鄧碩 吳榮海 朱瑞龍 曹加正 龐健 程洲平 徐煒

·臨床研究·

PKERP保留前列腺尖尿道黏膜對(duì)于保留尿控功能的分析

鄧碩 吳榮海 朱瑞龍 曹加正 龐健 程洲平 徐煒

目的 探討經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)(PKERP)保留前列腺尖尿道黏膜治療良性前列腺增生癥的療效及對(duì)于保留尿控功能的優(yōu)勢。 方法 2014年1月至2016年1月，220例良性前列腺增生癥患者隨機(jī)采用常規(guī)的PKERP與保留黏膜的PKERP，各110例。比較分析兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、前列腺切除量、膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間、手術(shù)療效及手術(shù)并發(fā)癥。 結(jié)果 兩組間的一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組的術(shù)后國際前列腺癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分及最大尿流率均顯著改善(P<0.05)；對(duì)比而言，保留黏膜PKERP組的術(shù)后暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率(43.6% vs 28.2%)及拔除尿管后出現(xiàn)膀胱過度活動(dòng)癥的發(fā)生率(33.7% vs 18.2%)均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步對(duì)前列腺體積分層分析，對(duì)于大體積前列腺(≥80 g)，保留黏膜PKERP組的術(shù)后暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率低于常規(guī)PKERP組(57.6% vs 28.6%，P<0.05)，而<80 g的前列腺,兩組術(shù)后暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率尚不能認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(39.3% vs 28.1%，P>0.05)。 結(jié)論 保留黏膜PKERP治療良性前列腺增生癥的短期療效與常規(guī)的PKERP相同，既不增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、包膜穿孔率，又可有效減少術(shù)后暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率，特別是對(duì)于大體積的前列腺，對(duì)于保留尿控功能具有一定的優(yōu)勢。

前列腺增生； 前列腺剜除術(shù)； 尿失禁

良性前列腺增生癥是老年男性的常見疾病，60歲后的發(fā)病率大于50%，80歲達(dá)83%[1]。隨著我國人口老年化趨勢加劇，人均壽命的不斷提高，良性前列腺增生癥已成為嚴(yán)重影響我國老年男性的主要疾病，而需要外科干預(yù)的病例也不斷增加。自微創(chuàng)腔鏡技術(shù)發(fā)展以來，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)成為前列腺增生手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在開放手術(shù)的基礎(chǔ)上，劉春曉等[2]提出了經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)，解決了手術(shù)“不徹底”的難題，但是術(shù)后尿失禁仍困擾著不少泌尿外科醫(yī)生，特別是初學(xué)者。近年來，我科總結(jié)大量臨床病例，初步判斷保留前列腺尖尿道黏膜對(duì)于術(shù)后控尿功能有一定的幫助。本研究通過對(duì)保留前列腺尖尿道黏膜經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)(PKERP)的術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)照分析，觀察黏膜保存對(duì)于保留尿控功能的安全性及有效性。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選取2014年1月至2016年1月我院220例良性前列腺增生癥患者，年齡60～90歲，平均(70.7±6.6)歲；病程1～20年，平均(6.3±4.1)年，術(shù)前均有不同程度的排尿困難癥狀，其中手術(shù)指征包括反復(fù)尿潴留患者96例，膀胱結(jié)石52例，雙側(cè)尿路積液37例，合并疝氣17例，反復(fù)尿路感染11例，反復(fù)肉眼血尿7例；53例患者初診肌酐>445 μmol/L，經(jīng)留置導(dǎo)尿、抗感染等處理后，肌酐水平均有不同程度的下降，最終220例患者中術(shù)前肌酐<106 μmol/L的189例，106～177 μmol/L的28例，178～445 μmol/L的3例。所有患者經(jīng)心電圖、胸片檢查，部分患者結(jié)合超聲心動(dòng)圖、肺功能評(píng)估，能耐受手術(shù)，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證；68%的病例術(shù)前進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，無明顯逼尿肌無力表現(xiàn)；術(shù)前前列腺估重42～134 g，平均(69.5±14.5)g。所有患者術(shù)前均行PSA檢查，對(duì)于PSA>10 ng/ml的患者行前列腺穿刺，病理結(jié)果示良性前列腺增生后手術(shù)治療?；颊唠S機(jī)分為兩組，常規(guī)經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(常規(guī)PKERP)組和保留前列腺尖尿道黏膜的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(保留黏膜PKERP)組，各110例。

二、手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，取截石位，用Olympus雙極等離子電切鏡系統(tǒng)，切割功率為280 W，電凝功率為90 W，沖洗液為生理鹽水。

常規(guī)PKERP組：常規(guī)入鏡觀察膀胱、輸尿管口等結(jié)構(gòu)后，退鏡至尿道，于6點(diǎn)精阜上緣通過鏡鞘撬動(dòng)或電切找到外科包膜平面，先剜除中葉并切除，沿外科包膜用鏡鞘將左、右側(cè)分離，邊分離邊電凝止血，有粘連纖維索則點(diǎn)切除，于12點(diǎn)匯合離斷前聯(lián)合纖維組織，剜除左右側(cè)葉，使整個(gè)腺體僅在5點(diǎn)、7點(diǎn)與外科包膜連接，固定于前列腺窩，切碎剜除的腺體，用Ellik吸引器吸出腺體組織，留置22F三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)畢。

保留黏膜PKERP組：常規(guī)入鏡退鏡至尿道，采用預(yù)保留方法，于6點(diǎn)精阜上緣向前向下約45°通過電切，銳性找到外科包膜平面，于同一橫截面采用同樣方法找到左右葉界面，前葉電切標(biāo)記，注意保留前列腺尖尿道黏膜，12點(diǎn)位置采用向前推剝銳性電切，最終與左右兩側(cè)葉的分離平面匯合，剝離及收獲階段同常規(guī)PKERP組。本組操作關(guān)鍵是銳性分離一定程度后再行剜除，最終保留黏膜長度約2～3 mm，兩組手術(shù)效果如圖1所示，保留黏膜PKERP組退鏡觀察時(shí)可見漂浮的黏膜。

術(shù)后患者均持續(xù)膀胱沖洗1～4 d，至停止沖洗后尿液呈淡紅色。術(shù)后6～7 d出院，出院后隨訪3～6個(gè)月。

三、觀察指標(biāo)

A:常規(guī)PKERP組;B:保留黏膜PKERP組

圖1 常規(guī)PKERP組與保留黏膜PKERP組手術(shù)效果對(duì)比

術(shù)前經(jīng)直腸彩超估算前列腺重量(G=三徑線乘積×0.52×1.05)[3]，測定并記錄患者的國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分及最大尿流率(Qmax)。術(shù)中記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量(采用Desmonol比色法估算[4]，出血量=沖洗液用量×沖洗液血紅蛋白濃度/術(shù)前血總血紅蛋白濃度)、前列腺切除重量(采用天平秤測量)、前列腺包膜穿孔例數(shù)。記錄術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、拔除尿管后出現(xiàn)膀胱過度活動(dòng)癥(OAB)及暫時(shí)性尿失禁的病例數(shù)。隨訪3個(gè)月后患者的IPSS、QOL評(píng)分、Qmax及真性尿失禁的病例數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組術(shù)前一般資料比較

比較兩組患者的術(shù)前一般資料，患者的年齡、病程、前列腺估重、IPSS、QOL評(píng)分、Qmax，以及反復(fù)尿潴留、膀胱結(jié)石、雙側(cè)尿路積液、合并疝氣、反復(fù)尿路感染、反復(fù)肉眼血尿等并發(fā)癥均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較分析

二、兩組術(shù)中一般資料比較分析

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、前列腺組織稱重、包膜穿孔例數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組術(shù)中一般資料比較分析

三、兩組術(shù)后一般資料比較分析

兩組患者的膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間，3個(gè)月后出現(xiàn)尿道狹窄、真性尿失禁、術(shù)后出血、附睪炎等并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。其中常規(guī)PKERP組拔除尿管后出現(xiàn)OAB和術(shù)后暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率均明顯高于保留黏膜PKERP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組術(shù)后一般資料比較分析

四、兩組手術(shù)療效比較

兩組患者術(shù)后的IPSS、QOL評(píng)分及Qmax均較術(shù)前有明顯的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組手術(shù)療效比較

五、兩種手術(shù)治療大體積前列腺的術(shù)后暫時(shí)性尿失禁比較

根據(jù)術(shù)前經(jīng)直腸前列腺彩超對(duì)前列腺估重的結(jié)果分為體積≥80 g和<80 g，比較兩種手術(shù)治療后出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁的情況。對(duì)于<80 g的前列腺，兩組術(shù)后暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)于大體積前列腺(≥80 g)，常規(guī)PKERP組術(shù)后暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率明顯高于保留黏膜PKERP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表5)。

表5 兩種手術(shù)治療大體積前列腺的術(shù)后暫時(shí)性尿失禁比較[n(%)]

討 論

TURP迄今仍是治療前列腺增生癥微創(chuàng)手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但TURP存在復(fù)發(fā)、出血等不足[5]，劉春曉等[2]在開放手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)上，提出了經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)，基本達(dá)到開放手術(shù)不復(fù)發(fā)的效果，并且具有出血少、恢復(fù)快等微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)。因此，該術(shù)式越來越被廣大泌尿外科醫(yī)生重視。隨著該術(shù)式的廣泛應(yīng)用，術(shù)后暫時(shí)性尿失禁的問題越發(fā)增多，嚴(yán)重影響部分患者的生活質(zhì)量及對(duì)泌尿外科醫(yī)生的信心。減少術(shù)后暫時(shí)性尿失禁，特別是真性尿失禁對(duì)于前列腺增生手術(shù)治療有著重要意義。

正常男性括約肌尿控結(jié)構(gòu)可以簡單地分為兩個(gè)功能單位，近端尿道括約肌(proximal urethral sphincter, PUS)和遠(yuǎn)端尿道括約肌(distal urethral sphincter, DUS)。PUS包括膀胱頸、前列腺和后尿道，即尿道內(nèi)括約肌，在各種前列腺切除中，這一控尿單位均被破壞，僅留下DUS防止漏尿。DUS是一個(gè)從精阜延伸至球部尿道的控尿復(fù)合體，包括前列腺膜部尿道、包繞前列腺膜部尿道周圍的圓柱形桿狀括約肌、尿道旁固有肌及骨盆結(jié)締組織結(jié)構(gòu)[6]。在前列腺手術(shù)中破壞DUS將發(fā)生真性尿失禁，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

在開放前列腺切除術(shù)中，腺瘤剝離后，用拇、示指貼近腺體捏斷或用彎剪剪斷尿道，往往會(huì)保留少量的前列腺尖部組織，少見DUS破壞。因此本研究采用“預(yù)保留”的方法，運(yùn)用電切鏡銳性分離結(jié)合“點(diǎn)切法”[5]，可以完整保留前列腺尖的黏膜一圈，同時(shí)保留少量的前列腺尖部組織，達(dá)到模擬開放手術(shù)的效果。本研究中，兩組術(shù)式發(fā)生真性尿失禁的比例為3.6%和0.9%，雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)上尚不能認(rèn)為有顯著性差異，但可以看到保留黏膜的真性尿失禁比例有下降的趨勢，可能與真性尿失禁發(fā)生的概率較低及本研究的樣本量不足有關(guān)。有薈萃分析指出，經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)的真性尿失禁率約為1%[7-9]，與本研究中保留黏膜PKERP組的尿失禁率相近。處理前列腺前葉可以以精阜為標(biāo)志物，其遠(yuǎn)端為DUS，然而尿道前壁無確切的標(biāo)志定位，經(jīng)驗(yàn)不足者往往于前壁10點(diǎn)～2點(diǎn)的方向上切除過多，導(dǎo)致DUS的損傷[10]，而保留黏膜的“預(yù)保留”則人為地制造了標(biāo)志定位，因此這種方法特別適合初學(xué)者。

暫時(shí)性尿失禁往往出現(xiàn)在手術(shù)后的數(shù)天至數(shù)周，以急迫性尿失禁和壓力性尿失禁為主，常表現(xiàn)為尿急以至不自主排尿，伴有尿頻，部分表現(xiàn)為咳嗽或大笑后漏尿，臥床可減輕，需要使用紙尿褲，雖然經(jīng)抗炎、括約肌功能鍛煉等保守治療6個(gè)月內(nèi)，74.7%的患者能恢復(fù)控尿[11]，但仍給患者帶來較大的心理壓力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有研究指出，PKERP與經(jīng)尿道雙極等離子切除術(shù)術(shù)后24 h拔除尿管后的尿失禁發(fā)生率分別可達(dá)35.56%和18.89%[11]。引起這種尿失禁的原因可能包括術(shù)后炎癥刺激、不穩(wěn)定膀胱、處理尖部引起的括約肌輕度損傷及括約肌的長期受壓等[10，12]。文獻(xiàn)報(bào)道，謹(jǐn)慎處理前列腺尖部，必要時(shí)殘留少量腺體，可以減少尿失禁的發(fā)生[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比常規(guī)PKERP組，保留黏膜PKERP組的術(shù)后暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率有顯著性下降(43.6% vs 28.2%)。這可能與保留黏膜的同時(shí)保留了少量前列腺尖組織有關(guān)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，保留黏膜組的術(shù)后OAB的發(fā)生率也明顯低于常規(guī)PKERP組(33.7% vs 18.2%)，這可能也是導(dǎo)致保留黏膜PKERP組的術(shù)后暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率減少的原因之一。

本研究通過對(duì)前列腺大小分層分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于<80 g的前列腺患者，保留黏膜PKERP組術(shù)后暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生率雖然較低(39.3% vs 28.1%)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上尚不能認(rèn)為有顯著差異。對(duì)于≥80 g的前列腺患者，保留黏膜PKERP組術(shù)后暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生率明顯低于常規(guī)PKERP組(57.6% vs 28.6%)。對(duì)于大體積的前列腺，周圍組織受壓變形，解剖層面辨認(rèn)的困難性增加，加上剝離前列腺過程中，大體積的前列腺組織牽拉尿道黏膜，可能引起DUS的上移，進(jìn)一步增加損傷的可能性。采用保留黏膜的方法可以標(biāo)記解剖層面，同時(shí)銳性分離黏膜后，減少牽拉移位所造成的誤傷。

本研究中的保留黏膜PKERP組采用“預(yù)保留”法，保留前列腺尖尿道黏膜，對(duì)比常規(guī)PKERP組，并沒有增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及包膜穿孔率，雖然保留了少量前列腺尖組織及半游離黏膜，通過對(duì)比IPSS、QOL評(píng)分、Qmax，獲得了與常規(guī)PKERP相當(dāng)?shù)慕谥委熜Ч?，推測無活瓣樣結(jié)構(gòu)形成，同時(shí)沒有增加尿道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，還有效降低了術(shù)后暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生率。因此保留黏膜的方法值得推廣，特別是對(duì)于前列腺體積較大的患者及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)尚淺的醫(yī)生。

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(本文編輯：熊鈺芬)

Analysis of urinary continence after transurethral bipolar plasmakinetic enucleation and resection of the prostate with reservation of the partial urethral mucosa

DENGShuo,WURong-hai,ZHURui-long,CAOJia-zheng,PANGJian,CHENGZhou-ping,XUWei.

DepartmentofUrology,JiangmenCentralHospital,JiangmenHospitalofSunYat-SenUniversity,Jiangmen529030,China

DENGShuo,E-mail:ds1987@126.com

Objective To evaluate the clinical efficacy and advantage of urinary continence after transurethral bipolar plasmakinetic enucleation and resection of the prostate (PKERP) with reservation of the partial urethral mucosa for benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods Totally 220 patients from January 2014 to January 2016 were randomly divided into groups of PKERP with partial urethral mucosa reservation (MR-PKERP) (n=110) and conventional PKERP (C-PKERP) (n=110). Efficacy of the two groups was evaluated respectively 3-6 months after surgery. Comparisons were made between the two groups in operative time, blood loss volume, resected prostatic tissue weight, continuous irrigation of bladder time and complications. Results All the base parameters, operative time, blood loss volume, resected prostatic tissue weight and continuous irrigation of bladder time between the two groups had no statistically significant difference (P>0.05). The postoperative international prostate symptom score (IPSS), quality of life (QOL) and average maximun urinary flow (Qmax) improved significantly (P<0.05). Temporary urinary incontinence (43.6% vs 28.2%) and overactive bladder (OAB) (33.7% vs 18.2%) after surgery in MR-PKERP were less than C-PKERP with significant differences (P<0.05). Temporary urinary incontinence improved significantly in the two groups as for ≥80 g weight prostate (57.6% vs 28.6%,P<0.05), but no significant difference in the two groups as for <80 g weight prostate. Conclusions MR-PKERP is safe and effective as C-PKERP for BPH treatment with no difference in operative time, blood loss volume, and capsule perforation, and it can improve urinary continence of C-PKERP, especially for large volume prostatic hyperplasia case.

Prostatic hyperplasis; Enucleation of the prostate； Urinary incontinence

529030 江門市中心醫(yī)院泌尿外科

鄧碩，E-mail:ds1987@126.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.008

2016-09-12)