袁占奎，石　磊，劉　敏，徐曉林，李越鵬，潘慶山（中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，北京海淀100193）

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犬薦髂關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定28例

袁占奎，石磊，劉敏，徐曉林，李越鵬，潘慶山
（中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，北京海淀100193）

薦髂關(guān)節(jié)脫位是小動物臨床上一種常見的損傷，而且由于骨盆特殊的盒子樣結(jié)構(gòu)，常伴有另一半骨盆的髂骨和髖臼骨折[1]。雖然在過去對薦髂關(guān)節(jié)脫位常采取保守治療，而在近些年，隨著國內(nèi)小動物醫(yī)療水平的進步和動物主人意識的改善，此種情況采取手術(shù)內(nèi)固定治療的比例越來越大，但有關(guān)手術(shù)效果的報道在國內(nèi)很少。本回顧性試驗工作對28例犬的薦髂關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定進行了分析，并對內(nèi)固定的效果進行了總結(jié)。

1　材料與方法

1.1病例來源2005年到2012年中國農(nóng)業(yè)大學(xué)教學(xué)動物醫(yī)院收治的有完整病歷記錄的薦髂關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定患犬28例，其中雄性16例，雌性12例。主要為小型犬，有2只薩摩耶犬。骨折主要為車禍所致。

1.2術(shù)前評估手術(shù)前系統(tǒng)性地進行體格、骨科和神經(jīng)學(xué)檢查。通常進行全血細(xì)胞計數(shù)、血清生化指標(biāo)和尿檢等方面的檢查。根據(jù)有異常的身體系統(tǒng)，對患骨盆骨折的病例進行胸腔和其他部位的X線檢查。

1.3手術(shù)方法（1）手術(shù)通路根據(jù)《犬貓骨骼手術(shù)通路》（《An atlas of surgical approaches to the bones of dog and cat》，第4版）[2]的描述；（2）手術(shù)固定主要采取螺釘以及螺釘與骨針結(jié)合，圖1為8月齡雄性貴婦犬雙側(cè)薦髂關(guān)節(jié)脫位，左側(cè)髂骨體骨折術(shù)前（左圖）及術(shù)后（右圖）X線片。

2　結(jié)果

2.1發(fā)病特征28例薦髂關(guān)節(jié)脫位固定的犬中，左側(cè)脫位固定10例（36%），右側(cè)脫位固定16例（57%），雙側(cè)脫位固定2例（7%）。28例中，僅有單側(cè)骨盆損傷的為6例（21%），其他22例（79%）均存在對側(cè)骨盆的損傷，主要包括髂骨體、髖臼和坐骨骨折。

2.2固定方法28例犬主要采用螺釘與骨針結(jié)合或者單獨螺釘固定。

2.3其他28例犬中有1例（2%）同時發(fā)生了尿道破裂。

2.4預(yù)后28例犬中有1例（98%）出現(xiàn)了螺釘松脫，但無臨床表現(xiàn)。28例犬中除了1例由于同時實施了股骨頭和股骨頸切除術(shù)，仍然存在輕度跛行外，其余預(yù)后均良好。

圖1　犬左側(cè)髂骨體骨折X線片

3　討論

薦髂關(guān)節(jié)脫位是一種常見的損傷，并伴有另一側(cè)骨盆的髂骨和髖臼骨折[1]。這是因為骨盆的盒子樣結(jié)構(gòu)，在出現(xiàn)移位性骨折時，通常在至少3處發(fā)生骨折[3]。在556例中有24%為雙側(cè)髂骨體骨折、伴有對側(cè)髂骨體骨折、髖臼骨折或雙側(cè)髖臼骨折[3]。在51例髂骨體骨折病例中，21例存在對側(cè)損傷。在100例患骨盆骨折的犬中，39%有尿道損傷，16%的損傷需要手術(shù)治療[5]。在我們統(tǒng)計的28例薦髂關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定病例中僅有6例（21%）為單側(cè)骨盆損傷，其他22例（79%）均存在對側(cè)骨盆的損傷，主要包括髂骨體、髖臼和坐骨骨折。此外，還有1例發(fā)生了尿道破裂。因此，在高能創(chuàng)傷中，損傷的部位往往并非僅此一處，對此類病例應(yīng)該進行系統(tǒng)性地評估。盡管在薦髂關(guān)節(jié)骨折-脫位可以采取保守治療，但手術(shù)治療會允許動物快速負(fù)重，防止因骨盆管塌陷造成的頑固性便秘[1]。

由于骨盆損傷多數(shù)是由于車禍和高空墜落等高能創(chuàng)傷所致，因此，除了骨盆損傷之外，還可能伴有其他嚴(yán)重的軟組織創(chuàng)傷，且可能存在威脅生命的情況。為了減小動物的麻醉風(fēng)險，可能要在軟組織損傷已經(jīng)被確認(rèn)和管理后再進行骨盆骨折的手術(shù)修復(fù)。當(dāng)出現(xiàn)薦髂關(guān)節(jié)脫位時，除非存在骨盆其他部位的嚴(yán)重骨折，導(dǎo)致骨盆的明顯變形，否則，首先要考慮的不是進行骨折的修復(fù)。一般情況下，對軟組織損傷的管理要優(yōu)先于對骨盆骨折的修復(fù)。但是，與長骨損傷相比，骨盆骨折的修復(fù)時間依賴性更強，最好在創(chuàng)傷后7～10 d內(nèi)完成。肌肉收縮和骨折處早期的纖維化都會使復(fù)位變得困難，并可能增加醫(yī)源性手術(shù)創(chuàng)傷，包括外周神經(jīng)損傷。其在中大型犬，由于其臀部肌肉發(fā)達，如果手術(shù)延誤較長時間，會導(dǎo)致術(shù)中的復(fù)位變得比較困難。

一項研究顯示，77%的犬薦髂關(guān)節(jié)脫位為單側(cè)，23%為雙側(cè)[6]。我們統(tǒng)計的28例薦髂關(guān)節(jié)脫位固定的犬中，左側(cè)脫位固定為10例（36%），右側(cè)脫位固定為16例（57%），雙側(cè)脫位固定的為2例（7%）。盡管薦髂關(guān)節(jié)脫位通常為單側(cè)，但多數(shù)病例在對側(cè)骨盆或?qū)?cè)后肢也有嚴(yán)重的損傷，包括髂骨、髖臼和長骨骨折以及其他的脫位。薦神經(jīng)根和腰薦干靠近薦椎翼，在薦髂關(guān)節(jié)脫位時可能會有損傷。對這些神經(jīng)的損傷會引起膀胱、肛門括約肌和坐骨神經(jīng)的神經(jīng)支配缺陷。在一項對34只有創(chuàng)傷性后肢外周損傷的犬和貓的研究表明，41%的薦髂關(guān)節(jié)脫位病例伴有該損傷[5]。多數(shù)伴有部分神經(jīng)損傷，81%的病例在16周內(nèi)具有良好的功能性神經(jīng)學(xué)恢復(fù)[5]。在這28例中，并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能損傷的后遺癥。

已經(jīng)有關(guān)于薦髂關(guān)節(jié)脫位的開放式復(fù)位和固定技術(shù)的描述[1]。一般采取骨盆背外側(cè)通路，沿髂骨背側(cè)，將臀中肌和臀深肌在髂骨翼上的附著分離開[2]。盡管已經(jīng)有關(guān)于螺釘角度的描述，但在術(shù)中要確定螺釘和骨針的位置和角度有一定難度[7-9]，因此我們推薦在手術(shù)過程中拍攝X線片，確認(rèn)角度。

除了開放式復(fù)位和固定，也可以采取閉合式復(fù)位和固定，其效果與開放式修復(fù)技術(shù)的效果類似[6、10-11]。通過采用C形臂，在透視狀況下有助于確定螺釘?shù)木_放置，確保不會將螺釘放入椎間隙或椎管內(nèi)（圖2）[10-11]。采取這種微創(chuàng)手術(shù)方法的缺點是需要術(shù)中透視，不但設(shè)備昂貴，而且術(shù)中手術(shù)人員也要暴露在射線下。

圖2　術(shù)中借助透視來確認(rèn)植入物的位置注：圖片由美國科羅拉多州立大學(xué)Ross Palmer教授惠贈

螺釘?shù)倪x擇要根據(jù)動物的體型，在貓和小型犬采用2.0 mm和2.7 mm的螺釘，在中型犬采用3.5 mm 和4.0 mm的螺釘，在大型犬采用4.5 mm的螺釘。一項對13個病例的研究顯示，螺釘?shù)钠骄疃葹樗]椎寬度的79%，未發(fā)現(xiàn)松動[10]。另一項對采用拉力螺釘固定的24例病例的研究顯示，平均的螺釘深度為薦椎寬度的64%，8.3%出現(xiàn)松動[11]。對于長期拉力螺釘固定而言，足夠的螺釘深度很重要。應(yīng)該注意到的是，螺釘?shù)乃蓜硬⒉灰馕吨±胁缓玫墓δ?。松動性固定一般僅引起輕度的復(fù)位不良，但幾乎對骨盆管的直徑無影響[11]。在我們統(tǒng)計的28個病例中，主要采用了拉力螺釘或者拉力螺釘與骨針結(jié)合固定的方式，其中有1例出現(xiàn)了螺釘?shù)妮p度脫落，但動物未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。在一項評估薦髂關(guān)節(jié)脫位修復(fù)穩(wěn)定力的研究中，2個螺釘要比同樣大小的1個螺釘更牢固，2個小螺釘比1個較大的螺釘更牢固，而復(fù)合骨針不會明顯增加單個螺釘修復(fù)的強度[12]。

由于薦髂關(guān)節(jié)脫位的病例多數(shù)伴有對側(cè)骨盆的損傷，這些動物在術(shù)后早期會站立困難，也難以保持衛(wèi)生。在護理階段，應(yīng)經(jīng)常擦洗動物、清潔籠子和采用較好的墊子。盡早讓動物嘗試站立，并鼓勵正常的排尿和排便，以盡快恢復(fù)肌肉骨骼及生理功能。術(shù)后1～2個月內(nèi)要嚴(yán)格控制動物的活動，進行牽遛和康復(fù)訓(xùn)練，對于存在雙側(cè)損傷的病例更是如此。我們一般在術(shù)后1、2、4、8周進行X線影像檢查，以定期評估愈合情況[4]。多數(shù)骨盆損傷可在6～8周內(nèi)愈合[13]。

總之，薦髂關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療有助于動物的功能盡快恢復(fù)，預(yù)后良好到非常好。術(shù)中要認(rèn)真仔細(xì)，確保螺釘?shù)奈恢谜_。如果有條件，可以采取微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)中借助C形臂進行透視。

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通訊作者：潘慶山，E-mail：pan110108@sina.com

作者簡介：袁占奎（1979-），男，講師，博士，從事獸醫(yī)臨床科研與教學(xué)工作，E-mail：yzkui221@163.com

收稿日期：2014-09-17

中圖分類號：S858.292

文獻標(biāo)志碼：B

文章編號：0529- 6005（2016）01- 0091- 02