李凡 陸金金 宋曉東 陳忠 杜廣輝 王濤 詹鷹 袁慧星 楊為民

·臨床研究·

經(jīng)腹腹腔鏡再次腎上腺腫瘤切除術(shù)可行性分析

李凡 陸金金 宋曉東 陳忠 杜廣輝 王濤 詹鷹 袁慧星 楊為民

目的 探討經(jīng)后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)后原位復(fù)發(fā)患者，行經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的可行性和安全性。 方法 回顧性分析2013年1月至2015年6月本中心收治的腎上腺腫瘤原位復(fù)發(fā)患者23例的臨床資料，23例中再次行開放手術(shù)14例，行腹腔鏡手術(shù)9例。比較兩種術(shù)式術(shù)中及圍術(shù)期評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后禁食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等，以及術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括氣胸、皮下氣腫、血管損傷、臟器損傷、下肢深靜脈血栓等。 結(jié)果 兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量和術(shù)后禁食時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中失血量少(P<0.05)，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早(P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間短(P<0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，隨訪13～37個(gè)月，無死亡病例。 結(jié)論 對(duì)于經(jīng)后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)后原位復(fù)發(fā)的患者，與開放手術(shù)相比，再次經(jīng)腹腔腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)是一種安全可行的手術(shù)方式，有利于減少術(shù)中出血，加快患者術(shù)后康復(fù)。

腎上腺腫瘤切除術(shù)； 經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)； 腎上腺腫瘤原位復(fù)發(fā)； 既往手術(shù)史

既往有后腹腔手術(shù)史，一直被認(rèn)為是再次行腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證，主要是因?yàn)榧韧g(shù)后引起的體腔內(nèi)組織粘連，容易導(dǎo)致再次手術(shù)中重要臟器損傷的并發(fā)癥發(fā)生率增高[1-2]。近年來，國外有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于有經(jīng)腹腔手術(shù)史的患者，施行后腹腔鏡手術(shù)同樣具有安全性和可行性[3-4]。但由于國內(nèi)的手術(shù)醫(yī)生對(duì)腹膜后的解剖和手術(shù)入路更為熟悉，因而，初次手術(shù)多選擇經(jīng)腹膜后入路。目前，針對(duì)有初次經(jīng)腹膜后手術(shù)病史的患者，再次行腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道較少。近年來，我們通過改良手術(shù)方式，對(duì)既往有后腹腔鏡腎上腺手術(shù)史的患者實(shí)施了經(jīng)腹腹腔鏡再次腎上腺腫瘤切除術(shù)，并積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

回顧性分析本院2013年1月至2015年6月收治的23例腎上腺腫瘤原位復(fù)發(fā)患者的臨床資料(表 1)。23例患者再次行開放手術(shù)14例，行經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)9例，對(duì)于既往同時(shí)存在腹腔手術(shù)史、合并嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重通氣障礙、術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤侵犯鄰近組織的患者，我們更傾向于選擇開放手術(shù)方式。23例患者均具有明確的后腹腔鏡腎上腺腫瘤手術(shù)病史，其中術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)無癥狀腎上腺腫瘤復(fù)發(fā)患者16例(69.6%)，術(shù)后因高血壓再次就診發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)者7例(30.4%)。所有患者術(shù)前均通過上腹部CT增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤原位復(fù)發(fā)。

二、觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者術(shù)中及圍術(shù)期評(píng)價(jià)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后禁食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)指標(biāo)包括氣胸、皮下氣腫、血管損傷、臟器損傷、下肢深靜脈血栓等。

表1 患者臨床一般資料

三、手術(shù)方法

患者麻醉后取健側(cè)臥位，經(jīng)腹腹腔鏡入路下，于患側(cè)臍旁2 cm 切開皮膚及皮下筋膜，氣腹針穿刺建立氣腹，CO2壓力為15 mmHg，并由該切口置入12 mm Trocar A，將該通道作為內(nèi)窺鏡通道。經(jīng)A點(diǎn)置入內(nèi)窺鏡，直視下于鎖骨中線肋弓的交點(diǎn)處置入10 mm Trocar B。以A為頂點(diǎn)，使A、B、C三點(diǎn)成為等腰三角形，近髂嵴上方置入12 mm Trocar C。內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下切開結(jié)腸旁溝，進(jìn)入后腹腔空間，打開Gerota’s筋膜，充分游離粘連組織及后腹腔空間。而后在C點(diǎn)置入內(nèi)窺鏡，以C為頂點(diǎn)在腋后線置入Trocar D，使C、B、D成為另一等腰三角形，將B點(diǎn)和C點(diǎn)作為工作通道(圖1)，行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)[3-4]。必要時(shí)經(jīng)A點(diǎn)置入牽引器械或吸引器協(xié)助手術(shù)。開放腎上腺腫瘤切除術(shù)依照標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟進(jìn)行[5]。

圖1 腹腔鏡手術(shù)Trocar放置示意圖

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)對(duì)兩組間的計(jì)量和計(jì)數(shù)資料進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

23例原位復(fù)發(fā)腎上腺腫瘤患者的病理類型包括腎上腺皮脂腺瘤4例、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤11例、腎上腺皮質(zhì)癌8例。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，盡管腹腔鏡平均手術(shù)時(shí)間有所延長，部分患者手術(shù)時(shí)間長達(dá)300 min，但兩組患者在手術(shù)時(shí)間方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.279)。術(shù)中輸血量、術(shù)后禁食時(shí)間兩組比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.106、0.258)。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中失血量少(P=0.034)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早(P=0.005)、術(shù)后住院時(shí)間短(P<0.001)等優(yōu)勢(表 2)。

表2 術(shù)中及圍術(shù)期評(píng)價(jià)指標(biāo)

腹腔鏡組中9例患者均出現(xiàn)程度不同的皮下氣腫，術(shù)后1周內(nèi)癥狀消失。兩組患者的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪13～37個(gè)月，無死亡病例(表3)。

表3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)

討 論

目前，后腹腔鏡手術(shù)被認(rèn)為是治療腎上腺腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)于單側(cè)多發(fā)功能性腺瘤、腎上腺皮質(zhì)癌、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，主張行腎上腺全切術(shù)。而對(duì)于孤立腎上腺腫瘤、雙側(cè)病灶、遺傳相關(guān)性病灶，目前主要采取腎上腺部分切除術(shù)。與前者相比，后者在臨床工作中更為常見。不同病理類型的腎上腺腫瘤其復(fù)發(fā)率存在較大差異，腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥術(shù)后復(fù)發(fā)率約為3%，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者行腎上腺部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)3%～25%。因此，盡管腎上腺腫瘤患者多數(shù)預(yù)后較好，但仍有少部分患者需要再次行手術(shù)治療。再次手術(shù)選擇何種路徑和方式，目前尚存爭議。

隨著手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)，越來越多的手術(shù)者認(rèn)識(shí)到，腹腔鏡手術(shù)給患者帶來的不僅是美觀，還能降低患者術(shù)后疼痛，加快患者術(shù)后康復(fù)。然而，有既往手術(shù)史，一直被認(rèn)為是泌尿系統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證。研究顯示，既往手術(shù)常造成腹腔或后腹腔組織與臟器粘連，進(jìn)而增加再次腹腔鏡手術(shù)中血管和臟器的損傷風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。然而，近年來，一些小樣本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，除了增加手術(shù)者的操作難度，既往腹腔手術(shù)史并不增加再次腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。

經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后手術(shù)入路是泌尿系統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的主要途徑。對(duì)于無腹腔鏡手術(shù)史的患者，選擇經(jīng)腹腔還是經(jīng)腹膜后途徑主要依據(jù)患者病灶的大小、部位及患者體重指數(shù)的評(píng)估[10]。國外泌尿外科醫(yī)生多認(rèn)為經(jīng)腹腔途徑優(yōu)于經(jīng)腹膜后途徑，其原因在于，與經(jīng)腹膜后途徑相比，經(jīng)腹腔途徑具有更好的解剖標(biāo)志、更大的手術(shù)空間、學(xué)習(xí)曲線較短，此外，Trocar之間的間距較大，進(jìn)而降低了手術(shù)者的操作難度和術(shù)中血管臟器損傷的發(fā)生率[11-12]。相反，國內(nèi)患者體重指數(shù)相對(duì)較低，同時(shí)，經(jīng)腹膜后空間提供了接近泌尿系統(tǒng)器官最短的手術(shù)路徑，而且不干擾腹腔內(nèi)臟器，因此，國內(nèi)泌尿外科手術(shù)醫(yī)生更傾向于經(jīng)腹膜后途徑[13-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于既往曾行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的患者，再次手術(shù)行經(jīng)腹腔腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，并不增加術(shù)中血管和臟器的損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外，再次手術(shù)不增加手術(shù)時(shí)間、輸血量和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，這與以往的相關(guān)報(bào)道一致[7-10]。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)能減少再次手術(shù)中的出血量，加快患者的腸道恢復(fù)，縮短患者的住院時(shí)間，這可能是與開放手術(shù)會(huì)出現(xiàn)切口并發(fā)癥有關(guān)。另外，與以往的國外研究相比，本組患者的住院時(shí)間稍長，這可能與國內(nèi)外醫(yī)療康復(fù)模式存在差異有關(guān)。

既往手術(shù)引起的腹膜后空間粘連可能是阻礙再次選擇腹腔鏡手術(shù)的主要原因，因此，術(shù)中我們首先經(jīng)腹腔進(jìn)入腹膜后空間，分離粘連組織，而后，我們轉(zhuǎn)換操作通道，采用經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)所采用的通道位點(diǎn)進(jìn)行操作，這樣距離病灶更近，操作更精細(xì)，并且減少了病灶周圍需要分離的粘連組織，降低了術(shù)中臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。整個(gè)操作過程只增加了一個(gè)12 mm Trocar穿刺點(diǎn)，最大限度地減少了患者的損傷。

雖然在手術(shù)時(shí)間上，開放和腹腔鏡手術(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但我們發(fā)現(xiàn)部分患者的腔鏡手術(shù)時(shí)間長達(dá)300 min，而且開展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生均為經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生, 可見腹腔鏡手術(shù)對(duì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技巧要求更高，學(xué)習(xí)曲線更長。國外有研究指出，再次施行腹腔鏡，如術(shù)中遇到操作困難，可隨時(shí)增加操作通道以便于松解粘連和提供更好的視野[1,15]。本研究的經(jīng)驗(yàn)提示，采用四通道的流程可提高通道的利用率，9例行腹腔鏡手術(shù)的患者均未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，也不需要額外增加操作通道。但是，一旦手術(shù)者認(rèn)為操作困難或潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，都應(yīng)考慮積極轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，以避免發(fā)生臟器損傷和無法控制的出血。與以往研究不同的是，本研究并未發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)對(duì)手術(shù)方式選擇的影響。本組患者體重指數(shù)均小于30 kg/m2，我們認(rèn)為體重指數(shù)低于30 kg/m2的患者更適合再次手術(shù)時(shí)選擇腹腔鏡手術(shù)。

本研究中，我們對(duì)患者進(jìn)行了13～37個(gè)月不等的隨訪。在術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥方面，盡管開放手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)多于腹腔鏡手術(shù)，但兩者不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩種手術(shù)具有同樣的安全性。這與以往對(duì)患者圍術(shù)期及短期預(yù)后的研究結(jié)果一致[7,10,16]。在遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面，腹腔鏡手術(shù)組患者均未出現(xiàn)切口疝、術(shù)后腸梗阻等情況。

值得注意的是，本研究作為一項(xiàng)回顧性分析還存在一些局限性，我們無法消除手術(shù)者技巧和患者的個(gè)體差異，以及腎上腺腫瘤病理類型等方面帶來的系統(tǒng)誤差；其次，本研究的病例數(shù)有限，有待我們進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，完善研究結(jié)論。

盡管與開放手術(shù)相比，再次行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)需要更高的手術(shù)技巧，但能減少術(shù)中出血量，加快患者術(shù)后恢復(fù)，而且不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。我們認(rèn)為，對(duì)于具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧的醫(yī)生，針對(duì)經(jīng)后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)后原位復(fù)發(fā)的患者，再次手術(shù)選擇經(jīng)腹腔腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)是安全可行的。

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(本文編輯：徐漢玲)

·國外醫(yī)學(xué)文摘·

Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: a feasible procedure for patients with prior ipsilateral retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy history

LIFan,LUJin-jin,SONGXiao-dong,CHENZhong,DUGuang-hui,WANGTao,ZHANYing,YUANHui-xing,YANGWei-min.

DepartmentofUrology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

SONGXiao-dong,E-mail:songxdd@126.com

Objective To determine whether transperitoneal laparoscopic adrenalectomy procedure is feasible for patients with previous ipsilateral retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy history. Methods Twenty-three patients with prior ipsilateral retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy underwent open or transperitoneal laparoscopic approaches were enrolled, including 14 cases of open and 9 cases of transperitoneal laparoscopic. Perioperation parameters, such as operative time, estimated blood loss, intra-operation blood transfusion, time to first oral intake, time to ambulation, postoperative hospital stay, and open conversion rate were assessed retrospectively. Postoperation complications including pneumothorax, vascular injury, visceral injury, respiratory infection, incision infection, incision hernia, hematoma, deep venous thrombosis and postoperative ileus were evaluated afterward. Results No statistically significant differences in operation time, intra- and post-operation blood transfusion, or time to first oral intake were noted between open and laparoscopic groups (allP>0.05). However, laparoscopic surgery showed more preferable outcomes as measured by the estimated blood lose, time to ambulation and postoperative hospital stay (allP<0.05). There was no major operative morbidities noted in either group. Intra- and post-operative complication rates were statistically similar in these subgroups after 13 to 37 months of follow-up (P>0.05). Conclusions The transperitoneal laparoscopic adrenalectomy could be safely and effectively performed in patients with extensive prior retroperitoneal surgical history without increasing operative risks and complications.

Adrenalectomy; Transperitoneal laparoscopy surgery; Adrenal tumor local recurrence; Prior surgical history

國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目資助(81302219)

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

宋曉東，E-mail:songxdd@126.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.002

2016-08-15)