黃祺

上面這些復雜的現象，就是李斌部長所說“醫(yī)療的結構性矛盾”，新的五年，醫(yī)改將直面這些難題，我們的看病模式，將發(fā)生比較大的改變。

今年兩會開幕會結束后的“部長通道”上，國家衛(wèi)計委主任李斌照例被叫住，回答記者們的問題。如果不是受時間限制，李斌恐怕是“部長通道”上最難“脫身”的人——醫(yī)療一向是兩會熱點，記者的問題最多也最為尖銳。

兩會前的1月，一位年輕女孩在北京某醫(yī)院怒罵號販子的視頻，引起軒然大波。大醫(yī)院門外號販子已經存在多年，但這一次，衛(wèi)生管理部門顯然是借視頻事件，舉起了整頓號販子的重拳。李斌在“部長通道”上，也是如此回應的：“我要感謝那位姑娘，一聲吼，推動了老大難問題（號販子問題）的解決。”李斌認為，號販子問題深層次還是醫(yī)療的結構性矛盾，要會同公安部門一起整治?，F在北京、上海、廣東都采取了行動，保持整治高壓態(tài)勢，同時真正做到掛號實名制。

號販子視頻引發(fā)了一連串的改變，除了處理號販子，一線城市的大醫(yī)院紛紛推出自己的網絡掛號系統(tǒng)和預約系統(tǒng)，分級診療的推動也隨之加速。兩會閉幕的3月16日，北京市政府公布《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，其中最引人關注的一點，是推進醫(yī)務人員從“單位人”向“社會人”轉變。

細心觀察，號販子事件后，行動最多的是公立醫(yī)院，而公立醫(yī)院的行動，已經觸及到了醫(yī)療改革的核心之一——醫(yī)生身份的改變。

就像中國其他領域改革進入深水區(qū)一樣，中國醫(yī)改也在近十年踏入了最艱難的時期，公立醫(yī)院是否有愿意犧牲利益、打破發(fā)展慣性參與改革，是其中最為關鍵的因素。號販子事件，顯然成為觸動中國公立醫(yī)院主動改革的導火索，十三五規(guī)劃的開局之年，中國醫(yī)改也迎來了新的開局。

號販子背后是什么？

女孩怒罵號販子的視頻剛剛熱傳的時候，記者并沒有想到會引起衛(wèi)生管理部門如此高度的重視，畢竟，網絡時代，各種醫(yī)患有關的視頻時有出現。負面的有各種醫(yī)鬧、醫(yī)生下跪、醫(yī)生被打視頻，正面的有醫(yī)生路邊救人、醫(yī)生安慰幼童之類，看多了，也有一些麻木。原以為，怒罵號販子視頻也會與之前的視頻一樣，經過幾天的熱傳便退出人們的視線。

醫(yī)院號販子已經存在多年，一線城市三甲醫(yī)院門外，號販子無懼寒風酷暑，每天準點“上班”。號販子的目標，是那些從外地到大城市求醫(yī)的病患，這種病患大多屬于疑難雜癥，求醫(yī)心切，而且一定要掛專家號。僧多粥少，大醫(yī)院的專家號就有了“倒賣”的價值。

如果單從經濟規(guī)律的角度看，號販子的存在說明，市場需求大而供給小，在一些領域，這不算壞事，很多商品玩的就是“饑餓營銷”。但醫(yī)療是人的基本需求，無法容忍“饑餓”。

在大多數領域，供小于求時，增加供給就行?？墒牵t(yī)生的培養(yǎng)需要很長的過程，增加優(yōu)質醫(yī)療資源的供給談何容易。

所以，醫(yī)院的號販子，與音樂廳、體育館門口的號販子完全不是一個性質，以牟利為目的的醫(yī)院號販子破壞了人們享有醫(yī)療服務的公平，本身是不可容忍的。

一個本不能被容忍的現象卻存在多年，背后一定有難以理清的“舊疾”。號販子現象，首先是分級診療缺失的結果。

改革開放以前，中國醫(yī)療執(zhí)行嚴格的分級診療制度，有病先看街道醫(yī)院、工廠醫(yī)院，大病轉診大醫(yī)院。分級診療被打破后，就醫(yī)秩序變得混亂，患者總是希望得到最好的治療，于是，大醫(yī)院人滿為患。

為什么最好的設備、最好的醫(yī)生越來越集中在大城市的大醫(yī)院？這個問題回答起來十分復雜。中國公立醫(yī)院身份“怪異”，它既是一個事業(yè)單位，體制上為員工提供基本保障并約束人才的流動，但它同時又按照企業(yè)方式管理和經營，而企業(yè)的本性，是擴大規(guī)模和謀求利潤。

醫(yī)生都是編制人，醫(yī)生又同時是企業(yè)化運轉的參與者，這兩個因素加在一起，讓公立醫(yī)院擁有了神奇的“吸引力”。如宇宙中質量越大的星體引力越大一樣，公立醫(yī)院在體量和素質上滾雪球，發(fā)展得越來越好，把四面八方的患者都吸引來。醫(yī)學又是一門經驗性的學科，醫(yī)生看的病人越多，醫(yī)療水平提升得越快。大城市大醫(yī)院的“虹吸”，轉而將大醫(yī)院和基層醫(yī)院的差距越拉越大，更加使得患者對大城市大醫(yī)院趨之若鶩。

上面這些復雜的現象，就是李斌部長所說“醫(yī)療的結構性矛盾”，新的五年，醫(yī)改將直面這些難題，我們的看病模式，將發(fā)生比較大的改變。

分級醫(yī)療從口號到“必須”

要杜絕醫(yī)院號販子，管理部門拿出的第一個重拳是分級診療。分級診療的討論在去年兩會上已經非常熱烈，今年李克強總理的政府工作報告則明確，70%的城市要進行分級診療的試點。

李斌部長在兩會期間的部長新聞發(fā)布會上這樣解讀?！拔蚁耄@70%就包括綜合改革的試點省，包括試點城市。去年我們已經在100個城市開展了公立醫(yī)院改革試點，今年要擴大到200個城市?！?/p>

在這次發(fā)布會上，李斌公布了一份重要的數據。清華大學國家醫(yī)院管理研究所和北京公共衛(wèi)生信息中心開展的一個第三方評價評估，對29個省593所醫(yī)院4050萬出院病人的大數據進行了分析，結果顯示：一是三級大醫(yī)院診療量增長平緩，人滿為患和虹吸的現象趨于緩解，全年門診量只增長了3.4%，住院服務量下降3.7%，這表明大醫(yī)院的服務總量發(fā)生了一個變化。二是分級診療初見端倪，21個省做到了90%的大病患者不出省，75%的患者選擇在本市的醫(yī)院住院治療，縣域內就診率也進一步提升，有的縣已經達到或接近了90%。

李斌認為，以上這些數據的變化，說明分級醫(yī)療試點對引導合理就醫(yī)已經起到了一定的效果。

另外，這次調查還顯示，吸收外省患者多的主要集中在北京、上海、廣東、四川、江蘇，“這樣就給為我們調整醫(yī)療資源布局，有了一個比較直觀的參考?！?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2017/01/03/xmzk201612xmzk20161206-1-l.jpg" style="">

李斌分析說：“北京外面來的病人主要是華北、東北的病人，上海是長江流域的病人，廣東當然是華南周邊了，四川大家知道有華西，西南這一片，使得我們下一步要加快建立區(qū)域的醫(yī)療診療中心，包括要提高有些地區(qū)的醫(yī)療服務的能力?，F在看，硬件基本夠了，主要是內涵提升，符合我們整體對中國經濟社會發(fā)展的要求。我們要提升內涵，提高質量和水平，包括利用京津冀一體化來促進優(yōu)質醫(yī)療資源的分布?！?

李斌介紹，一些地區(qū)已經帶頭在醫(yī)療資源合理配置上做了嘗試。北京兒童醫(yī)院主動組織了一個兒童醫(yī)院的服務網絡，北京的阜外醫(yī)院已經進入到河南，正在建設華東的心血管病治療中心。“下一步，東北要加強區(qū)域的醫(yī)療診治中心能力的建設，西北要加強這種布局和能力的建設，包括像在陜西等地方，通過布局，使得過去結構性的矛盾能夠逐步得以解決。”

推進分級診療，必須要過的一關是民眾的意愿。基層醫(yī)院醫(yī)生的技術水平、基層醫(yī)院的設備和范圍較窄的藥品目錄，在之前都是患者不愿意去基層醫(yī)院的原因。

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任馬曉偉在新聞發(fā)布會上也回應了這個問題。馬曉偉說，解決基層首診問題是人才問題，人才問題是政策問題，政策問題是兩個問題，一個是待遇問題，一個是職業(yè)前途問題?！按鰡栴}我們是這樣想的，一個是政府投入，我們在前五年已然取得了很大的成績，政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運營經費、人員經費給予了很大的投入。二是價格改革，提高了基層醫(yī)生的診療費。三是公共衛(wèi)生服務均等化，今年是人均45塊錢，可以打包給基層醫(yī)生。四是績效工資這一塊，有相當一部分收入作為績效工資，用于人員經費。從上海全科醫(yī)生在基層的情況看，人均收入達到了12萬元，北京市今年年底給人員補助經費再增加30%，全部用于基層醫(yī)生的收入，這樣有力地解決基層醫(yī)生的待遇問題?！?/p>

關于基層醫(yī)生的職業(yè)前途，馬曉偉說，衛(wèi)計委正在考慮把基層醫(yī)生的職稱評定標準和大型醫(yī)療機構分開，使他們有職業(yè)發(fā)展的前途。另外，基層要拓展基本藥物目錄，使基層用藥和大醫(yī)院用藥基本相當。“北京市在今年年底就準備把基層藥品目錄和三級醫(yī)院藥品目錄并軌，這樣老百姓就醫(yī)看病取藥，尤其是常見病、多發(fā)病，大醫(yī)院開好藥了，就可以到基層取藥，不要再到大醫(yī)院取藥。”

在醫(yī)保報銷政策上，馬曉偉說：“要讓患者有愿意去基層的政策，就是在基層報銷得多，在上面報銷得少。在基層看完病，往上轉診，取消起付線……基層首診的問題突破了，分級診療的問題就有望突破?！?h3>留住醫(yī)生與放開醫(yī)生

今年兩會上，兒科醫(yī)生短缺是被提及最多的問題，李斌部長在“部長通道”和新聞發(fā)布會上被兩次問到這個問題。事實上，兒科醫(yī)生逃離，是中國醫(yī)療人才現狀的縮影，現有的醫(yī)療體制不僅未能讓患者滿意，也沒有能讓醫(yī)生們滿意。

在醫(yī)院內部，兒科既是高風險科室，又是“清水衙門”，在收入上不及很多科室，這是兒科醫(yī)生逃離的最重要原因。對此，李斌部長明確表示要加強政策保障?！俺浞挚紤]兒科醫(yī)務人員工作量大、風險高、十分辛苦的特點，合理地確定兒科醫(yī)務人員的薪酬待遇。醫(yī)療機構薪酬分配不得與業(yè)務收入掛鉤。”她說：“應該向兒科傾斜，確保兒科醫(yī)務人員的收入要不低于或者高于其他專業(yè)同年資醫(yī)務人員收入的平均水平，這是一個硬杠桿，要增加崗位的吸引力。合理提高兒科的醫(yī)療服務價格，體現醫(yī)務人員的技術勞務價值。在職稱晉升等方面，也要完善相關的激勵機制?！?/p>

無論是兒科醫(yī)生還是基層醫(yī)生，都存在著收入無法體現勞動價值的問題，中國公立醫(yī)院低診療費、以藥養(yǎng)醫(yī)的經營模式，扭曲了醫(yī)生正常的收入方式。

中國醫(yī)院門診掛號費之低，恐怕世界罕見。今年2月，上海市調整了診查費、床位費等部分醫(yī)療服務價格，其中一、二、三級醫(yī)院普通門診診查費最高價格分別調整為9元、13元、18元，三級醫(yī)院主任醫(yī)師最高收費標準從20元調高至31元。消息公布后，有醫(yī)生調侃：掛號費終于夠買杯星巴克咖啡了。今年還有消息稱，醫(yī)生年薪制將在全國范圍內推廣，意在通過提高收入讓醫(yī)生專注于工作。

在“留住醫(yī)生”這個癥結上，看起來醫(yī)改方案已經尋求到了對癥之方，不過，要想真正體現醫(yī)生的價值，在體制內的良方之外，“放開醫(yī)生”是另一個辦法。

我國從2009年推出醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，今年兩會上李斌通報：到2015年底，全國一共有將近45000名醫(yī)生注冊了多點執(zhí)業(yè)，這些醫(yī)生36.7%是來自三級醫(yī)療機構，也就是來自大醫(yī)院，28.4%是來自二級醫(yī)療機構。對于執(zhí)業(yè)去向進行統(tǒng)計，來自大醫(yī)院的醫(yī)生，到同類醫(yī)院去執(zhí)業(yè)的比較少，大體在6.7%，到基層去多點執(zhí)業(yè)的占到了76.2%，“這是一個非?？上驳默F象，就是我們講，資源要下沉，醫(yī)生要下沉，專家要到老百姓的家門口給群眾看病，現在在多點執(zhí)業(yè)中，已經有76%的醫(yī)生是下到基層去了?！?/p>

多點執(zhí)業(yè)對于醫(yī)生在各級公立醫(yī)院中的流動起到一定的推動作用，李斌部長給出的數據是，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)“到民營醫(yī)療機構的有35%，到其他醫(yī)療機構，包括公立等其他醫(yī)療機構的有百分之六十多”。

但是，還有一批醫(yī)生，正在探索離開體制，做徹底的自由醫(yī)生。這些醫(yī)生組建自己的“醫(yī)生集團”，以類似律師事務所的運營方式，開展醫(yī)療服務。目前，“醫(yī)生集團”活躍于民營醫(yī)療機構，人數少、力量弱，剛剛開始得到民眾與政府的認可。3月15日，國內首張醫(yī)生集團營業(yè)執(zhí)照在深圳誕生，此前在工商詞條上不能注冊“醫(yī)生集團”等字眼，因為有“集團”二字，工商部門會要求按照集團公司來申報。但業(yè)界普遍認為，中國醫(yī)生的流動，終有一天會與國際接軌，獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)生與公立醫(yī)院聘用醫(yī)生并存，只有這樣，醫(yī)療服務才能更加多元化，滿足不同人群的需求。

兩會閉幕當天，北京市政府公布的《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，在打破以藥養(yǎng)醫(yī)和醫(yī)療人才政策上，實現了一些突破?！斗桨浮贩Q，將在北京市公立醫(yī)院加快推進醫(yī)藥分開，破除以藥補醫(yī)機制，降低藥品和醫(yī)用耗材費用，放開公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務價格等。北京市還將探索患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房，或憑處方到零售藥店購藥的途徑。

關于醫(yī)生身份的改革方案特別引人關注，《方案》指出，北京市將創(chuàng)新公立醫(yī)院機構編制管理方式，探索實行編制備案制和不納入編制管理。按照先試點、后推開的原則，探索實行工作人員額度管理。同步調整與編制管理相關的財政經費、養(yǎng)老保險、戶籍管理、出國交流、住房補貼等政策，推進醫(yī)務人員從“單位人”向“社會人”轉變。