龔金山，李鵬飛內(nèi)蒙古民族大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古通遼028000

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225566層CCTT11002244矩陣灌注成像對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

龔金山，李鵬飛
內(nèi)蒙古民族大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古通遼028000

摘要：目的探討飛利浦256層iCT1024矩陣灌注成像在孤立性肺結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值。方法對(duì)38例孤立性肺結(jié)節(jié)患者行灌注掃描，掃描數(shù)據(jù)傳至EBW工作站，用肺結(jié)節(jié)分析軟件進(jìn)行圖像分析，獲取血流量（BF）、血容量（BV）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT），增強(qiáng)峰值（PH）以及SPN與主動(dòng)脈PH值比值（S/A）等指標(biāo)。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果惡性和炎性結(jié)節(jié)的BV、PH和S/A比值明顯高于良性結(jié)節(jié)（P<0.01），而惡性與炎性之間的BV、PH、S/A比值差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。惡性結(jié)節(jié)、炎性結(jié)節(jié)、良性結(jié)節(jié)的TDC形態(tài)不同。結(jié)論256層iCT1024矩陣灌注成像有助于鑒別孤立性肺結(jié)節(jié)的良、惡性。

關(guān)鍵詞：1024矩陣；灌注；孤立性肺結(jié)節(jié)

孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）是指肺野內(nèi)單發(fā)直徑<3 cm圓形或類(lèi)圓形病灶，且不伴有肺炎、肺不張及淋巴結(jié)腫大［1］，臨床比較常見(jiàn)，病理類(lèi)型多，各型結(jié)節(jié)鑒別診斷困難。SPN大部分為良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)占5%~40%，主要為早期支氣管肺癌。早期肺癌的5年存活率在90%以上，而中晚期肺癌的5年存活率僅為5%。因此，術(shù)前對(duì)SPN的定性診斷，不僅可以避免良性病變的手術(shù)，更重要的可以提高肺癌患者的遠(yuǎn)期存活率。近年來(lái)，隨著多排螺旋CT的發(fā)展，1024矩陣在肺結(jié)節(jié)檢查及診斷中的應(yīng)用，可以更好地顯示肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征，為肺結(jié)節(jié)的診斷提供便利。CT灌注成像是一種功能成像，通過(guò)靜脈注射造影劑，可以同時(shí)獲得SPN灌注的定量信息和形態(tài)特征。本文通過(guò)對(duì)38例孤立性肺結(jié)節(jié)行1024矩陣灌注掃描，分析SPN灌注特點(diǎn)，探討1024矩陣灌注掃描對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

1　資料和方法

1.1一般資料

收集我院2012~2014年影像中心檢出的孤立性肺結(jié)節(jié)患者38例，其中男性22例，女性16例，年齡20~73歲，平均45±9歲。病灶直徑0.5~3.0 cm，平均1.4±0.3 cm，其中惡性結(jié)節(jié)28例，（其中腺癌14例，鱗癌6例，細(xì)支氣管肺泡癌5例，小細(xì)胞肺癌3例），良性結(jié)節(jié)6例，（其中肺結(jié)核球3例，錯(cuò)構(gòu)瘤2例、硬化性血管瘤1例）,炎性結(jié)節(jié)4例。確診方式：18例經(jīng)支氣管鏡證實(shí)，15例經(jīng)外科手術(shù)后病理證實(shí)，3例經(jīng)臨床治療證實(shí)，2例經(jīng)長(zhǎng)期隨訪證實(shí)。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）影像中心檢出的性質(zhì)不明的SPN；（2）患者CT灌注2周內(nèi)接受手術(shù)治療；（3）未接受過(guò)放化療的；（4）無(wú)心肝腎功能不全、無(wú)造影劑過(guò)敏。

1.3檢查方法

所有患者均行256層螺旋CT掃描，掃描前認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，力求做到每次屏氣程度一致，掃描范圍從肺尖至肋膈角，然后對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，掃描范圍應(yīng)包括肺結(jié)節(jié)上下2 cm范圍。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流350 mA,掃描矩陣為1024×1024，螺距1.375:1，層厚0.9 mm，層間距0.9 mm。采用雙筒高壓注射器，造影劑選用優(yōu)維顯（370 mg/mL），以4.0 mL/s速度經(jīng)肘靜脈注射造影劑90 mL，再以4.0 mL/s速度注射生理鹽水30 mL。于注射造影劑后4 s后進(jìn)行掃描，每次掃描間隔1 s，掃描總共持續(xù)時(shí)間為50 s，掃描結(jié)束后進(jìn)行全胸部掃描，以便觀察其他肺野及縱隔的增強(qiáng)變化。所有數(shù)據(jù)傳至EBW工作站，用肺結(jié)節(jié)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，測(cè)得肺結(jié)節(jié)血流量（BF），血容量（BV），平均通過(guò)時(shí)間（MTT）、表面通透性（PS）、增強(qiáng)峰值（PH）、SPN與主動(dòng)脈PH值比值（S/A）以及達(dá)峰時(shí)間（MS）等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)于良惡性以及炎性結(jié)節(jié)的各種參數(shù)兩樣本采用配對(duì)t檢驗(yàn)檢驗(yàn)水α=0.05，P<0.05時(shí)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1孤立性肺結(jié)節(jié)CT灌注結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，惡性結(jié)節(jié)BV、MTT、PS值大于炎性結(jié)節(jié)（P<0.05），炎性結(jié)節(jié)BF值高于惡性結(jié)節(jié)，但兩者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；良性結(jié)節(jié)各灌注值均低于惡性結(jié)節(jié)和炎性結(jié)節(jié)（P<0.05），和炎性結(jié)節(jié)的BF、BV、PH 和S/A比值明顯高于良性結(jié)節(jié)（P<0.01，表1）。在研究過(guò)程中，將診斷BV的閾值設(shè)置為大于等于4 mL/100 g,其敏感度為95.6%，特異度為83.5%，誤診率為16.4%，漏診率為3.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.2%，陰性預(yù)測(cè)值為92%。

表1　38例SPN的CT灌注結(jié)果（n=38）

2.2孤立性肺結(jié)節(jié)增強(qiáng)后強(qiáng)化結(jié)果

通過(guò)對(duì)三組孤立性肺結(jié)節(jié)強(qiáng)化參數(shù)（表2）的分析發(fā)現(xiàn):惡性結(jié)節(jié)和炎性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化值及結(jié)節(jié)/動(dòng)脈強(qiáng)化值比（S/A）大于良性結(jié)節(jié)，且兩組間有顯著差異（P<0.01），但良性結(jié)節(jié)和炎性結(jié)節(jié)間差異不大（P>0.05）。惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化值及結(jié)節(jié)/動(dòng)脈強(qiáng)化值比（S/A）大于炎性結(jié)節(jié),但無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

表2　38例SPN患者結(jié)節(jié)特征參數(shù)值統(tǒng)計(jì)表（n=38）

2.3孤立性肺結(jié)節(jié)時(shí)間-密度曲線（TDC）

SPN時(shí)間-密度曲線大致可分為4種類(lèi)型，Ⅰ型為速升速降型，Ⅱ型為速升緩降型，Ⅲ型為平緩型，Ⅳ型為無(wú)規(guī)律型。通過(guò)分析SPN的TDC特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)的TDC多呈Ⅰ型，炎性結(jié)節(jié)TDC多呈Ⅱ型，良性結(jié)節(jié)TDC多呈Ⅲ型，此外，炎性結(jié)節(jié)的TDC斜率較惡性結(jié)節(jié)大，但強(qiáng)化峰值卻小于惡性結(jié)節(jié)。各組結(jié)節(jié)TDC曲線類(lèi)型詳見(jiàn)表3。

表3　各組結(jié)節(jié)TDC曲線類(lèi)型（n=38）

3　討論

3.1256層iCT1024矩陣在SPN診斷中的意義

SPN在臨床上非常多見(jiàn)，且患者基本沒(méi)有任何癥狀，多于偶然發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)可分為良性結(jié)節(jié)及惡性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)需要及早手術(shù)切除，提高患者5年生存率，而良性結(jié)節(jié)則不需要手術(shù)，以免給患者帶來(lái)不必要的身心及財(cái)產(chǎn)負(fù)擔(dān)［2］。本次研究采用256層螺旋CT，成像參數(shù)選擇1024矩陣，這樣就避免了因病灶小病灶細(xì)節(jié)顯示不清、患者呼吸運(yùn)動(dòng)及心臟搏動(dòng)對(duì)檢查結(jié)果的影響。1024矩陣與傳統(tǒng)512矩陣相比，可以更好地顯示肺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征以及與臨近結(jié)構(gòu)關(guān)系等，可對(duì)為肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別提供形態(tài)方面的依據(jù)；由于1024矩陣所采集的肺結(jié)節(jié)體素?cái)?shù)據(jù)更加豐富，肺結(jié)節(jié)灌注掃描所獲得的目標(biāo)值就會(huì)更加準(zhǔn)確。

3.2結(jié)節(jié)灌注參數(shù)在SPN診斷中的意義

灌注掃描是指經(jīng)靜脈注入造影劑，然后對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行連續(xù)、多次掃描，以獲取、分析肺結(jié)節(jié)的灌注特點(diǎn)，從而達(dá)到對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行定性診斷的目的，其理論基礎(chǔ)是核醫(yī)學(xué)運(yùn)用的Fick的物質(zhì)守恒定律，因?yàn)樗褂玫姆请x子型對(duì)比劑與核醫(yī)學(xué)使用的放射性示蹤劑在人體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)的改變基本一致［3-4］。CT灌注成像可以反映腫瘤的血管供應(yīng)情況，運(yùn)用這一原理，可以初步鑒別腫瘤的良惡性［5-7］。增生的毛細(xì)血管是腫瘤生長(zhǎng)及CT掃描是病灶明顯強(qiáng)化的物質(zhì)基礎(chǔ)。本次研究結(jié)果顯示，惡性和炎性結(jié)節(jié)的BF、BV和PS明顯高于良性結(jié)節(jié)（P<0.01），惡性結(jié)節(jié)微血管增多、血管基底膜不完整,而炎性結(jié)節(jié)由于良性增生的血管充血增粗，對(duì)比劑充盈較快，與惡性結(jié)節(jié)鑒別較困難，有文獻(xiàn)報(bào)道，良、惡性結(jié)節(jié)均呈不均勻強(qiáng)化，但良性結(jié)節(jié)不均勻強(qiáng)化具有較清晰的高低密度分界［8］。惡性結(jié)節(jié)血供多來(lái)自體循環(huán)，主要由支氣管動(dòng)脈供血，另外，惡性腫瘤內(nèi)新生毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞不完整，導(dǎo)致造影劑外滲，致使惡性腫瘤灌注特點(diǎn)不同于正常組織［9］。

本次研究結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)PS值高于炎性結(jié)節(jié)及良性結(jié)節(jié)，有資料表明，活動(dòng)性炎性病變，因受多種致炎因子刺激，毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張，但血管內(nèi)皮細(xì)胞完整，這就解釋了為什么炎性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)BF、BV值都很高，而PS值炎性結(jié)節(jié)卻低于癌性結(jié)節(jié)。在本次研究中，將BV值設(shè)置在5~6 mL/100 mg，作為惡性腫瘤的診斷閾值，取得的結(jié)果具有很高的可信度。

MTT代表造影劑通過(guò)感興趣區(qū)域的平均時(shí)間，由于良性結(jié)節(jié)血管少且纖細(xì)，造影劑通過(guò)時(shí)間長(zhǎng)，所以良性結(jié)節(jié)MTT明顯大于惡性結(jié)節(jié)及炎性結(jié)節(jié)。

3.3結(jié)節(jié)灌注時(shí)間-密度曲線（TDC）在SPN診斷中的意義

因惡性結(jié)節(jié)的組織學(xué)特點(diǎn)，對(duì)比劑易于彌散在間質(zhì)內(nèi)并迅速排空，TDC呈速升速降型，Deffebach等［10-11］指出，惡性結(jié)節(jié)TDC可以表現(xiàn)為快速上升到達(dá)峰值后持續(xù)一段時(shí)間緩慢下降，呈一個(gè)平臺(tái)期表現(xiàn)，本次研究發(fā)現(xiàn)個(gè)別惡性結(jié)節(jié)曲線降支呈平臺(tái)期改變。目前公認(rèn)的理論為，肺癌主要由支氣管動(dòng)脈及體循環(huán)的部分分枝供血，而肺動(dòng)脈一般不參與供血，故惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在主動(dòng)脈強(qiáng)化峰值之后。

炎性結(jié)節(jié)，TDC呈速升緩降型，張金娥等［11］認(rèn)為急性炎性結(jié)節(jié)對(duì)比劑排空較慢，可能因?yàn)樗[導(dǎo)致引流靜脈明顯受壓，血液回流受阻。本研究發(fā)現(xiàn)，炎性結(jié)節(jié)強(qiáng)化峰值時(shí)間早于惡性結(jié)節(jié)，提示肺動(dòng)脈可能參與炎性結(jié)節(jié)供血。良性結(jié)節(jié)，血供較少甚至無(wú)血供，TDC呈平緩型，Swensen等［12］認(rèn)為，CT增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)無(wú)明顯強(qiáng)化，多提示為良性結(jié)節(jié)。雖然惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)的TDC曲線相似，但兩者的MS值不同，可為鑒別診斷提供幫助。

256iCT1024矩陣灌注成像，通過(guò)對(duì)肺結(jié)節(jié)灌注特點(diǎn)的分析，并結(jié)合肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查方法，對(duì)SPN的診斷及鑒別診斷有很高的臨床價(jià)值。肺內(nèi)惡性、炎性結(jié)節(jié)的BF、BV和PS值均顯著高于良性結(jié)節(jié)，將BV值設(shè)置在5~6 mL/100 mg，作為惡性腫瘤的診斷閾值，取得的結(jié)果具有很高的可信度。如果CT強(qiáng)化凈增值>20 HU、S/A>10%、BV>5 mL/100 mg時(shí)，首先考慮惡性結(jié)節(jié)。惡性肺結(jié)節(jié)和炎性結(jié)節(jié)，則需要結(jié)合TDC形態(tài)和TDC的峰值出現(xiàn)時(shí)間來(lái)鑒別。

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The value of 256-slice iCT1024 matrix perfusion imaging in the diagnosis of solitary pulmonary nodules

GONG Jinshan, LI Pengfei
College of Clinical Medicine, Inner Mongolia University for Nationalities, Tongliao 028000, China

Abstract:Objective To investigate the value of Philips 256-slice iCT1024 matrix perfusion imaging in the diagnosis of solitary pulmonary nodules (SPN). Methods A total of 38 patients with SPN underwent perfusion scan, the scaned data was sended to EBW workstation, the images were analysed by pulmonary nodules analysis software to obtain the indexes of blood flow (BF), blood volume (BV), mean through time (MTT), peak height (PH) and ratio of SPN to aortic PH (S/A). The indexes underwent statistical analysis, and were compared with pathological results. Results The BV, PH and S/A ratio values of malignant and inflammatory nodules were significantly higher than those of benign nodules (P<0.01), while the BV, PH and S/A ratio values between malignant and inflammatory nodules were no statistically significant (P>0.05). The TDC appeared different for malignant,inflammatory and benign nodules. Conclusion 256-slice iCT1024 matrix perfusion imaging can help to identify the benign or malignant of SPN.

Key words:1024 matrix; perfusion; solitary pulmonary nodule

作者簡(jiǎn)介：龔金山，主任醫(yī)師，E-mail: lishaoyuge@163.com

基金項(xiàng)目：內(nèi)蒙古自治區(qū)教育廳資助課題(NJZY12126)

收稿日期：2015-10-09