張慧文，顧 鶯

（復旦大學護理學院，上海 200032）

?

先天性心臟病患兒高能量密度配方奶喂養(yǎng)的系統(tǒng)評價

張慧文，顧 鶯

（復旦大學護理學院，上海 200032）

摘要：目的 系統(tǒng)檢索先天性心臟病患兒高能量密度配方奶喂養(yǎng)的相關研究，探討高能量密度配方奶喂養(yǎng)的有效性和安全性。方法 以先天性心臟病、營養(yǎng)、高能量配方、高密度配方等為關鍵詞，計算機檢索Cochrane Library、JBI循證護理中心圖書館、Nursing Consult、Registered Nurses Association of Ontario （RNAO）、EMbase、PubMed、MEDLINE、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）數據庫2014 年12月前的相關文獻。最終納入英文文獻4篇。參考Cochrane Handbook和澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）制定的文獻質量評價標準評價文獻質量，描述納入人群的基本信息、配方奶能量密度狀態(tài)、總能量攝入、體重增加及喂養(yǎng)安全性。結果 納入1項隨機對照試驗（文獻質量為A級）、2項自身前后對照試驗（文獻質量為B級）和1項隊列研究（文獻質量為B級），共95例患兒。結論有關先天性心臟病患兒高能量密度配方奶喂養(yǎng)的研究較少，質量參差不齊。現(xiàn)有研究認為，增加配方奶的能量密度，可增加患兒能量攝入，但其對患兒體重增加的有效性及安全性有待進一步研究證實。

關鍵詞：先天性心臟??；高能量密度配方奶；系統(tǒng)評價

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）是嬰兒最常見的出生缺陷之一，以心功能不全、紫紺以及營養(yǎng)不良、生長發(fā)育落后等為主要表現(xiàn)。有研究報道，先心患兒術前營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達40%，術后仍然有23%存在營養(yǎng)問題，而良好的營養(yǎng)狀態(tài)能顯著提高先心患兒術后的生存率［1-2］。先心患兒因免疫神經內分泌軸活化、異常的血流動力學、代謝亢進等導致能量需求增加，與限制液體量和胃腸不耐受所導致的能量攝入受限成為臨床營養(yǎng)管理過程中的突出矛盾［3-5］。已有較多學者探討通過提高配方奶的能量密度增加患兒的能量攝入，以改善其營養(yǎng)狀況。本文通過系統(tǒng)評價高能量密度配方奶喂養(yǎng)對改善先天性心臟病患兒營養(yǎng)狀況的有效性與安全性，以期為該類人群的臨床營養(yǎng)管理提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 根據PI（E）O-D確定納入標準。P（population）：小于18周歲并確診為先天性心臟病者；I/E（intervention/exposure）：高能量密度配方奶喂養(yǎng)；O（outcome）：熱卡攝入、體重增長和喂養(yǎng)安全性；D （design）：隨機對照試驗（RCT）、類實驗性研究、隊列研究/病例對照研究。

1.2 文獻檢索 檢索數據庫包括：Cochrane Library、JBI循證護理中心圖書館、Nursing Consult、Registered Nurses Association of Ontario（RNAO）、EMbase、PubMed、MEDLINE、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、中國知網CNKI數據庫。檢索方法：主題詞檢索結合自由詞檢索并參考已檢索文獻，不斷補充同義檢索詞。檢索語種：中文和英文。檢索時間為從建庫至2014年12月。檢索詞為：先天性心臟病/先心病/心臟缺損，先天性/心臟畸形/營養(yǎng)/喂養(yǎng)/高能量配方/高密度配方/能量攝入/營養(yǎng)攝入/熱卡攝入；congenital heart disease/congenital heart defect/congenital malformed heart/congenital heart lesions/CHD/nutrition/feeding/high energy/more concentrated formula/higher achieved formula/high density formula/high caloric/energy intake/nutrient intake/caloric intake。

1.3 文獻篩選 所有文獻的質量評價均由2名研究員獨立完成，根據研究類型選擇不同的評價標準進行文獻質量評價并標注等級，達成共識后決定文獻的納入或剔除。如對某個重要證據質量存在分歧，無法達成共識，則由第3名研究人員仲裁決定。

1.4 質量評價 根據相關標準評定文獻等級。完全滿足下述標準，發(fā)生各種偏倚的可能性為最小，則為A級；部分滿足上述質量標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，則為B級；完全不滿足上述質量標準，發(fā)生偏倚的可能性為高度，則為C級。

1.4.1 隨機對照試驗文獻質量評價 按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊（Version 5.1.0）質量評價標準進行評價［6］。該評價標準共包含6項內容：①隨機方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④對退出或失訪是否報道，包括失訪例數和原因；⑤是否采用意向治療（ITT）分析；⑥基線可比性。

1.4.2 類實驗性研究文獻質量評價 按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2004）對類實驗性研究的評價原則進行評價［7］。該評價標準共包含10項內容：①研究目的是否明確、立題依據是否充分；②是否清晰描述了樣本的入選過程、分組過程、入選標準和排除標準；③是否對研究對象和結果測評者實施了盲法；④實驗組和對照組在基線時是否具有可比性；⑤是否描述樣本流失情況、流失的樣本是否也納入分析；⑥是否采用相同的方式對各組研究對象的結局指標進行測評（要求培訓測評者）；⑦除了要驗證的干預措施外，實驗組和對照組接受的其他措施是否相同；⑧是否描述了評估不良反應或副作用方法；⑨結局指標的設立是否恰當、測評方法是否可信；⑩資料分析方法是否恰當。

1.4.3 病例對照研究/隊列研究文獻質量評價 按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2008）對隊列研究和病例對照研究的評價原則進行評價［7］。該評價標準共包含9項內容：①樣本對總體是否具有代表性；②患者在疾病或暴露進程中是否具備相似特征；③選擇病例和對照組時是否盡力降低選擇偏倚；④是否確定并采取措施控制了混雜因素；⑤是否采用客觀的評價標準對結果進行測評；⑥病例追蹤或回顧時間是否足夠；⑦是否描述失訪對象的結局，并將其納入分析；⑧測評結果方法是否可信；⑨資料分析方法是否恰當。評價結果為是、否和不清楚。

1.5 資料分析 采用均數和標準差描述配方奶粉能量密度、患兒能量攝入以及相關安全性監(jiān)測指標的集中趨勢和離散趨勢。

2 結果

2.1 檢索結果 初檢出238篇文獻，剔除重復發(fā)表、一般綜述研究、個案報道、心得體會以及不符合納入標準的文獻等233篇，初納入5篇。再通過閱讀全文，剔除結局指標數據不明或質量低下的文獻1篇，最終納入文獻4篇。其中，中文文獻0篇，英文文獻4篇［8-11］。因各研究的干預措施和結局指標不一致，無法進行定性合成，僅進行描述性分析。

2.2 納入研究的質量評價 1項隨機對照試驗［10］雖未具體描述隨機方法和分配隱藏，但盲法實施、失訪、基線和干預實施描述均較好，質量較好，為A級。2項自身前后對照試驗［8-9］均沒有描述是否對研究對象及結果測量者實施盲法，沒有描述是否對測評者進行統(tǒng)一培訓，也沒有描述除干預措施外的其他措施是否一致，因此認為存在偏倚，質量中等，為B級。1項隊列研究［11］未具體描述控制混雜因素的方法，也未描述失訪情況，認為存在偏倚，質量中等，為B級。

2.3 納入研究的一般信息介紹 Yahav等［8］的自身前后對照研究中，共納入14例患兒，通過添加葡萄糖聚合物、蔗糖、植物油和淀粉提高其能量密度至152 kCal/100 mL（1 kCal＝4.186 kJ），干預方法為：普通能量配方奶喂養(yǎng)7天，直接過渡至高能量密度配方奶，喂養(yǎng)7天，結局指標包括胃腸功能、心肺功能、肝腎功能以及熱卡攝入情況。Jackson等［9］的自身前后對照研究納入患兒14例，通過增加葡萄糖聚合物使干預組的能量密度比對照組高25 kCal/100 mL，達到125 kCal/100 mL，干預方法為普通能量配方奶喂養(yǎng)4天，逐漸過渡至高能量配方奶，再喂養(yǎng)4天，結局指標包括心肺功能、熱卡攝入及能量消耗。Pillo-Blocka等［10］的隨機對照試驗中，干預組和對照組各納入23例患兒，通過濃縮的方法提高配方奶能量密度，干預組為患兒轉至普通病房第1日給予78.9 kCal/100 mL配方奶喂養(yǎng)、第2日給予90.8 kCal/100 mL配方奶喂養(yǎng)、第3日至出院給予100.4 kCal/100 mL配方奶喂養(yǎng)；對照組為轉至普通病房第1～2日給予66.9 kCal/100 mL配方奶喂養(yǎng)、第3～5日給予78.9 kCal/100 mL配方奶喂養(yǎng)、第6日至出院給予90.8 kCal/100 mL配方奶喂養(yǎng)，結局指標包括體重增長和住院時間。Tanignchi-Fukatsu等［11］的隊列研究共納入患兒21例，通過濃縮的方法將67 kCal/100 mL的標準配方奶提高至77～103 kCal/100 mL，結局指標為胃腸功能、心肺功能和肝腎功能。

3 討論

3.1 文獻質量 目前有關高能量密度配方奶喂養(yǎng)對改善先心患兒營養(yǎng)狀態(tài)效果及安全性評價的實驗性研究較少，國內資源尤其匱乏。國內共檢索到先心患兒營養(yǎng)支持的研究20余篇，其中體會類文章占半數以上，還包括個案報道、描述性研究和極少實驗性研究，研究內容主要涉及營養(yǎng)管理、術后早期營養(yǎng)支持、腸內營養(yǎng)方式以及腸外營養(yǎng)等。本系統(tǒng)評價未納入中文文獻，僅納入4篇英文文獻。Yahav［8］和Jackson［9］的自身前后對照研究分別于1985年和1991年發(fā)表，年代較為久遠。兩項研究均有明確的研究目的和充分的立題依據，樣本的納入、排除標準及入選和分組過程均描述清晰，基線均具有可比性，均無樣本流失情況，均對不良反應進行描述，結局指標的設立及測評方法均恰當，資料分析方法準確，但未提及是否對結果測量者進行統(tǒng)一培訓和實施盲法，考慮存在偏倚，整體質量為中等。1篇隨機對照試驗［10］于2004年發(fā)表，文中僅提及隨機及分配隱藏未具體描述，對參與研究的醫(yī)師、護士、衛(wèi)生人員以及患兒父母均實施盲法，干預組和對照組基線可比，對照組失訪5例及干預組失訪7例，失訪原因描述清楚，結局指標采用意向性分析，該研究整體質量較好。于2010年發(fā)表的1篇隊列研究［11］，兩組納入人群在疾病和暴露進程上具有相似性，采用客觀的結局指標，測量方法可靠，病例追蹤時間充分為4周，但未描述控制偏倚的方法及失訪情況，考慮存在偏倚，質量為中等。納入的4篇文獻研究的樣本量均較小，其中僅1篇研究質量較好，1篇研究發(fā)表年限較新，2篇研究年代久遠，且質量中等。可見，目前該領域的研究總體較陳舊，缺乏高質量的文獻支持，需要更多學者開展更多設計嚴謹的實驗性研究，以論證高能量密度配方奶喂養(yǎng)對國內先心病人群的耐受性和有效性。

3.2 研究內容 先天性心臟病的發(fā)病率隨著時間的發(fā)展不斷增加［12］，營養(yǎng)供給的失敗除了影響長期的生長發(fā)育外，還可進一步增加術后死亡率、降低長期存活率［13-14］。先心患兒液體量限制及胃腸道不耐受給營養(yǎng)供給帶來挑戰(zhàn)，增加配方奶能量密度作為一個可行的解決途徑，對其有效性和安全性的探討尤其重要和必要。

3.2.1 高能量密度配方奶喂養(yǎng)對患兒熱量攝入及體重變化的影響 納入4項研究均認為增加配方奶能量密度可使患兒獲得更多的熱量攝入，但對患兒體重的影響方面，學者們的觀點并不完全一致。Yahav等［8］的研究結果顯示，增加配方奶能量密度可增加熱量攝入，當能量攝入大于170 kCal/（kg·d）時，患兒體重能持續(xù)增長。Jackson等［9］的研究提示，增加配方奶能量密度可增加患兒的熱量攝入，保持患兒體重零增長的能量需求為327 kJ（78 kCal）/（kg·d），在此基礎上每多攝入31 kJ（7.4 kCal）/（kg·d），可獲得1 g/d的體重增長。另兩項研究提示，采用高能量密度配方奶喂養(yǎng)可獲得更多的能量攝及體重增長［10-11］。

3.2.2 高能量密度配方奶喂養(yǎng)對患兒心肺功能影響納入的4篇研究中，3篇研究［8-9，11］描述了高能量密度配方奶喂養(yǎng)對患兒呼吸及循環(huán)狀態(tài)的影響，但各研究間選取的評價指標不一致，涉及到的指標包括心率、收縮壓、呼吸頻率、靜息氧消耗和呼吸商。兩項研究［9，11］認為，高能量密度配方奶喂養(yǎng)不影響患兒的呼吸循環(huán)狀態(tài)。Yahav等［8］的自身前后對照研究中，高能量密度配方奶喂養(yǎng)患兒的即刻呼吸頻率較普通能量密度配方奶喂養(yǎng)時高。

3.2.3 高能量密度配方奶喂養(yǎng)對患兒胃腸功能的影響 納入4篇研究中，僅有兩篇［8，11］報道了不同能量密度配方奶喂養(yǎng)對患兒胃腸功能影響，且評價指標差異大。Yahav等［8］的研究采用實驗室檢查的客觀指標評價患兒胃腸道的耐受性，包括糞便檢查、十二指腸液檢查及腸壁活檢，兩組在糞便檢查中的膽鹽吸收率和十二指腸液檢查中膽鹽含量有差別。Tanignchi-Fukatsu等［11］采用每日排便次數和嘔吐次數作為胃腸道耐受性的評價指標，暴露組每日排便次數低于非暴露組，嘔吐次數兩組無差別。先天性心臟病患兒由于血流動力學異常使得術前胃腸道供血減少以及術后再灌注損傷，進而導致胃腸功能極其脆弱［15］。而配方奶能量密度增加的同時也增加了其滲透壓，給患兒的胃腸功能帶來負擔。因此，高能量密度配方奶喂養(yǎng)的安全性評價中胃腸道功能極為重要，包括通過臨床判斷監(jiān)測胃腸不耐受癥狀（胃內容物的色、質、量以及大便的性狀）、壞死性小腸結腸炎的發(fā)生率［16］等。

4 小結

研究除納入隨機對照試驗，還納入了類實驗性研究和隊列研究，文獻質量參差不齊。部分文獻因年代較久遠，且受當時測量技術的制約，研究結果有一定局限性。研究未納入中文文獻，缺乏本土化依據。整體而言，增加配方奶的能量密度可增加先心病患兒能量攝入，對呼吸循環(huán)功能無明顯影響，但對患兒體重及胃腸功能的影響未能得出明確的結論。結合文獻研究結果，對今后研究提出以下建議：①就高能量密度配方奶喂養(yǎng)角度而言，除采用濃縮和添加的方式提高配方奶能量密度，還可嘗試采用其他方式，如使用營養(yǎng)素更加均衡的高能量配方奶粉。②可增加研究樣本量，并由高質量的隨機對照試驗代替類實驗性研究、病例對照研究和隊列研究，提高研究的因果論證強度。③選擇更具有可操作性的結局指標，盡量減少對患兒的刺激，短期的效應指標固然重要，也需要長期效應指標的補充，如機械通氣時間、住院時間等。

參考文獻：

［1］Ratanachu-Ek S，Pongdara A.Nutritional status of pediatric patients with congenital heart disease：pre- and post cardiac surgery［J］.J Med Assoc Thai，2011，94（Suppl 3）：S133-S137.

［2］Kugler JD，Beekman Iii RH，Rosenthal GL，et al.Development of a pediatric cardiology quality improvement collaborative：from inception to implementation.From the joint council on congenital heart disease quality improvement task force［J］.Congenit Heart Dis，2009，4（5）：318-328.

［3］Iyer PU.Nutritional support in the critically ill child［J］.Indian J Pediatr，2002，69（5）：405-410.

［4］Madhok AB，Ojamaa K，Haridas V，et al.Cytokine response in children undergoing surgery for congenital heart disease［J］.Pediatr Cardiol，2006，27（4），408-413.

［5］Cabrera AG，Prodhan P，Bhutta AT.Nutritional challenges and outcomes after surgery for congenital heart disease［J］.Curr Opin Cardiol，2010（25）：88-94.

［6］Higgins J，Green S.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions（Version 5.1.0）［EB/OL］.［2012-01-05］.http://www.cochrane-handbook.org.

［7］胡雁.循證護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

［8］Yahav J，Arigad S，F(xiàn)rard M，et al.Assessment of intestinal and cardiorespiratory function in children with congenital heart disease on high-caloric formulas.［J］.J Pediat Gastroenterol Nutr，1985，4 （5）：778-785.

［9］Jackson M，Poskitt EM.The effects of high-energy feeding on energy balance and growth in infants with congenital heart disease and failure to thrive［J］.Br J Nutr，1991，65（2）：131-143.

［10］Pillo-Blocka F，Adatia I，Sharieff W，et al.Rapid advancement to more concentrated formula in infants after surgery for congenital heart disease reduces duration of hospital stay：a randomized clinical trial［J］.J Pediatr，2004，145（6）：761-766.

［11］Taniguchi-Fukatsu A，Matsuoka M，Amagai T.Effect of a high density formula on growth and safety in congenital heart disease infants［J/OL］.e-SPEN，2010，5（6）：e281-e283.

［12］van der Linde D，Konings EE，Slager MA，et al.Birth prevalence of congenital heart disease worldwide：a systematic review and meta-analysis［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58（21）：2241-2247.

［13］Larsen BM，Goonewardene LA，F(xiàn)ield CJ，et al.Low energy intakes are associated with adverse outcomes in infants after open heart surgery［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2013，37（2）：254-260.

［14］Medoff-Cooper B，Ravishankar C.Nutrition and growth in congenital heart disease：a challenge in children［J］.Curr Opin Cardiol，2013，28（2）：122-129.

［15］李志浩，蘇肇伉，陳冬英，等.小兒先天性心臟病術后腸道通透性的研究［J］.中國體外循環(huán)雜志，2007，5（1）：7-10.

［16］Iannucci GJ，Mahle W.Necrotizing enterocolitis in infants with congenital heart disease：To feed or not to feed？［J］.J Am Coll Cardiol，2011，57（14）：E413.

A systematic review on infants with congenital heart disease fed high-energy density formula

（School of Nursing，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China）
ZHANG Hui-wen，GU Ying

Abstract：Objective To systematically search studies on infants with congenital heart disease fed high-energy density formula，and discuss the efficacy and feeding safety of high-energy density formula.Methods Randomized controlled trials，quasi-experimental studies，case-control studies，cohort studies published before 2015 were searched in the database of Cochrane Library，JBI Library，Nursing Consult，Registered Nurses Association of Ontario（RNAO），Excerpt Medica Database（EMbase），PubMed，MEDLINE，China Biology Medicine Disc（CBM）and China National Knowledge Infrastructure（CNKI），and the publication language was limited to English and Chinese.The quality of included studies was evaluated according to Cochrane Handbook and Joanna Briggs Institute criteria，and the descriptive analysis was performed to analyze patients′basic information，energy density of formula，energy intake，weight gain，and feeding safety.Results One randomized controlled trial（A grade），two one-group pretest-posttest designs（B grade），one cohort study（B grade）involving 95 patients were included.Conclusion The studies about high-energy density formula feeding of infants with congenital heart disease are limited and the quality is uneven.According to the existing studies，high-energy density formula feeding could increase energy intake of infants with congenital heart disease.But the efficacy of weight gain and feeding safety should be further studied.

Key Words：Congenital heart disease；High - energy density formula；System review

基金項目：復旦大學護理科研基金資助項目（FNF201426）。

通信作者：顧 鶯（1976—），女，副主任醫(yī)師，博士，主要從事兒科護理及管理。

作者簡介：張慧文（1990—），女，護士，碩士在讀，研究方向兒科護理。

收稿日期：2015-05-19

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）02-0027-04