驗(yàn)人員缺乏對臨床感染性疾病的認(rèn)識，醫(yī)院職能部門和微生物檢驗(yàn)人員對微生物檢驗(yàn)的重視程度不夠，依然將微生物檢驗(yàn)人員定格于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的化驗(yàn)員。面對種種困難與挑戰(zhàn)，改變意識是關(guān)鍵，積極主動出擊方能改變微生物診斷的“輔助”地位。筆者謹(jǐn)以七字箴言慰以共勉：慧眼識菌須全面，規(guī)范操作才可信，夯實(shí)基礎(chǔ)方“游說”?！坝薰粕健敝蛄海街枨笫乔疤?，因科制宜擬策略，定期宣講不可少，全民參與顯關(guān)鍵，規(guī)范送檢日可待。滿足臨床需求是微生物檢驗(yàn)發(fā)展的方向，但從微生物檢驗(yàn)上升到微生物診斷亦不能喧賓奪主，而是相輔相成、共同提高。聞道有先后，術(shù)業(yè)有專攻，希望未來越來越多的臨床微生物學(xué)家、臨床感染領(lǐng)域?qū)＜?、藥學(xué)專家共同參與到類似京港感染醫(yī)師論壇的高峰論壇，共同探討實(shí)驗(yàn)室診斷能力的提高、國際指南解讀、臨床溝通的經(jīng)驗(yàn)與技巧，為提高我國感染性疾病的快速診療能力獻(xiàn)策獻(xiàn)力，同時(shí)也希望將正確及先進(jìn)的理念傳遞給邊遠(yuǎn)基層醫(yī)院，希望他們不為錯(cuò)誤理念所誤導(dǎo)，從而為制定適應(yīng)我國感染性疾病的診治策略及促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

[1] Beavers T，Wheeler JG.Collaborative medicine：weaving the microbiology laboratory into clinical practice [J].MLO Med Lab Obs，2010，42(10)：20-22.

[2] Baron EJ，Miller JM，Weinstein MP，et al.A guide to utilization of microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases：2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for microbiology (ASM) [J].Clin Infect Dis，2013，57(4)：e22-e121.

[3] 王輝，陳宏斌.臨床與微生物室加強(qiáng)溝通，提高不常見菌診斷水平 [J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(7)：679-681.

[4] Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults [J].Clin Infect Dis，2007，44(Suppl 2)：S27-72.

[5] Wiencek J，Nichols J.Issues in the practical implementation of POCT：overcoming challenges [J].Expert Rev Mol Diagn，2016，16(4)：415-422.

[6] Mahé P，Arsac M，Chatellier S，et al.Automatic identification of mixed bacterial species fingerprints in a MALDI-TOF mass-spectrum [J].Bioinformatics，2014，30(9)：1280-1286.

Paying attention to the construction of two-way communication bridge between laboratory and clinical departments

WANG Xiao-juan，WANG Hui

(Department of Laboratory，Peking University People’s Hospital，Beijing 100044，China)

WANGHui

Standardization of collection，transportation and manipulation of clinical microbial specimens and construction of two-way communication bridge between clinical microbiology laboratories and clinical departments will finally lead to a clinical definite diagnosis of etiology.

Clinical microbiology laboratories；Bilateral communication；Etiology diagnosis

王 輝，女，教授，博士，博士研究生導(dǎo)師。美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究協(xié)會藥敏分會顧問，全球華人臨床微生物和感染性疾病學(xué)會常務(wù)理事，亞太經(jīng)合組織健康工作組專家，亞洲耐藥菌監(jiān)測網(wǎng)常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會微生物學(xué)與免疫學(xué)分會常務(wù)委員兼臨床微生物學(xué)組組長，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會感染控制分會常務(wù)委員，國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化委員會委員。主要研究方向：臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)和細(xì)菌耐藥機(jī)制研究。

R446.5

A

1672-6170(2016)03-0014-03

2016-04-12)