張禮剛 駱廣躍 陳先國 周駿 施浩強(qiáng) 郝宗耀 張力 梁朝朝

·臨床研究·

腎上腺髓樣脂肪瘤50例報(bào)告

張禮剛 駱廣躍 陳先國 周駿 施浩強(qiáng) 郝宗耀 張力 梁朝朝

目的 探討腎上腺髓樣脂肪瘤的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)與診治方法。 方法 回顧性分析50例腎上腺髓樣脂肪瘤患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，分析其特點(diǎn)。 結(jié)果 50例患者均經(jīng)手術(shù)切除腫瘤，并經(jīng)病理檢查證實(shí)為腎上腺髓樣脂肪瘤，隨訪6～66個(gè)月未見復(fù)發(fā)。 結(jié)論 腎上腺髓樣脂肪瘤術(shù)前診斷主要依據(jù)超聲、CT和MRI等影像學(xué)檢查，確診需經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)。對于無明顯癥狀、腫瘤體積較小的腎上腺髓樣脂肪瘤患者，短期內(nèi)可隨訪觀察，但手術(shù)切除仍是其最有效的治療方法。

腎上腺腫瘤； 髓樣脂肪瘤； 診斷； 治療

腎上腺髓樣脂肪瘤(adrenal myelolipoma, AML)為泌尿外科的少見疾病，由于此病無明顯特異性臨床表現(xiàn)，所以極易被患者所忽視，被臨床醫(yī)生誤診及漏診。我院自2010年1月至2015年6月共收治AML患者50例，均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)?，F(xiàn)對50例AML患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討此病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、病理特點(diǎn)，以及治療和預(yù)后情況，為AML的診斷和治療提供參考。

對象與方法

一、一般資料

本組50例，男24例，女26例，年齡23～77歲，平均50歲。病程3 d～12年，平均13.19個(gè)月。腫瘤位于左側(cè)18例，右側(cè)30例，雙側(cè)2例。10例因不同程度的腰腹部隱痛或脹痛入院，查體1例腹部可捫及包塊；2例因頭暈黑蒙入院；8例有高血壓病史，其中1例腰痛伴高血壓入院;余30例均系體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)占位性病變?nèi)朐骸?0例患者術(shù)后隨訪時(shí)間6～66個(gè)月。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

本組50例患者均行皮質(zhì)醇(8am)、立臥位醛固酮(8am)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH 8am)、香草苦杏仁酸(VMA)、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查，皮質(zhì)醇均在正常范圍內(nèi)；立位醛固酮均在正常范圍內(nèi)，9例臥位醛固酮升高；48例ACTH在正常范圍內(nèi)，2例ACTH輕度升高；尿VMA均為陰性；45例電解質(zhì)水平正常，5例鉀離子濃度低于正常值。

三、影像學(xué)檢查

本組50例患者均行超聲檢查。超聲聲像圖主要表現(xiàn)為腎上腺區(qū)均勻稍強(qiáng)回聲或強(qiáng)回聲球形或類球形占位病變，腫物直徑2.1～9.8 cm，平均4.2 cm，形態(tài)基本規(guī)則，邊界清晰，無明顯血流信號，內(nèi)部未見明顯無回聲區(qū)，后方無衰減，其中1例腫塊內(nèi)部回聲欠均勻，CDFI提示腫塊內(nèi)血供稍豐富。

50例患者均行CT檢查，其中38例顯示腫瘤組織近似脂肪密度，為界限清楚的球形或類球形占位性病變(圖1A)，CT值-95～-20 HU，12例呈混雜密度，內(nèi)部可見散在分布呈團(tuán)塊或不規(guī)則較高密度軟組織影，CT值為40～75 HU，腫瘤直徑為1.9～7.1 cm，平均約3.9 cm，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯。CT診斷結(jié)果：除2例診斷為腎上腺皮質(zhì)腺瘤外，余48例均診斷為AML。

50例患者中23例行MRI檢查，MRI主要特點(diǎn)：T1WI呈高信號影，T2WI呈稍低信號影，抑脂信號明顯減低，邊界尚清晰(圖1B)。MRI診斷結(jié)果：除1例診斷為腎上腺區(qū)占位外，其余均診斷為AML。

A：CT圖像；B：MRI圖像(T2WI抑脂信號)

圖1 AML影像學(xué)檢查

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較腫瘤的大小與癥狀的有無及生化指標(biāo)異常與否之間的關(guān)系，采用Spearman相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組50例患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)：手術(shù)入路經(jīng)腹3例，經(jīng)后腹腔入路47例。所有患者手術(shù)均為腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放病例?；颊咝g(shù)中血壓均無明顯波動(dòng)。切除腫瘤最大約10.0 cm×7.0 cm×7.0 cm，最小約2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm。瘤體包膜完整，界限清楚，與周圍無粘連，質(zhì)地較軟、脆，剖面呈淺黃色、深黃色至棕黃色不等，1例剖開后剖面可見陳舊性出血。所有患者均經(jīng)病理證實(shí)為AML。50例患者隨訪6～66個(gè)月，除1例患者術(shù)后第3年死于結(jié)腸癌外，其余均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

不同腫瘤大小與患者癥狀有無及生化指標(biāo)異常與否之間的關(guān)系見表1。按腫瘤最大直徑<4 cm和≥4 cm將50例患者分為直徑<4 cm組16例和直徑≥4 cm組34例。50例中有癥狀的患者例數(shù)為20例，無癥狀者30例；生化指標(biāo)異常者16例，生化指標(biāo)正常者34例。分析不同腫瘤大小與患者癥狀有無及生化指標(biāo)異常與否之間的關(guān)系，采用Spearman相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)(r)及P值分別為r=0.054，P=0.712；r=-0.062，P=0.670。故認(rèn)為腫瘤大小對癥狀有無及生化指標(biāo)異常與否的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

AML是一種來源于腎上腺的無功能的良性腫瘤，最早在1886年Arnold首先對骨髓成分出現(xiàn)在腎上腺內(nèi)進(jìn)行了描述；1905年由Gierke[1]首次對AML的組織學(xué)進(jìn)行了細(xì)致的描述，即認(rèn)為：由成熟脂肪組織細(xì)胞和骨髓造血細(xì)胞構(gòu)成；1929年由Oberling[2]按腫瘤的組織成分將其命名為AML。AML多發(fā)生于40～60歲中老年人，無明顯性別差異，本組患者中男女比例接近1∶1，與以往報(bào)道類似[3]。AML多數(shù)以單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病極少見，本組單側(cè)48例，雙側(cè)2例。AML發(fā)病一般右側(cè)多于左側(cè)，本組中單側(cè)發(fā)病右側(cè)30例，左側(cè)18例，比例1.67∶1，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]。在臨床上，患者往往因腰痛等癥狀就診，近幾年，隨著健康體檢的廣泛開展及超聲、CT等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，偶然發(fā)現(xiàn)的沒有明顯癥狀的AML逐漸增多。本組60%的病例系健康體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

表1 不同腫瘤大小與患者癥狀有無及生化指標(biāo)異常與否之間的關(guān)系(例)

AML的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前主流的主要有三種假說：①腎上腺細(xì)胞化生，即腎上腺毛細(xì)血管網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞或腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞在長期內(nèi)分泌異常等因素刺激下產(chǎn)生化生，致使髓樣脂肪組織發(fā)生改變。②造血干細(xì)胞栓子寄宿于腎上腺內(nèi)。③腎上腺內(nèi)殘存的胚胎活性骨髓組織在某些理化因子刺激下生長。④腎上腺慢性感染、外傷及脂肪代謝障礙。目前大多傾向于化生學(xué)說[4]。

AML多數(shù)病例無明顯臨床癥狀，多為體檢偶然發(fā)現(xiàn)的，最常見的癥狀是腹部或腰背部疼痛，并且疼痛多隨腫瘤體積增大而加劇，可能是因?yàn)槟[瘤組織對鄰近周圍組織器官的機(jī)械性壓迫或腫瘤內(nèi)部出血及壞死，產(chǎn)生不典型的腰痛和腹痛癥狀[5]，一般不合并有造血系統(tǒng)疾病。本組中有10例患者出現(xiàn)不同程度的腹部或腰背部疼痛，其中1例可捫及腹部包塊。當(dāng)AML伴有腎上腺皮質(zhì)增生或者腺瘤時(shí)，可以有相關(guān)內(nèi)分泌改變的表現(xiàn)。本組中8例患者有高血壓病史，2例因頭暈黑蒙入院，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)臥位醛固酮較高，且電解質(zhì)檢查顯示低鉀，可能與腎上腺皮質(zhì)增生有關(guān)。

AML是無功能性腫瘤，內(nèi)分泌檢查一般無明顯異常。本組50例均行內(nèi)分泌檢查，患者尿VMA(兒茶酚胺代謝產(chǎn)物)結(jié)果均為陰性；皮質(zhì)醇及立位醛固酮水平均正常，9例患者臥位醛固酮增高。AML的術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查。超聲是AML主要的篩查方法[6]。AML的聲像圖特點(diǎn)取決于其組織成分(主要是成熟脂肪組織)的含量和分布。在脂肪組織豐富的區(qū)域內(nèi)較易發(fā)生聲波的散射，因此表現(xiàn)為中強(qiáng)回聲；在以骨髓組織為主的區(qū)域，表現(xiàn)為低回聲。此外，如果腫瘤內(nèi)部脂肪組織分布不均，存在以骨髓組織為主的區(qū)域時(shí)，則聲像圖表現(xiàn)為不均勻回聲。在各種腎上腺來源的腫瘤中，僅有AML含有脂肪組織，因此無論是均勻中強(qiáng)回聲型還是不均勻回聲型均具有特征性的聲像表現(xiàn)。并且因AML血管少，彩超檢查時(shí)腫瘤一般無明顯血流信號。CT是診斷AML的首選方法，多表現(xiàn)為類圓形腫塊。腫瘤呈脂肪低密度影，CT值一般低于-30 HU[7]，由于腫瘤內(nèi)含骨髓組織等軟組織成分，故CT值可為15～40 HU。增強(qiáng)掃描一般無強(qiáng)化。腫瘤一般包膜完整，界限清晰。然而在某些情況下CT檢查容易引起誤診：①腫瘤的脂肪成分很少，主要由骨髓組織構(gòu)成時(shí)。本組2例患者CT檢查提示混雜密度，呈不均勻強(qiáng)化，被誤診為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。②腫瘤內(nèi)出血較多或者出現(xiàn)嚴(yán)重鈣化，掩蓋了其脂肪成分，以致CT不易辨認(rèn)。③腫瘤體積過小，由于容積效應(yīng)，CT不能測出真實(shí)密度。④腫瘤體積過大，與腎臟連接緊密，以致CT檢查時(shí)很難區(qū)分二者間的界限而被誤診為腎臟占位。AML在MRI上表現(xiàn)為脂肪組織在T1和T2加權(quán)像上均為高信號，而在MRI抑脂像上則呈低信號；骨髓等造血組織在T1加權(quán)像上呈低信號，T2加權(quán)像上呈中等信號。各種影像學(xué)檢查方法在AML的診斷中都起著重要作用，超聲主要用于AML的篩查；CT平掃及增強(qiáng)對于AML診斷的敏感度和特異性都較高，是診斷AML的首選方法；與超聲及CT相比，MRI在反映腫瘤成分上占絕對優(yōu)勢，此外MRI還可幫助區(qū)分腫瘤是來源于腎上腺還是腎臟，因此對于超聲及CT無法區(qū)分來源的腫瘤，MRI可協(xié)助診斷[8]。

AML的診斷需與以下疾病鑒別：①腎上腺皮質(zhì)腺癌：多有包膜或周圍臟器的浸潤，CT增強(qiáng)和MRI掃描可見不規(guī)則密度增強(qiáng)影，而AML因少血管，增強(qiáng)掃描變化不大。②腎上腺的血管平滑肌脂肪瘤：因其為多血管腫瘤，MRI、CT增強(qiáng)掃描變化較AML明顯，必要時(shí)可行動(dòng)脈造影進(jìn)行鑒別。③異位骨髓組織：可因骨髓性質(zhì)不同而密度不一，可為軟組織密度影(紅骨髓)或脂肪密度影(黃骨髓)，CT增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化，MRI掃描為中等信號(紅骨髓)或高信號影(黃骨髓)。④畸胎瘤：畸胎瘤可有骨化、鈣化灶，脂肪成分少，影像學(xué)有一定鑒別意義。⑤腎上腺脂肪瘤：較罕見，呈均一脂肪密度，無軟組織成分，CT值為均一的負(fù)值，CT增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。

對于AML患者是選擇隨訪觀察還是擇期外科手術(shù)治療，目前仍有爭議。2002年美國NIH對于腎上腺偶發(fā)瘤(AI)的診治意見[9]：如果腫瘤直徑超過6 cm，則推薦進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)；如果腫瘤直徑<4 cm，則建議采取隨訪觀察；而對于腫瘤直徑為4～6 cm的患者，則要根據(jù)其他的相關(guān)指標(biāo)來選擇治療方法。但是對于AML則應(yīng)與AI區(qū)別對待，大多數(shù)AML患者沒有臨床癥狀，且很少有出血、腫瘤破裂等并發(fā)癥的出現(xiàn)，所以對于AML的治療一般趨于保守。目前一致認(rèn)為：對于有癥狀的AML，應(yīng)該行外科手術(shù)切除腫瘤；而對于無癥狀A(yù)ML，選擇隨訪觀察還是外科手術(shù)切除干預(yù)取決于腫瘤的大小。Porcaro等[10]學(xué)者的觀點(diǎn)：對于腫瘤直徑<4 cm的AML可定期隨訪觀察，而對于>4 cm的腫瘤則建議行外科手術(shù)干預(yù)。Meyer等[11]學(xué)者的觀點(diǎn)：將手術(shù)與否的標(biāo)準(zhǔn)定為10 cm，認(rèn)為腫瘤直徑<10 cm可隨訪觀察，>10 cm時(shí)才考慮手術(shù)干預(yù)。此外，對于手術(shù)方式的選擇，早期以開放手術(shù)為主，近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用也越來越廣泛，腎上腺疾病行腹腔鏡手術(shù)也日益增多，也更具優(yōu)勢。本組50例腹腔鏡手術(shù)均取得成功。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后住院時(shí)間短、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療AML的成熟手段。AML組織和包膜質(zhì)地都比較嫩脆，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)應(yīng)盡量輕柔。其適應(yīng)證的選擇主要是根據(jù)腫瘤大小及術(shù)者手術(shù)操作熟練程度。一般來說，對AML腫瘤直徑<6 cm、影像學(xué)檢查提示無明顯周圍組織侵犯者，可予以后腹腔鏡治療[12]；而對腫瘤較大者，僅用影像學(xué)檢查手段與其他惡性腫瘤難以鑒別，并且操作難度較大，術(shù)中易出現(xiàn)腫瘤破裂、出血及組織殘留等情況，所以開放手術(shù)仍是其主要治療方法[13]。

[1] Greike E. Uber Knochenmanksgewebe in der Nebenniere[J]. Beitr Pathol Anat,1905,7:311-324.

[2] Oberling C. Les formations myélo-lipomateuses[J]. Bull Assoc Etud Cancer,1929,18:234-246.

[3] 滕東海,盧一平,田靜,等. 腎上腺髓樣脂肪瘤(附28例報(bào)告)[J]. 華西醫(yī)學(xué),2009,24(6):1398-1400.

[4] Lamont JP, Lieberman ZH, Stephens JS. Giant adrenal myelolipoma[J]. Am Surg,2002,68(4):392-394.

[5] Daneshmand S, Quek ML. Adrenal myelolipoma: diagnosis and management[J]. Urol J,2006,3(2):71-74.

[6] 徐鐘慧,姜玉新,李建初,等. 腎上腺髓樣脂肪瘤的超聲診斷[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志,2005,14(10):761-763.

[7] Lockart ME, Smith JK, Kenney PJ. Imaging of adrenal masses[J]. Eur J Radiol,2002,41(2):95-112.

[8] Deroide G, Kharsa G, Giovansili B, et al. Adrenal myelolipoma [J]. J Chir (Paris),2009,146(1):99-101.

[9] NIH state-of-the-science statement on management of the clinically inapparent adrenal mass ("incidentaloma")[J]. NIH Consens State Sci Statements,2002,19(2):1-25.

[10] Porcaro AB, Novella G, Ficarra V, et al. Incidentally discovered adrenal myelolipoma. Report on 3 operated patients and update of the literature[J]. Arch Ital Urol Androl,2002,74(3):146-151.

[11] Meyer A,Behrend M. Presentation and therapy of myelolipoma[J]. Int J Urol,2005,12(3):239-243.

[12] 王國耀,戴勝國,王益鑫. 腎上腺疾病的腹腔鏡治療[J]. 國外醫(yī)學(xué):泌尿系統(tǒng)分冊,1997,17(4):165-167.

[13] 祝宇,吳瑜璇,劉定益. 腎上腺髓樣脂肪瘤23例報(bào)告[J]. 臨床泌尿外科雜志,2000,15(8):343-344.

(本文編輯：熊鈺芬)

Adrenal myelolipoma (report of 50 cases)

ZHANGLi-gang,LUOGuang-yue,CHENXian-guo,ZHOUJun,SHIHao-qiang,HAOZong-yao,ZHANGLi,LIANGChao-zhao.

DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity.InstituteofUrology,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

LIANGChao-zhao,E-mail:liang_chaozhao@163.com

Objective To investigate the clinical characteristics, laboratory tests, imaging, pathological features and treatment of adrenal myelolipoma. Methods Retrospectively analyze the medical records of 50 cases of adrenal myelolipoma. Combined with literatures review, related the records of the clinical data were analyzed. Results Tumor resection was undertaken in all of the 50 cases and the diagnoses were confirmed by pathological examination. All of the 50 patients were free of tumor recurrence in the period of following-up. Conclusions The preoperative diagnosis of adrenal myelolipoma mainly depends on imageological technique, such as ultrasound, CT, and MRI. Definite diagnosis should be confirmed by pathological examination. For those with no obvious symptoms and mirror volume tumors, short-term follow-up are recommended. However, tumor resection is still the most effective treatment with good prognosis for adrenal myelolipoma.

Adrenal gland neoplasms; Myelolipoma; Diagnosis; Therapy

國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(2100299)；國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81170698，81370856，81470986)

230022合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 安徽醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所

梁朝朝，E-mail:Liang_chaozhao@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.003

2016-06-12)