劉星辰 胥蕓蕓 王芳 孟瑞霞 彭程田躍軍 常健博 盧紅利 丁楠 夏學(xué)陽綜述 董治龍審校

1. 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科研究所，甘肅省泌尿系疾病研究重點實驗室，甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)中心（甘肅蘭州 730030）；2. 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤科

青少年原發(fā)性精索靜脈曲張診治進展

劉星辰1胥蕓蕓2王芳1孟瑞霞1彭程1田躍軍1常健博1盧紅利1丁楠1夏學(xué)陽1綜述 董治龍1審校

1. 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科研究所，甘肅省泌尿系疾病研究重點實驗室，甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)中心（甘肅蘭州 730030）；2. 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤科

精索靜脈曲張（Varicocele ,VC）是小兒泌尿外科中最常見的生殖系統(tǒng)疾病之一。VC在小于10 歲的男孩中相對少見，而在青春期時患病率可上升至8%～16%，在15～19年齡段的青少年中，VC發(fā)生率大約為15%，和成年男性患病率基本相同［1,2］。由于大多數(shù)青少年VC患者來就診時是無癥狀的，未來是否會自發(fā)改善，是否影響生育能力，手術(shù)能否改善患者生育能力［3-5］？盡管過去幾十年針對青少年VC做了很多重要的研究，但是有關(guān)它的診斷和治療仍充滿爭議，本文將對相關(guān)問題進行綜述。

一、診斷

通常情況下，青少年VC患者是無癥狀的, 偶因陰囊墜脹、 睪丸不適就診, 且有臨床證據(jù)表明大部分有癥狀患者術(shù)后睪丸疼痛能得到緩解，因此如患者不適癥狀嚴(yán)重應(yīng)該積極考慮行手術(shù)干預(yù)。但是大多數(shù)青少年VC患者是無癥狀的，此類患者評估應(yīng)聚焦在識別可能導(dǎo)致未來不孕的風(fēng)險因素為目標(biāo)。目前常用的評價生育功能的指標(biāo)有：VC評分、睪丸體積測量、精索靜脈彩超檢查、激素水平測定以及精液分析

（一）VC評分

VC評分為最經(jīng)典的指標(biāo)，但其與睪丸發(fā)育異常之間的關(guān)系尚不明確，也沒被證實與青少年患者精液參數(shù)有直接的關(guān)系［6,7］，但一些研究表明手術(shù)后，睪丸萎縮得到一定程度的恢復(fù)，提示了VC和睪丸體積異常間存在聯(lián)系［4］。因此不將單獨的VC評分作為手術(shù)修復(fù)的指標(biāo)。具體分為三級：1級為增加腹壓可以觸及曲張靜脈，2級為站立時可以觸及曲張靜脈，3級為站立時可見曲張靜脈。

（二）睪丸體積測定

在可以獲得精液分析前，睪丸體積變化情況可以作為預(yù)測指標(biāo)之一，通常認(rèn)為左右睪丸體積相差10%～20% 以上或者2～3mL以上者有臨床意義。和右側(cè)睪丸相比，萎縮通?？梢杂梦s指數(shù)評估，即：（右側(cè)睪丸體積-左側(cè)睪丸體積）/（右側(cè)睪丸體積），或者運用睪丸體積差（TVDiff）類似于腎功能評估，即：TVDiff=（右側(cè)睪丸體積-左側(cè)睪丸體積）/（總睪丸體積）。兩個公式可以互換，即使是微小的睪丸體積差也可以很容易地從一種公式轉(zhuǎn)換為另一種且具有近乎完美的精確度［8］。Paltiel 等在動物實驗中運用Prader and Rochester 睪丸測量儀以及體內(nèi)超聲對睪丸體積進行了測量，發(fā)現(xiàn)超聲測量睪丸容積比睪丸測量儀更加精準(zhǔn)，但是超聲測量睪丸時存在一定的主觀誤差［9］。睪丸測量儀可以有效的監(jiān)測睪丸的生長，足以用來評估顯著差異［10］。泌尿外科醫(yī)生可以綜合考慮采取何種測量方法，但是極為重要的一點是任何一次單一測定的數(shù)據(jù)都不應(yīng)作為評判手術(shù)治療的參考。對于青少年來說，在整個青春期多時間點同種方法連續(xù)測量睪丸體積可以獲得極有臨床指導(dǎo)意義的數(shù)據(jù)。

（三）精索靜脈彩超檢查

有研究指出VC患者精索內(nèi)靜脈血液返流峰值（PRF）可以作為睪丸損傷的早期跡象，當(dāng)PRF＞38cm/s，睪丸萎縮發(fā)生更早且預(yù)后也更差，因此有學(xué)者提出當(dāng)PRF＞38cm/s，睪丸萎縮指數(shù)達到15% 而非20%時就應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療而不是繼續(xù)觀察［11］。

（四）激素水平測定

有研究提出在部分VC患者中會出現(xiàn)性腺功能減退等內(nèi)分泌的紊亂，但是尚未達成共識，部分研究表明術(shù)后患者的睪酮水平有一定程度的上升、受GnRH調(diào)控的FSH反應(yīng)性增加，性腺功能減退癥可能成為成人患者的手術(shù)指征。但大多數(shù)內(nèi)分泌水平的研究均針對成年人，在青少年患者中這是一個重要研究領(lǐng)域，對無法獲取精液、缺乏癥狀及睪丸體積正常的青少年VC患者應(yīng)考慮測量T水平。但是青少年患者手術(shù)前后激素變化水平尚有待研究，且青少年睪酮正常范圍尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前應(yīng)用較廣泛的是加拿大圖書館根據(jù)年齡和Tanner分期倡議的參考范圍（表1，表2）［3］，其中Tanner分期是目前應(yīng)用較廣泛的根據(jù)個體性器官和第二性征發(fā)育情況制定的發(fā)育水平分期方法［12］。Kulle等在最近的一項研究也得出了類似的睪酮水平［13］（表3）。

表1 年齡相關(guān)的青少年生育激素參考范圍［3］

表2 Tanner（發(fā)育）分期相關(guān)的青少年生育激素參考范圍［3］

表3 Tanner分期及年齡相關(guān)的青少年T參考范圍［13］

（五）精液分析

連續(xù)的精液分析異常伴或不伴睪丸萎縮都是精索靜脈曲張修復(fù)的手術(shù)指征，但是青少年手淫取精可能存在一些生理及倫理上的問題，對于一些無法通過手淫取精法獲得精液和排斥手淫取精法的患者，可以采用人工輔助取精技術(shù)：陰莖震動刺激法（如電動按摩取精等）、經(jīng)直腸電刺激取精術(shù)等方法獲取精液。如果通過上述方法仍無法獲得精液或精液中無精子存在且強烈擔(dān)心以后遇到生育問題的患者，還可采用外科取精術(shù)：附睪穿刺取精術(shù)、睪丸穿刺取精術(shù)或睪丸顯微取精術(shù)，對有要求的患者可以通過精液冷凍保存技術(shù)長期保存生育能力［14］。

需要注意的是，青少年的精液參數(shù)尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有研究分析對比了那些需要冷凍精子保存生育能力的青少年和成年癌癥患者在開始治療癌癥前的平均精子濃度、前向運動精子百分率，他們認(rèn)為不考慮這些潛在疾病時，青少年一旦可以產(chǎn)生精子，其精液參數(shù)和成人基本相同［15-18］（表4）。但此類患者潛在疾病對精液質(zhì)量的影響程度，能否作為健康青少年精液分析的標(biāo)準(zhǔn)尚有待證實。

表4 青少年和成人精液參數(shù)對比（±s）

表4 青少年和成人精液參數(shù)對比（±s）

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二、治療

對青少年VC患者的處理一直存有爭議。最近一項研究調(diào)查了美國小兒泌尿外科醫(yī)生對于VC患者的處理過程。如果確定雙側(cè)睪丸存在顯著差異，32%的小兒泌尿科醫(yī)生建議立即介入手術(shù)，59%的醫(yī)生建議重復(fù)測量6至12個月；當(dāng)確定沒有體積差時37%的醫(yī)生認(rèn)為患者無需隨訪，23%的醫(yī)生建議患者就診于不孕不育專科，31%的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該評估精液分析；有趣的是57%的醫(yī)生從未送檢過患者的精液［19］。Pastuszak等［20］同樣調(diào)查了其他協(xié)會的小兒泌尿科醫(yī)生，大部分受訪醫(yī)生實施手術(shù)是因為患側(cè)睪丸萎縮，而有些則是僅僅根據(jù)VC分級。只有39%的醫(yī)生選擇手術(shù)是因為精液參數(shù)的改變，并且89%的醫(yī)生不知道手術(shù)后患者未來的生育狀況。不幸的是這兩項調(diào)查依從性都不高（28%至54%），最終的治療模式無法達成共識。

睪丸體積縮小和精液分析結(jié)果異常間常存在相關(guān)性，尤其是睪丸體積相差較大時，精液參數(shù)更容易異常，在可以獲得精液分析前，睪丸體積變化情況可以作為預(yù)測指標(biāo)之一［19-21］。許多研究從不同的角度對納入標(biāo)準(zhǔn)的選擇進行了討論，一部分外科醫(yī)生認(rèn)為兩側(cè)睪丸體積相差10%或20%以上時，需要手術(shù)治療［19,22］。但也有研究表明：存在此類差異的患者近80%在日后可自然消除而無需手術(shù)治療［5,23］。雖然早期修復(fù)可能會阻止不育癥，但是若對此類青少年VC患者均行手術(shù)修復(fù)治療，則會納入大量非必須手術(shù)患者，造成醫(yī)療資源的浪費［5］。直到成年出現(xiàn)不育問題再行手術(shù)，雖然會避免不必要的手術(shù)，但可能會影響最終的結(jié)果，約30%的患者精液參數(shù)無改善［24］，所以只有提出了行之有效的納入標(biāo)準(zhǔn)，外科治療才可能在臨床中被正確應(yīng)用。

（一）手術(shù)指征

美國泌尿外科協(xié)會男性不育最佳決策委員會和美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會實踐委員會給出四項納入標(biāo)準(zhǔn)，但是均為成人適用。青少年VC修復(fù)術(shù)應(yīng)當(dāng)僅在存在客觀的睪丸體積減小時考慮，沒有客觀的睪丸萎縮證據(jù)時應(yīng)堅持每年隨診精液分析或者超聲監(jiān)測加速睪丸損傷的早期跡象（精索內(nèi)靜脈血液返流峰值PRF）。歐洲泌尿外科協(xié)會近期對于VC發(fā)布了類似的指南，其對象包含了青少年群體：（1）臨床檢查證實存在睪丸發(fā)育異常的VC患者；（2）沒有證據(jù)表明精液分析正常的不育患者或無臨床癥狀的VC患者可以在外科治療中獲益；（3）僅對于有臨床癥狀的VC、精子減少癥、不育超過兩年的患者或者其他原因無法解釋的不育患者，方才考慮VC修復(fù)術(shù)［25］。

因此我們建議對睪丸體積正常的青少年患者：每兩年測定一次睪丸體積直至患者15歲且Tanner分期達到5；對睪丸體積異常的青少年患者，每一年測定一次睪丸體積直至患者15歲且Tanner分期達到5，在此期間若睪丸總體積持續(xù)低下考慮手術(shù)治療。滿15歲或Tanner分期達到5的青少年患者可行精液分析、內(nèi)分泌檢查（T，E2，F(xiàn)SH，LH，SHBG，抑制素B和AMH）及睪丸體積測量，若連續(xù)兩次以上的精液分析異常建議手術(shù)治療，若精液分析正常，可于18歲時重復(fù)測量睪丸體積及精液分析。

（二）手術(shù)方式

VC修復(fù)術(shù)的手術(shù)方式有很多，包括經(jīng)腹路徑、腹膜后路徑、腹股溝區(qū)顯微路徑及腹腔鏡路徑的動靜脈結(jié)扎、切除及限流手術(shù)。是否選擇外科治療的關(guān)鍵，在于其能否逆轉(zhuǎn)青少年VC患者出現(xiàn)的睪丸萎縮以及精液質(zhì)量下降，不選擇外科治療是否會繼續(xù)加重這些狀況？多項研究均得出結(jié)論，通過手術(shù)治療可以在不同程度上改善患者精液分析結(jié)果，逐步恢復(fù)睪丸體積，使患者在生育能力方面獲益［4,26,27］，因此符合前述指南條件的患者有足夠的證據(jù)支持患者行手術(shù)治療。

（三）并發(fā)癥

主要包括鞘膜積液、治療失敗或病情復(fù)發(fā)以及睪丸萎縮。鞘膜積液最常發(fā)生于非顯微手術(shù)的患者，原因多為術(shù)中不慎結(jié)扎相關(guān)淋巴管。外科顯微鏡能夠使外科醫(yī)生清晰地分離腹股溝淋巴管及動靜脈，極大程度地避免了誤扎。治療失敗或病情復(fù)發(fā)主要和術(shù)者的手術(shù)操作水平及外科顯微鏡的使用情況相關(guān)，推薦手術(shù)操作者自腹股溝管下方進行組織分離，此處可以提供良好的操作視野和靜脈結(jié)扎路徑［4,28］。睪丸動脈損傷或結(jié)扎可以造成睪丸萎縮和生精上皮損傷，外科顯微鏡、腹腔鏡放大成像技術(shù)以及術(shù)中多普勒測定可以避免動脈的損傷。若睪丸動脈不慎結(jié)扎，此時睪丸的血供多由輸精管動脈提供，需告知患者未來欲行輸精管切除術(shù)時有造成睪丸萎縮的風(fēng)險［29］。無論對于成人還是青少年，腹股溝下顯微VC修復(fù)術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低。相較于開放性手術(shù)，腹腔鏡及顯微外科修復(fù)手術(shù)的優(yōu)勢更加明顯，能夠在提升精液質(zhì)量的同時，降低鞘膜積液發(fā)生率和VC復(fù)發(fā)率［4,8,30,31］。

（四）其他治療

盡管大多數(shù)醫(yī)生均推薦外科手術(shù)治療方案，經(jīng)皮精索靜脈栓塞術(shù)仍舊是一項耐受性良好且性價比高的治療手段。研究表明其治療手段可以提高精子濃度、活力和改善精子形態(tài)，但沒有改變患者的內(nèi)分泌狀況［25,32］，且經(jīng)皮栓塞術(shù)鞘膜積液等并發(fā)癥發(fā)生率較高、效果變異很大、依賴于放射專家操作技術(shù)及存在放射性損傷風(fēng)險［33］。

結(jié) 論

青少年VC治療的目的是未來獲得生育上的成功，過度治療和治療不及時都會造成醫(yī)療資源的浪費或增加患者的不育風(fēng)險。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，精液參數(shù)異常是最合理的預(yù)測將來的生育狀況的檢查，但是青少年患者獲取精液分析困難，在獲得精液分析之前應(yīng)該先用睪丸測量器評估雙側(cè)睪丸大小。睪丸體積正?；蜉p微萎縮，應(yīng)鼓勵患者堅持至少每年一次的定期隨訪至成年生育后或至可以提供精液分析及睪酮水平，如果睪丸萎縮明顯，精液參數(shù)異常，雄激素化驗結(jié)果異?；蛘呋颊甙Y狀明顯（少見），應(yīng)該討論是否行VC修復(fù)術(shù)，防止成年后遇到生育問題。治療上，腹腔鏡及顯微外科修復(fù)手術(shù)在改善精液質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率和減少并發(fā)癥更有優(yōu)勢。

致謝：本課題受（1）SIRT1在前列腺癌發(fā)生發(fā)展中的作用及機制研究（國家青年科學(xué)基金， 81402122）；（2）西北地區(qū)LOH在2型糖尿病患者發(fā)病情況及睪酮補充治療的探討（中華醫(yī)學(xué)會，14020210558）基金項目資助

青少年；不育, 男性；精索靜脈曲張

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（2016-04-25收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.06.017

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