王華，倪青貴州省人民醫(yī)院乳腺外科，貴州貴陽550002

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漿細(xì)胞性乳腺炎臨床研究進(jìn)展

王華，倪青
貴州省人民醫(yī)院乳腺外科，貴州貴陽550002

摘要：漿細(xì)胞性乳腺炎屬于非哺乳期乳腺炎，常好發(fā)于成年的青年女性患者，診斷主要靠臨床表現(xiàn)及病理，治療尚無統(tǒng)一指南，可分為保守及手術(shù)，但病程較長且復(fù)發(fā)率較高，甚至以切除患側(cè)乳房為代價(jià)，給患者帶來嚴(yán)重的身心健康傷害。目前漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)病機(jī)制不明，研究該病可能的發(fā)病機(jī)制具有重要的臨床實(shí)踐意義。

關(guān)鍵詞：漿細(xì)胞性乳腺炎；綜述文獻(xiàn)手術(shù)

漿細(xì)胞性乳腺炎(PCM)是一種以乳暈區(qū)集合管明顯擴(kuò)張、管周大量炎性細(xì)胞浸潤為基礎(chǔ)病變的非細(xì)菌性炎癥,以乳頭凹陷、乳暈區(qū)腫塊、非哺乳期乳腺膿腫為主要臨床表現(xiàn)。PCM病理表現(xiàn)以漿細(xì)胞浸潤為主，但也有淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等表達(dá)，尤其在乳腺導(dǎo)管周圍［1］。近年來，PCM發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［2］。有研究者發(fā)現(xiàn)，PCM發(fā)病的平均年齡趨于年輕化［3］。McHoney等［4］報(bào)道顯示，PCM最小發(fā)病年齡僅為2個(gè)月。在臨床上PCM雖沒有乳腺癌的危險(xiǎn)性高，但因其病程長，反復(fù)發(fā)作，不規(guī)范化治療常難以治愈，給患者帶來極大的痛苦，甚至需切除患側(cè)乳腺為代價(jià)，在臨床上應(yīng)引起我們重視該類疾病。本文擬通過對(duì)PCM病因及發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，診斷與治療，以及基礎(chǔ)研究等方面進(jìn)行綜述。

1　漿細(xì)胞性乳腺炎病機(jī)不明，可能與以下因素有關(guān)

顧斐等［5］在PCM組織中培養(yǎng)出厭氧菌，推斷厭氧菌在乳腺導(dǎo)管內(nèi)生長引起的化膿性改變。肖薔等［6］報(bào)道臨床發(fā)現(xiàn)抗精神病藥物通過引起泌乳素升高也能誘發(fā)該病。沈加君［7］等認(rèn)為女性隨年齡增大，雌性激素分泌減少，乳腺導(dǎo)管退變，管壁松弛，收縮力減退，存留在乳管內(nèi)的分泌物積聚，引起管周炎癥反應(yīng)。宋文華等［8］報(bào)道認(rèn)為乳頭凹陷為主因，乳管梗阻后擴(kuò)張，乳管的內(nèi)上皮完整性受到破壞，管腔內(nèi)存留的脂質(zhì)物逸出，引發(fā)管周組織抗原反應(yīng)，漿細(xì)胞等浸潤，所以認(rèn)為漿乳是自身免疫反應(yīng)疾病。周毅等［9］認(rèn)為乳管分泌功能異常，乳管壺腹部有大量脂質(zhì)分泌物積聚，引發(fā)炎癥浸潤及纖維組織增生，導(dǎo)致以漿細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤表達(dá)。劉云峰等［10］認(rèn)為先天性乳頭凹陷畸形或發(fā)育不良、外傷或乳暈區(qū)手術(shù)、口服避孕藥、既往乳腺炎病史等是PCM發(fā)病的高危因素。耿翠芝等［11］認(rèn)為激素的異常表達(dá)及乳管堵塞不暢是誘發(fā)PCM的病理基礎(chǔ)。Bani-Hanike等［12］總結(jié)認(rèn)為漿乳發(fā)病可能機(jī)制有：（1）服用避孕藥引發(fā)的化療反應(yīng)所致；（2）多因素引起自身免疫反應(yīng)所致；（3）潛在未知的感染所致，為目前技術(shù)無法檢驗(yàn)到；（4）乳腺小葉的分泌物外溢引發(fā)免疫反應(yīng)。PCM病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，主要有炎癥與免疫兩大學(xué)說，均需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。

2　漿細(xì)胞性乳腺炎臨床分期及表現(xiàn)

PCM臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多發(fā)生在非哺乳期婦女。主要表現(xiàn)為乳暈深部腫塊或乳頭溢液，常伴有乳頭內(nèi)陷。急性期有如急性哺乳期乳腺炎，病變局部有紅、腫、觸痛，多位于乳暈附近，全身反應(yīng)輕，血象不高，病程約2周。該期常采用穿刺抽膿聯(lián)合抗炎治療，不主張切開，炎癥控制后糾正乳頭內(nèi)陷等基礎(chǔ)疾病。病程發(fā)展到亞急性期后，炎性癥狀消失，乳腺出現(xiàn)腫塊，形成膿腫，此期若不及時(shí)治療，破潰形成瘺管或竇道，病程約3周。慢性期主要表現(xiàn)為病情反復(fù)，破潰經(jīng)久不愈，竇道形成，膿腫反復(fù)發(fā)作，乳房觸及界限不清腫塊或乳瘺形成。

3　漿細(xì)胞性乳腺炎輔助檢查

PCM乳腺B超：包塊為近圓形不均質(zhì)低回聲區(qū)，位于乳腺位置較表淺，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，淺部病變范圍大，而深部病變范圍小，呈“倒金字塔”形[13]改變，內(nèi)部可出現(xiàn)液性區(qū)表現(xiàn)。PCM乳腺鉬靶：乳暈下方腺體密度不均勻增高，其內(nèi)有條狀或蜂窩狀、囊狀透亮影，腫塊可見假毛刺狀。PCM乳腺M(fèi)RI：平掃時(shí)T1W1病灶呈低或等信號(hào)，甚至不顯示，T2W1顯示病灶呈現(xiàn)高、等混著信號(hào)。增強(qiáng)后周邊環(huán)形化，中央低信號(hào)無強(qiáng)化，病變區(qū)周圍腺體強(qiáng)化。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線，主要有信號(hào)-時(shí)間曲線呈N型單相型或O型雙相型，前者在觀察時(shí)間內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度持續(xù)增強(qiáng)，后者早期信號(hào)逐漸增強(qiáng)，之后突然中斷形成晚期的平臺(tái)表現(xiàn)。

4　漿細(xì)胞性乳腺炎診斷與鑒別

不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)再結(jié)合影像學(xué)及活檢病理結(jié)果，PCM多能確診，其病理主要表現(xiàn)為鏡下見乳腺管腔內(nèi)大量脂質(zhì)淤積，管壁纖維性增厚，可見以漿細(xì)胞為主的大量細(xì)胞浸潤［14］。PCM在臨床上常需與肉芽腫性乳腺炎、乳暈下膿腫及炎性乳腺癌等疾病相鑒別。（1）肉芽腫性乳腺炎常發(fā)生于年輕的已婚經(jīng)產(chǎn)非哺乳期婦女，表現(xiàn)為遠(yuǎn)離乳暈周圍突發(fā)的紅、腫、痛為主要癥狀，局部炎性表現(xiàn)明顯，但全身癥狀表現(xiàn)輕，體溫正常，能抽吸到少量膿液，后期可形成潰瘍、竇道。病理表現(xiàn)為乳腺小葉內(nèi)多發(fā)微小膿腫形成。治療上首先采用口服甲潑尼龍片控制炎癥后，手術(shù)切除病灶及皮損區(qū)域，術(shù)中注意切除乳頭后方病灶，避免復(fù)發(fā)；（2）乳暈下膿腫又稱乳管瘺，是一種慢性低度感染，與哺乳期無關(guān)，好發(fā)于絕經(jīng)前的中年婦女。表現(xiàn)為乳暈及其附近皮下反復(fù)發(fā)作性膿腫，伴有輸乳管瘺及磷化。病程漫長，但對(duì)全身影響小?？股刂委煙o效，切開引流效果差，復(fù)發(fā)率高，將病灶連同受累的導(dǎo)管一并切除方能治愈；（3）炎性乳癌具有高度侵襲性的特殊類型乳腺癌，病程進(jìn)展快。乳腺表面呈彌漫性紅腫，特征性橘皮樣改變，皮膚增厚，受累皮膚占乳房皮膚1/3以上。觸及質(zhì)地硬，缺乏獨(dú)立乳房腫塊，穿刺乳腺組織或受累皮膚組織活檢，病理組織能發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞而不是炎細(xì)胞浸潤，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)及組織穿刺活檢多能確診。

5　漿細(xì)胞性乳腺炎治療

5.1PCM西醫(yī)保守治療

馬祥君等［15］對(duì)急性期PCM患者，予口服甲硝唑和地塞米松的聯(lián)合治療，療效顯著。其理論依據(jù)是：甲硝唑則具有抗厭氧菌作用，而地塞米松可通過抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)作用，減輕急性期細(xì)胞炎性滲出反應(yīng)而發(fā)揮治療作用。汪紅才等［16］基于厭氧菌感染學(xué)說及自身免疫疾病學(xué)說，利用三苯氧胺治療漿細(xì)胞乳腺炎，三苯氧胺能使乳腺處于“休眠”狀態(tài)，同樣產(chǎn)生療效。蘇莉[3]等根據(jù)PMC發(fā)病的“自身免疫學(xué)說”，以及皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏和免疫抑制等多種作用，采用局部封閉治療PCM效果較好。楊劍敏等［17］應(yīng)用三聯(lián)抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平、乙胺丁醇治療部分反復(fù)出現(xiàn)膿腫、竇道的PCM患者，收到了較好的效果。但以上保守治療方法因缺乏多中心大樣本聯(lián)合研究，未能形成統(tǒng)一治療指南，故目前PCM經(jīng)初期的保守治療后再選擇配合手術(shù)治療方能最終根治。

5.2目前PCM手術(shù)方式（1）乳管切除術(shù)；（2）乳腺區(qū)段切除術(shù)；（3）病灶切除聯(lián)合乳頭整形術(shù)；（4）患側(cè)乳房單純切除術(shù)；（5）對(duì)年輕患者，可考慮采用病變?nèi)榉科は孪袤w全切除+/-假體植入Ⅱ期/Ⅰ期乳房再造；（6）乳腺病灶擴(kuò)大切除術(shù)+Ⅰ期乳腺腺體移位乳房整形術(shù)+/-內(nèi)陷乳頭矯形術(shù)。根據(jù)患者PCM病灶的不同，采用相應(yīng)的手術(shù)方式，以期達(dá)到病灶的根治性切除及盡可能的術(shù)后美容效果。PCM患者常伴有先天性乳頭內(nèi)陷等畸形，所以要兼顧手術(shù)徹底性和保持乳房外形。因此在以上多種治療PCM術(shù)式中，乳腺整形外科技術(shù)在臨床上的運(yùn)用較為新穎且實(shí)用，是目前首選的手術(shù)方式之一。乳腺整形外科技術(shù)能解決PCM外科治療中可能存在的問題［18］。第1，整形技術(shù)可以使手術(shù)后大創(chuàng)面得以順利修復(fù)；第2，整形技術(shù)可以使手術(shù)后獲得較好的美容效果。但術(shù)前手術(shù)醫(yī)師需與整形外科醫(yī)師充分溝通，制定嚴(yán)密的手術(shù)方案，既能使PCM達(dá)到根治，又能保留乳腺形態(tài)美，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，保持女性形態(tài)美，有利患者家庭和諧。

6　漿細(xì)胞性乳腺炎基礎(chǔ)研究

6.1PCM病菌學(xué)研究

大量回顧性性分析研究提示，PCM病灶細(xì)菌培養(yǎng)往往陰性結(jié)果，故認(rèn)為是一種自限性免疫性疾病，但目前無免疫方面確切的客觀證據(jù)，綜合分析結(jié)果往往只是一種推斷。近年來陸續(xù)有學(xué)者報(bào)道，PCM組織或膿液培養(yǎng)結(jié)果陽性。于海靜等［19］對(duì)4例竇道性PCM患者的組織進(jìn)行分枝桿菌PCR，其中1例培養(yǎng)結(jié)果陽性，經(jīng)鑒定為非結(jié)核分枝桿菌感染，Massiliense分枝桿菌感染。許濤等[20]報(bào)道，應(yīng)用組織切片改良抗酸染色及牛型結(jié)核菌卡介苗抗體免疫組化染色對(duì)PCM石蠟組織檢測(cè)，IK抗酸染色結(jié)果提示結(jié)核菌L型感染率為60.7%，牛型免疫組化陽性率達(dá)73.2%，故推測(cè)，PCM的發(fā)病原因可能與結(jié)核菌L型感染有關(guān)。此外，英國Betal等[21]最新報(bào)道，發(fā)現(xiàn)乳腺慢性膿腫中有分枝桿菌存在。結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核分會(huì)對(duì)肺外非結(jié)核分枝桿菌病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)于軟組織感染形成長期不愈合竇道的病灶，在臨床上可診斷為非結(jié)核分枝桿菌感染。Rahal等［22］對(duì)100例PCM患者的乳頭溢液進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)的陽性率為85%。有學(xué)者認(rèn)為PCM由細(xì)菌引發(fā)已較肯定［23］，但為什么普通細(xì)菌培養(yǎng)經(jīng)常為陰性?是細(xì)菌感染導(dǎo)致了PCM，還是PCM繼發(fā)了細(xì)菌感染。還是特殊類型的細(xì)菌引起該病，而此菌種培養(yǎng)困難，條件要求高，往往培養(yǎng)結(jié)果陰性。病菌有可能導(dǎo)致PCM發(fā)生的原因之一，目前尚缺少大宗病例研究，有待進(jìn)一步研究。

6.2PCM免疫學(xué)研究

有關(guān)PCM與免疫之間的關(guān)系陸續(xù)見有報(bào)道，郭雙平等［24］通過免疫組化檢測(cè)到乳腺小葉內(nèi)及周邊，乳腺導(dǎo)管周邊及間質(zhì)等均有CD20、CD45RO陽性的淋巴細(xì)胞浸潤，也認(rèn)為PCM與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。蘇莉等[25]實(shí)驗(yàn)證實(shí)體液免疫與細(xì)胞免疫在PCM的發(fā)生、發(fā)展中起著同樣重要作用，認(rèn)為PCM是一個(gè)復(fù)雜的免疫反應(yīng)過程，建議治療過程中使用免疫抑制劑可糾正PCM免疫紊亂狀態(tài)。付嘉等［26］也證實(shí)在PCM患者血清中CD4+ CD25 CD127-Treg數(shù)量及功能有所下降，提示PCM的發(fā)生與免疫相關(guān)。崔振等[27]在建成PCM家兔模型血清中探及免疫球蛋白IgA、IgG、IgM等異常表達(dá)，且在不同時(shí)期含量有顯著差異。張少波等［28］發(fā)現(xiàn)PCM患者血清中的Th17細(xì)胞數(shù)量有所增多且功能增強(qiáng)。免疫越來越多的被證實(shí)在PCM發(fā)生過程中產(chǎn)生作用。

7　展望

目前國內(nèi)外對(duì)PCM的研究主要集中在病因?qū)W、診斷及治療等方面，多以回顧性分析為主，基礎(chǔ)研究相對(duì)較少。PCM發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要推斷有炎癥和免疫等學(xué)說，隨著微生物及免疫檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)PCM基礎(chǔ)深入研究，探索其可能發(fā)病機(jī)制，為臨床優(yōu)化選擇治療提供基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)依據(jù)，將產(chǎn)生重要臨床意義。

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Clinical research progress in plasma cell mastitis

WANG Hua, NI Qing
Department of Breast Surgery, Guizhou Provinical People's Hospital, Guiyang 550002, China

Abstract:Plasma cell mastitis (PCM) was nonlactating mastitis, it common occurring in young adult of females, diagnosis mainly depends on clinical manifestati-ons and pathology, there were no uniform guide to treatment, and divided into conservative and operation, but the course was longer and the recurrence rate was higher, even at the expense of removal the breast, bring serious physical and mental health to patients. At present, it was unknown the pathogenesis of PCM, and impotant clinical practice meaning to investigate the possible mechanism of PCM.

Key words:plasma cell mastitis; review

通信作者：倪青，主任醫(yī)師，E-mail: fzh@flyboat365.com

作者簡介：王華，主治醫(yī)師，E-mail: gzsywanghua@163.com

基金項(xiàng)目：貴州省科技廳聯(lián)合基金項(xiàng)目（黔科合LS字[2012]010號(hào)）

收稿日期：2015-11-31