黃盛松 卞崔冬 相俊 萬(wàn)曉東 劉博 張琪敏 吳登龍

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科（上海 200065）

經(jīng)尿道紅激光汽化術(shù)治療高危良性前列腺增生的療效研究*

黃盛松 卞崔冬 相俊 萬(wàn)曉東 劉博 張琪敏 吳登龍**

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科（上海 200065）

高齡高危良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多。本院2014年1月～2014年12月采用紅激光汽化術(shù)治療高危BPH患者27例，所有患者均安全耐受手術(shù)，術(shù)后效果理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

2014年 1月至2014年12月，入組BPH患者27例，年齡74～93歲，平均（82.5±5.2）歲。均因進(jìn)行性排尿困難就診，其中合并原發(fā)性高血壓13例，冠心病9例，心房纖顫6例，束支傳導(dǎo)阻滯5例，糖尿病9例，呼吸系統(tǒng)疾病8例，腎功能不全8例，腦血管意外后遺癥6例，肝功能不全3例，血液系統(tǒng)疾病1例，帕金森病1例，合并≥2種疾病患者22例，所有患者均無(wú)精神障礙疾病史。根據(jù)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)1例?；颊咔傲邢袤w積58～123 mL，平均（78.2±16.7）mL；最大尿流率（Qmax）0～9.2 mL/s，平均（5.1±3.1）mL/s；殘余尿量（PVR）30～420 mL，平均（146.4±106.5）mL；國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）14～31分，平均（23±4.9）分；生活質(zhì)量評(píng)分（QoL）3～6分，平均（4.8±0.8）分。

二、方法

所有手術(shù)均為同一組醫(yī)師及麻醉師完成，根據(jù)患者情況采取全麻或硬膜外麻醉。手術(shù)采用德國(guó)Biolitec 980 nm紅激光系統(tǒng)，最大功率120W，沖洗液為生理鹽水。術(shù)中首先確定輸尿管口、膀胱頸部、精阜以及外括約肌的位置，以彎頭光纖在5、7點(diǎn)自膀胱頸部到精阜切開前列腺組織至外科包膜，作為標(biāo)記。然后將膀胱頸部汽化至與三角區(qū)平齊，不斷擺動(dòng)激光刀頭汽化切除中葉，然后汽化切除兩側(cè)葉。激光初始輸出功率為80W，而后輸出功率可逐漸加大至120W。欲塊狀切除前列腺組織時(shí)，可將彎頭光纖頭端緊貼前列腺組織，加大切割頻率；遇活動(dòng)性出血時(shí)，可略后退刀頭，將輸出功率降低至60W，以連續(xù)波對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)進(jìn)行壓制至完全止血。術(shù)中監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，如患者一般情況較差，則切除至排尿腔道形成后，拔出鏡鞘行被動(dòng)排尿試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)停止手術(shù)。術(shù)后留置導(dǎo)尿，并根據(jù)尿液顏色，決定是否需間斷膀胱沖洗及導(dǎo)尿管牽引。

對(duì)相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)采用SPSS l6.0軟件包分析，結(jié)果以±s表示。數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)比較， P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者均耐受手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～135min，平均（80.5±26.3）min。無(wú)輸血病例，術(shù)后未發(fā)生急性器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，原有基礎(chǔ)疾病無(wú)加重。留置導(dǎo)尿1～4d，平均（2.1±0.9）d。需術(shù)后牽引導(dǎo)尿管4例（14.8%），持續(xù)牽引6h。膀胱沖洗0～3d，平均（0.8±0.9）d，其中不需膀胱沖洗12例（44.4%）。術(shù)后4h血紅蛋白95～139g/L，平均（118.9±12.8）g/L，較術(shù)前下降（5.1±8.6）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血清鈉136～146mmol/L，平均（141.3±3.4）mmol/L，與術(shù)前（140.1±3.0）mmol/L比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿潴留3例（11.1%），予重復(fù)留置導(dǎo)尿管1周后拔管，小便可自解。術(shù)后遲發(fā)性出血1例（3.7%），發(fā)生于術(shù)后9d，予留置導(dǎo)尿、牽引、止血等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后譫妄2例（7.4%），均于手術(shù)當(dāng)夜發(fā)病，表現(xiàn)為躁狂狀態(tài)，經(jīng)鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生自行拔除導(dǎo)尿管、墜床等意外。術(shù)后3個(gè)月Qmax14.6～21.6 mL/s，平均（16.9±2.0）mL/s；PVR 10～70 mL，平均（34.6±19.5）mL；IPSS 7～15分，平均（10.9±2.3）分；QoL 1～4分，平均（1.8±1.0）分，均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.01）（表1）。

表1 術(shù)前、術(shù)后療效比較

討 論

BPH同時(shí)合并一種以上其他系統(tǒng)慢性疾病的高齡BPH患者可稱為高危前列腺增生［1］，此類患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）被認(rèn)為是BPH治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但受出血、沖洗液吸收過多導(dǎo)致中毒的可能，應(yīng)用于高危BPH的治療受到很大限制。近年來(lái)，隨著激光技術(shù)的發(fā)展，鈥激光、綠激光、銩激光、紅激光等在BPH治療中的應(yīng)用日漸普遍，表現(xiàn)出越來(lái)越多的優(yōu)勢(shì)［2］。

紅激光波長(zhǎng)為980nm，輸出功率為120W～150W，具有功率大、切割汽化速度快、出血少等特點(diǎn)［3］。與既往激光單純被組織中的水或血紅蛋白吸收不同，紅激光能選擇性被兩者同時(shí)吸收，此特性使其具有良好的組織切割及止血能力［4］。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)紅激光止血效果明顯優(yōu)于TURP，與綠激光類似，但組織汽化效率明顯高于綠激光［4］。治療術(shù)后患者最大尿流率明顯改善，IPSS評(píng)分及殘余尿量明顯下降，且汽化安全性高，術(shù)中出血少，患者住院時(shí)間縮短［5,6］，紅激光在將組織高效汽化的同時(shí)，封閉血管并形成凝固層，切割止血同時(shí)完成，能有效保障手術(shù)視野清晰。

對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防是治療成功的重要因素。精神并發(fā)癥的預(yù)防在現(xiàn)代老年人手術(shù)治療中日益受到重視，術(shù)后譫妄又稱為急性意識(shí)障礙，是高危BPH術(shù)后較常見的精神并發(fā)癥，發(fā)病率可達(dá)17.4%［7］，以患者對(duì)環(huán)境認(rèn)識(shí)的清晰度降低為特征。術(shù)后譫妄不僅影響患者恢復(fù)，還可發(fā)生患者自行拔除導(dǎo)尿管及墜床等不良事件。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血、術(shù)后電解質(zhì)紊亂及導(dǎo)尿管牽拉刺激造成的疼痛都可能為譫妄發(fā)生的誘因［7,8］。紅激光汽化術(shù)中失血少，沖洗液吸收少，無(wú)需大量補(bǔ)液，有效解決了因血紅蛋白減少及內(nèi)環(huán)境紊亂造成的大腦機(jī)能障礙。此外紅激光穿透深度淺，無(wú)碳化，術(shù)后組織水腫少，凝固層不易脫落。故本研究中多數(shù)患者術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間短，不需導(dǎo)尿管牽引，可早期拔管，降低了導(dǎo)尿管對(duì)患者的疼痛刺激，對(duì)避免術(shù)后譫妄有較好效果。本組術(shù)后譫妄發(fā)生率僅為7.4%（2/27），低于既往報(bào)道［7,8］。

雖然紅激光為目前所有BPH治療激光中能量最大者，但汽化效率仍低于經(jīng)尿道等離子雙極電切。用紅激光前列腺剜除術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間及收集樣本［9］。但對(duì)于高危BPH病例，手術(shù)的目的旨在保證患者病情平穩(wěn)的情況下緩解排尿困難，因此不必太追求完全切除增生的腺體［10］。

綜上所述，紅激光是治療高危BPH一種較為理想的技術(shù)，值得臨床關(guān)注。

前列腺增生；激光療法；老年人

1 韓精超, 夏溟, 白焱, 等. 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)圍手術(shù)期高危因素的處理經(jīng)驗(yàn). 中華泌尿外科雜志 2013；34（11）: 843-846

2 Rieken M, Bachmann A. Laser treatment of benign prostate enlargement-which laser for which prostate.Nat Rev Urol2014；11（3）: 142-152

3 Ruszat R, Seitz M, Wyler SF,et al.Prospective singlecentre comparison of 120-W diode-pumped solid-state high-intensity system laser vaporization of the prostate and 200-W high-intensive diode-laser ablation of the prostate for treating benign prostatic hyperplasia.BJU Int2009；104（6）: 820-825

4 Wendt-Nordahl G, Huckele S, Honeck P,et al. 980-nm Diode laser: a novel laser technology for vaporization of the prostate.Eur Urol2007；52（6）: 1723-1728

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6 黃林, 吳明貴, 韋正樹, 等. 經(jīng)尿道半導(dǎo)體紅激光汽化術(shù)治療前列腺增生癥的療效分析. 中國(guó)男科學(xué)雜志 2014；（3）: 56-58

7 郭曉, 程惠平, 陳馨. 良性前列腺增生患者術(shù)后譫妄因素分析及處理. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2009；28（2）: 122-124

8 劉曉龍, 單玉喜, 薛波新, 等. 良性前列腺增生患者腔內(nèi)手術(shù)后譫妄發(fā)生的臨床分析. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2010；29（1）: 35-37

9 Yang SS, Hsieh CH, Lee YS,et al. Diode laser （980 nm）enucleation of the prostate: a promising alternative to transurethral resection of the prostate.Lasers Med Sci2013；28（2）: 353-60

10 張洪博, 史慶路, 楊青松, 等. 980 nm半導(dǎo)體激光治療高危BPH安全性分析. 中華泌尿外科雜志 2010；31（9）: 629-631

（2016-05-05收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.06.013

R697.32

資助：上海市教育委員會(huì)科研創(chuàng)新項(xiàng)目（15ZZ022）

**通訊作者，E-mail:wudenglong2009@#edu.cn