曾進(jìn) 陳忠

·專家論壇·

前列腺癌腫瘤疫苗免疫治療研究進(jìn)展

曾進(jìn) 陳忠

前列腺癌在世界范圍內(nèi)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其治療中最大的難題是如何防止腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。在前列腺癌的進(jìn)展進(jìn)程中，晚期有超過(guò)90%的去勢(shì)抵抗性前列腺癌(CRPC)患者伴有骨轉(zhuǎn)移。如何進(jìn)一步提高CRPC療效的同時(shí)降低不良反應(yīng)，開發(fā)和研究治療CRPC新藥物成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[1]。目前，已經(jīng)有一系列的前列腺癌腫瘤疫苗藥物相繼進(jìn)入臨床研究和應(yīng)用階段，并取得了一定的療效，為CRPC的治療帶來(lái)一線曙光。

一、Prostvac

Prostvac是一種以重組痘病毒載體為基礎(chǔ)的腫瘤疫苗[2]，它包括兩種成分，一種是重組的牛痘病毒，可刺激產(chǎn)生初始免疫反應(yīng)，另一種是雞痘病毒，用以增強(qiáng)以及維持這種免疫反應(yīng)，兩種載體均含有PSA和3種T細(xì)胞共刺激分子，分別為B7.1、ICAM-1(CD54)和LFA-3(CD58)，能夠提高機(jī)體特異性抗前列腺癌免疫反應(yīng)。痘病毒家族含有小片段雙鏈DNA，小片段雙鏈DNA并不整合到宿主細(xì)胞基因組中，而是存在于感染細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中。該疫苗通過(guò)皮下注射，每月一次[3]。皮下注射的Prostvac被樹突狀細(xì)胞攝取，痘病毒固有免疫原性誘發(fā)針對(duì)病毒蛋白強(qiáng)有力的免疫反應(yīng)，包括其內(nèi)編碼的腫瘤抗原PSA分子，結(jié)果導(dǎo)致抗PSA的細(xì)胞毒性T細(xì)胞攻擊和殺死前列腺癌細(xì)胞，一些新的內(nèi)源性腫瘤相關(guān)抗原暴露于免疫系統(tǒng)，形成一種抗原播散效應(yīng)，隨后激活更多新的T細(xì)胞產(chǎn)生廣泛的抗腫瘤效應(yīng)。

Prostvac的安全性以及免疫活性已經(jīng)在Ⅰ期臨床試驗(yàn)中得到初步證實(shí)[4-5]。一項(xiàng)由43個(gè)中心參與的Ⅱ期臨床研究已經(jīng)完成，在該試驗(yàn)中，82例患者納入Prostvac治療組，40例患者納入對(duì)照組，雖然兩組患者的無(wú)進(jìn)展生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.6)，但治療后3年發(fā)現(xiàn)，Prostvac組病死率(69.5%)明顯低于對(duì)照組(82.5%)，轉(zhuǎn)移性CRPC患者接受Prostvac治療后的平均生存期明顯延長(zhǎng)(25.1個(gè)月 vs 16.6個(gè)月，P=0.006 1)[6-7]。目前，對(duì)Prostvac的研究已進(jìn)入Ⅲ期臨床研究，以評(píng)價(jià)Prostvac單用或聯(lián)合粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子(GM-CSF)治療CRPC的治療價(jià)值。

二、Provenge

Provenge又稱Sipuleucel-T、APC8015，是一種自身細(xì)胞免疫治療性疫苗，由自身周邊血單核細(xì)胞組成，可激發(fā)患者自身免疫系統(tǒng)對(duì)前列腺癌做出反應(yīng)，2010年美國(guó)食品及藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)Provenge進(jìn)入臨床，是目前唯一被許可治療無(wú)癥狀或輕微癥狀CRPC的細(xì)胞主動(dòng)免疫產(chǎn)品[1,8-9]。大約95%的前列腺癌中表達(dá)前列腺酸性磷酸酶(PAP)，而且主要限于前列腺組織，是前列腺癌腫瘤疫苗開發(fā)的靶點(diǎn)。Provenge由包括抗原提呈細(xì)胞(APCs)在內(nèi)的自體外周血單核細(xì)胞組成。在輸注前大約3 d，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的白細(xì)胞分離過(guò)程獲得患者的外周血單核細(xì)胞。為能增加對(duì)PAP的免疫反應(yīng)，在細(xì)胞培養(yǎng)的某一特定階段通過(guò)添加PAP和免疫激活因子--GM-CSF的重組融合蛋白(PAP-GM-CSF)使之激活。Provenge的活性組分是自身APCs和PAP-GM-CSF，此外，還有T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和其他細(xì)胞，可特異性結(jié)合前列腺癌組織中表達(dá)的PAP，從而殺滅腫瘤細(xì)胞。Kantoff等[10]組織的由美國(guó)FDA授權(quán)的一項(xiàng)多中心、雙盲及安慰劑對(duì)照治療CRPC的Ⅲ期臨床研究中，512例CRPC患者分為Provenge組(n=341)和對(duì)照組(n=171)，患者中位年齡為71歲，其中43%的患者有10處以上的骨轉(zhuǎn)移。結(jié)果顯示使用Provenge可以增加平均4.1個(gè)月的總生存期(overall survival, OS)，兩組患者的平均OS分別為25.8和21.7個(gè)月，但兩組間患者的不良反應(yīng)率和無(wú)疾病進(jìn)展期是相似的。由Small等[11]報(bào)道的另外一個(gè)Ⅲ期臨床研究也表明，雖然Provenge不能延長(zhǎng)疾病進(jìn)展期，但也改善了患者OS 4.5個(gè)月。

在另一個(gè)探索性的研究中發(fā)現(xiàn)PSA的基線值可以作為Provenge療效的預(yù)測(cè)因子[12]。該研究將所有患者平均分為四個(gè)區(qū)間，每個(gè)區(qū)間128例患者，其PSA基線值(ng/ml)分別為≤22.1、>22.1～50.1、>50.1～134.1和>134.1，Provenge療效最好的一組為最低PSA區(qū)間組，治療組和對(duì)照組的中位OS分別為41.3和28.3個(gè)月，而對(duì)于最高PSA區(qū)間組，治療組和對(duì)照組的中位OS分別為18.4和15.6個(gè)月。該研究認(rèn)為，雖然Provenge對(duì)所有患者均有效，但對(duì)預(yù)測(cè)有較低進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者效果最好，因此建議Provenge越早使用越好。

Provenge只能為患者自身使用，輸注前需確認(rèn)患者身份與輸注袋上標(biāo)記的身份符合。每次治療間隔約2周，給予3次，可使晚期前列腺癌患者的OS有較大改善，平均存活時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)4個(gè)月。最常見不良反應(yīng)(發(fā)生率≥15%)包括發(fā)冷、疲勞、發(fā)熱、背痛、惡心、關(guān)節(jié)痛和頭痛。

三、地諾單抗

研究顯示，細(xì)胞核因子κB受體活化因子配體(receptor activator of nuclear factor-κB ligand, RANKL)/細(xì)胞核因子κB受體活化因子(receptor activator of nuclear factor-κB, RANK)/骨保護(hù)素(OPG)系統(tǒng)在破骨細(xì)胞的成熟和活化過(guò)程中起關(guān)鍵作用，維持著骨代謝平衡，也參與了惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的骨相關(guān)事件(SREs)的發(fā)生。因此，如果能破壞RANKL/RANK/OPG信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)，就可能阻止破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨組織破壞。采用DNA重組技術(shù)制備的全人源化免疫球蛋白G2單克隆抗體地諾單抗(又稱Denosumab、AMG-162)，是基于對(duì)RANKL/RANK/OPG系統(tǒng)深刻認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上研發(fā)的新型骨質(zhì)吸收抑制劑，可阻止RANKL的活化、阻止RANKL與其受體物質(zhì)結(jié)合，具有高選擇性抑制破骨細(xì)胞活化和發(fā)展，減少骨吸收、增加骨密度，從而抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨破壞，且具有較好的安全性和有效性。

研究表明，前列腺特異性抗原倍增時(shí)間(prostate-specific antigen doubling time, PSADT)較短患者的骨轉(zhuǎn)移或死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，地諾單抗可改善較短PSADT以及患者的生物放大因子。對(duì)于進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，地諾單抗可取得最佳治療效果[13-16]。

在前列腺癌中，地諾單抗能阻斷RANKL/RANK介導(dǎo)的惡性循環(huán)，對(duì)雄激素阻斷治療導(dǎo)致的骨丟失也有防治作用。Fizazi等[17]報(bào)道了一項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，其選取靜脈雙磷酸鹽治療后骨吸收標(biāo)記尿N-telopeptide(uNTx)沒(méi)有降至正常的骨轉(zhuǎn)移患者(前列腺癌50例，乳腺癌46例，多發(fā)性骨髓瘤9例，其他惡性腫瘤6例)，按腫瘤類型和uNTx值分層，隨機(jī)分為3組：第一組繼續(xù)靜脈雙磷酸鹽治療，每4周一次；第二組接受地諾單抗治療，180 mg，每4周一次；第三組接受地諾單抗治療，180 mg，每12周一次。13和25周時(shí)測(cè)定uNTx降至正常的比率，13周時(shí)兩個(gè)地諾單抗組平均為71%(49/69)，雙磷酸鹽組為29%(10/35)(P<0.01)；25周時(shí)兩個(gè)地諾單抗組平均為64%，雙磷酸鹽組為37%(P=0.01)。SREs的發(fā)生率，兩個(gè)地諾單抗組平均為8%，雙磷酸鹽組為17%。結(jié)果表明，在靜脈雙磷酸鹽治療后uNTx未降至正常的骨轉(zhuǎn)移患者中，使用地諾單抗效果優(yōu)于繼續(xù)應(yīng)用雙磷酸鹽。

Smith等[18]報(bào)道了另一項(xiàng)為期3年的臨床研究，其將1 468例接受雄激素阻斷治療的前列腺癌患者平均分成兩組，分別接受每月一次地諾單抗60 mg皮下注射或安慰劑治療。治療36個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，地諾單抗治療組腰椎、髖骨和撓骨遠(yuǎn)端1/3的骨密度顯著高于安慰劑組，且地諾單抗對(duì)包括老年男性、伴有骨折的患者、基礎(chǔ)骨密度較低等SREs易發(fā)人群在內(nèi)的所有人群有效，不良反應(yīng)與安慰劑組相似。

地諾單抗的劑量和給藥方法：在上臂、大腿或腹部皮下注射，120 mg，每4周一次。若與化療或放療聯(lián)合應(yīng)用，可產(chǎn)生協(xié)同作用。其耐受性較好，安全性較高，不良反應(yīng)少，但對(duì)于長(zhǎng)期使用者，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其是低鈣血癥和顎骨壞死。

四、個(gè)體化多肽疫苗

個(gè)體化多肽疫苗(personalized peptide vaccination, PPV)是指根據(jù)腫瘤患者的個(gè)體遺傳基因結(jié)構(gòu)和功能差異，從一系列候選多肽中選出至多4種與人類白細(xì)胞抗原A1亞型(HLA-A1)匹配的多肽，制作成腫瘤疫苗。PPV可激發(fā)患者體內(nèi)對(duì)腫瘤的特異性免疫應(yīng)答，延長(zhǎng)其生存時(shí)間，目前已開展了一系列的Ⅰ期、Ⅰ/Ⅱ期、Ⅱ期臨床研究，應(yīng)用于包括CRPC等在內(nèi)的多種晚期腫瘤。

Noguchi等[19]報(bào)道將PPV應(yīng)用于CRPC的Ⅰ期臨床試驗(yàn)，共有15例患者參與研究，每周皮下注射3種不同劑量的PPV，持續(xù)6周，同時(shí)服用低劑量的磷酸雌二醇氮芥(EMP)。所有患者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為注射部位的二級(jí)皮膚反應(yīng)。通過(guò)γ干擾素釋放檢測(cè)67%(10/15)的患者有細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附分析IgG陽(yáng)性反應(yīng)為47%(7/15)，部分患者PSA水平有所下降。Noguchi等[20]報(bào)道的另一個(gè)于2001年2月至2004年7月開展的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，58例有轉(zhuǎn)移病灶的激素難治性前列腺癌患者接受了PPV聯(lián)合低劑量的EMP的治療，結(jié)果顯示，76%的患者血清PSA水平有所下降，其中24%的患者PSA降低值超過(guò)50%，中位生存期為17個(gè)月(95%CI：12～25個(gè)月)。這項(xiàng)研究證明，PPV結(jié)合低劑量的細(xì)胞毒性藥物能夠產(chǎn)生額外的抗腫瘤作用。

另外一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究比較了多烯紫杉醇(docetaxel, DOC)抵抗的CRPC患者PPV治療組(n=20)和對(duì)照組(n=17)的中位生存時(shí)間，結(jié)果顯示，從接受疫苗的第一天到疾病進(jìn)展的中位生存時(shí)間，PPV治療組為17.8個(gè)月，而對(duì)照組為10.5個(gè)月[21]。這些初步研究結(jié)果表明，PPV可以作為DOC治療后疾病進(jìn)展的CRPC的新療法。目前，PPV應(yīng)用于DOC抵抗的CRPC患者的Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)正在開展。

近年來(lái)，前列腺癌的腫瘤疫苗的研究得到了人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注?，F(xiàn)有的一系列早期臨床研究已經(jīng)證明了該方法可以延長(zhǎng)傳統(tǒng)治療方法失效的晚期前列腺癌患者的生存期，改善其生存狀況，且安全可靠，這無(wú)疑為晚期前列腺癌患者帶來(lái)新的希望。但現(xiàn)有的相關(guān)研究仍存在一些亟待解決的問(wèn)題，如缺乏多中心大樣本的臨床試驗(yàn)，也無(wú)可靠的預(yù)測(cè)療效的相關(guān)指標(biāo)，因而還需要開展更為深入的基礎(chǔ)和臨床研究。

[1] 蔡飏,焦順昌. 前列腺癌疫苗的研究進(jìn)展[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,35(9):974-978.

[2] Singh P, Pal SK, Alex A, et al. Development of PROSTVAC immunotherapy in prostate cancer[J]. Future Oncol,2015,11(15):2137-2148.

[3] Mandl SJ, Rountree RB, Dela Cruz TB, et al. Elucidating immunologic mechanisms of PROSTVAC cancer immunotherapy[J]. J Immunother Cancer,2014,2(1):34.

[4] Sanda MG, Smith DC, Charles LG, et al. Recombinant vaccinia-PSA (PROSTVAC) can induce a prostate-specific immune response in androgen-modulated human prostate cancer[J]. Urology,1999,53(2):260-266.

[5] Eder JP, Kantoff PW, Roper K, et al. A phaseⅠtrial of a recombinant vaccinia virus expressing prostate-specific antigen in advanced prostate cancer[J]. Clin Cancer Res,2000,6(5):1632-1638.

[6] Kantoff PW, Schuetz TJ, Blumenstein BA, et al. Overall survival analysis of a phaseⅡrandomized controlled trial of a Poxviral-based PSA-targeted immunotherapy in metastatic castration-resistant prostate cancer[J]. J Clin Oncol,2010,28(7):1099-1105.

[7] 羅妍,葛蕙心,王文玲,等. 前列腺癌免疫治療的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(12):2334-2338.

[8] Cheever MA, Higano CS. PROVENGE (Sipuleucel-T) in prostate cancer: the first FDA-approved therapeutic cancer vaccine[J]. Clin Cancer Res,2011,17(11):3520-3526.

[9] Quinn DI, Shore ND, Egawa S, et al. Immunotherapy for castration-resistant prostate cancer: Progress and new paradigms[J]. Urol Oncol,2015,33(5):245-260.

[10] Kantoff PW, Higano CS, Shore ND, et al. Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer[J]. N Engl J Med,2010,363(5):411-422.

[11] Small EJ, Schellhammer PF, Higano CS, et al. Placebo-controlled phase III trial of immunologic therapy with sipuleucel-T (APC8015) in patients with metastatic, asymptomatic hormone refractory prostate cancer[J]. J Clin Oncol,2006,24(19):3089-3094.

[12] Schellhammer PF, Chodak G, Whitmore JB, et al. Lower baseline prostate-specific antigen is associated with a greater overall survival benefit from sipuleucel-T in the Immunotherapy for Prostate Adenocarcinoma Treatment (IMPACT) trial[J]. Urology,2013,81(6):1297-1302.

[14] Helo S, Manger JP, Krupski TL. Role of denosumab in prostate cancer[J]. Prostate Cancer Prostatic Dis,2012,15(3):231-236.

[15] Iranikhah M, Stricker S, Freeman MK. Future of bisphosphonates and Denosumab for men with advanced prostate cancer[J]. Cancer Manag Res,2014,6:217-224.

[16] 李洪濤,孫元玨,沈贊. 骨轉(zhuǎn)移癌分子靶向治療進(jìn)展[J]. 癌癥進(jìn)展,2015,13(1):10-13.

[17] Fizazi K, Lipton A, Mariette X, et al. Randomized phase II trial of denosumab in patients with bone metastases from prostate cancer, breast cancer, or other neoplasms after intravenous bisphosphonates[J]. J Clin Oncol,2009,27(10):1564-1571.

[18] Smith MR, Saad F, Egerdie B, et al. Effects of denosumab on bone mineral density in men receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer[J]. J Urol,2009,182(6):2670-2675.

[19] Noguchi M, Uemura H, Naito S, et al. A phase I study of personalized peptide vaccination using 14 kinds of vaccine in combination with low-dose estramustine in HLA-A24-positive patients with castration-resistant prostate cancer[J]. Prostate,2011,71(5):470-479.

[20] Noguchi M, Mine T, Yamada A, et al. Combination therapy of personalized peptide vaccination and low-dose estramustine phosphate for metastatic hormone refractory prostate cancer patients: an analysis of prognostic factors in the treatment[J]. Oncol Res,2007,16(7):341-349.

[21] Noguchi M, Moriya F, Suekane S, et al. Phase II study of personalized peptide vaccination for castration-resistant prostate cancer patients who failed in docetaxel-based chemotherapy[J]. Prostate,2012,72(8):834-845.

(本文編輯：熊鈺芬)

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

陳忠，E-mail：chenzhongtj@126.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.001

2016-09-08)