王興鏵李芝云謝京晶張志

·論 著·

顱內壓監(jiān)測下腦室-腰大池序貫引流治療重度腦室出血

王興鏵*李芝云*謝京晶*張志*

目的對比分析顱內壓監(jiān)測下腦室-腰大池序貫引流與顯微開顱手術治療重度腦室出血的療效。方法我院2008年10月至2016年4月收治84例重度腦室出血病人，分為引流組（n=46）和開顱組（n=38）,分別采用顱內壓監(jiān)測下腦室-腰大池序貫引流與開顱手術治療，比較兩組治療結果。結果引流組腦積水、肺部感染、應激性潰瘍發(fā)生率8.70%、17.39%和10.87%，開顱組則分別為26.32%、39.47%和28.95%，引流組均低于開顱組(χ2分別為0.652、5.103及4.410，P均＜0.05，腦積水觀察時限為術后6個月，其他并發(fā)癥觀察時限為術后1個月），引流組術后6個月恢復良好率為71.74%,開顱組為47.39%，二者比較有統(tǒng)計學差異（χ2=5.182，P＜0.05）,兩組術后72h腦室血腫清除情況(Z=-0.385,P＞0.05)、病死率（χ2=0.005，P＞0.05）及顱內再出血（Fisher確切概率法計算、P＞0.05）、顱內感染（Fisher確切概率法計算、P＞0.05）等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。結論 顱內壓監(jiān)測下腦室-腰大池序貫引流治療重度腦室出血效果不劣于開顱手術組，而并發(fā)癥少于開顱手術組。

腦室出血 顱內壓監(jiān)測 開顱手術 引流術 腦室外 腰大池

重度腦室出血是一種臨床常見的神經(jīng)科急危疾病，起病急，病情兇險且進行性加重，外科干預方法雖然較多，但有效治療方式較少，致殘率、致死率很高。常見手術方式有腦室-腰大池序貫引流術與開顱顯微鏡下血腫清除術。現(xiàn)選取我院2008年10月至2016年4月應用兩種手術方式治療的84例重度腦室出血患者，進行療效對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標準：①經(jīng)CT檢查確診為腦室出血;②血腫量＞30mL;③年齡＜75歲;④發(fā)病時間＜24h;⑤暫時無腦疝跡象;⑥患者家屬同意治療方式并簽署手術知情同意書。排除標準：①凝血功能障礙者等血液系統(tǒng)疾?。虎谟酗B內或全身感染性疾??；③血管畸形、動脈瘤破裂、腦腫瘤卒中以及小腦和腦干部位出血；④有較嚴重腦卒中、糖尿病、冠心病等病史或重要臟器功能衰竭病史。根據(jù)治療方式將患者分為引流組、開顱組，引流組應用顱內壓監(jiān)測下腦室-腰大池序貫引流術，開顱組在顯微鏡下開顱手術清除血腫。兩組一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表1（血腫量采用Hallevi等[1]評分法估算）。

1.2 方法引流組選擇冠狀縫前2.5cm、中線旁2.5cm處為穿刺點，以2%利多卡因行局部麻醉（必要時加用強化麻醉），腦室型ICP探頭置入一側腦室額角，對側腦室置管外引流，緩慢引出血性腦脊液，必要時抽吸腦室內瘀血，至ICP＜15mmHg，對側腦室引流管高出Monroe孔10cm。開顱組應用LeicaM525OH4顯微鏡，選取血腫量較多的一側經(jīng)額顳開顱，經(jīng)皮質造瘺達側腦室血腫中心處，清除血腫，應用生理鹽水反復沖洗術野，至腦脊液清亮后關顱，經(jīng)瘺口放置腦室引流管。

引流組術后經(jīng)引流管注入尿激酶3～5萬U，生理鹽水3～5mL沖洗確保尿激酶進入血腫腔，夾管保留2h后開放引流，每日2～3次，連續(xù)沖洗3～5d。根據(jù)ICP調節(jié)控制引流速度以及脫水劑用量，當ICP＞20mmHg，應用20%甘露醇0.25～0.5g/kg快速靜滴，每6～8h一次；如持續(xù)ICP＞25mmHg，則復查頭顱CT排除顱內再出血或彌漫性腦腫脹，出現(xiàn)手術指征者則行手術治療（如顱內血腫清除術、各式減壓術等）。復查頭部CT顯示第三腦室、第四腦室及室間孔及中腦水管積血基本清除后夾閉側腦室引流管，同時置入腰大池引流管，觀察24h后如患者無明顯頭痛不適，側腦室壓力較夾管前無明顯升高，腰大池引流管通暢，拔除腦室引流管。本組側腦室引流管留置時間（4.2±1.6）d。根據(jù)ICP監(jiān)測控制腰大池引流速度及引流量，一般為8～10mL/h，200～300mL/d，如引流管堵塞可用含尿激酶的生理鹽水沖洗。腰大池引流管拔管指征：腦脊液顏色逐漸變清，常規(guī)及生化結果趨向正常，ICP監(jiān)測穩(wěn)定在20mmHg以下，試驗性夾管24h無高顱壓癥狀，復查顱腦CT示腦室系統(tǒng)無明顯擴大。為防止感染，腰大池置管時間一般不超過14d，本組留置時間為（7.1± 2.0）d。開顱組術后復查CT見腦脊液循環(huán)路徑恢復后拔出引流管，然后每天腰穿一次，排放腦脊液并動態(tài)觀察其常規(guī)和生化改變以及顱內壓力情況，使用引流管檢測顱內壓，據(jù)顱內壓情況使用脫水藥物。

1.3 療效評價 比較兩組患者術后72h血腫清除率、腦脊液恢復正常時間（腰穿留取腦脊液檢測）。出血后6個月，統(tǒng)計病死率，遵照日常生活能力（activities ofdally living，ADL）中分級方法進行預后比較：Ⅰ級，完全恢復日常生活；Ⅱ級，僅部分恢復日常生活或可獨立生活；Ⅲ級，需外力幫助，扶拐行走；Ⅳ級，臥床但神志清楚；Ⅴ級，植物生存長期昏迷；其中Ⅰ-Ⅲ級為恢復良好，Ⅳ-Ⅴ級為預后不良。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗、秩和檢驗或Fisher確切概率法計算，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 術后療效術后72h血腫清除率比較：兩組血腫清除率分布差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.385,P＞0.05)。見表2。腦脊液檢查恢復正常時間：引流組需(8.9±2.8)d，開顱組需(14.1±3.3)d，兩組差別有統(tǒng)計學意義（t=-7.814,P＜0.01）。

2.2 預后及并發(fā)癥比較術后6個月ADL分級見表2，引流組恢復良好33例，開顱組18例（χ2= 5.182，P＜0.05）;引流組死亡7例，開顱組死亡6例（χ2=0.005，P＞0.05）。引流組發(fā)生消化道潰瘍5例（10.87%），開顱組11例（28.95%）（χ2=4.410，P＜0.05）；引流組發(fā)生腦積水4例（8.70%），開顱組10例（26.32%）（χ2=0.652，P＜0.05）；引流組發(fā)生肺部感染8例（17.39%），開顱組15例（39.47%）（χ2= 5.103，P＜0.05）；引流組發(fā)生顱內再出血4例，開顱組3例（Fisher確切概率法計算，P＞0.05）；引流組發(fā)生顱內感34例，開顱組3例（Fisher確切概率法計算，P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 術后72h血腫清除率和預后比較

3 討論

重度腦室出血預后較差的原因主要是腦室內積血引起非交通性腦積水，腦脊液循環(huán)受阻，顱內壓升高；同時隨腦脊液循環(huán)進入蛛網(wǎng)膜下腔的血腫分解代謝產(chǎn)物(凝血酶、氧合血紅蛋白等)具有毒性作用，刺激腦血管痙攣，引發(fā)無菌性炎癥，致交通性腦積水形成[2-4]，這樣出血引起的原發(fā)性損傷以及機械性壓迫和化學性刺激導致的繼發(fā)性損害使腦組織受損嚴重。側腦室及三腦室的出血,經(jīng)常會出現(xiàn)體溫升高、面部潮紅等丘腦下部損傷表現(xiàn)；四腦室出血患者可迅速出現(xiàn)意識不清、生命體征不穩(wěn)定等腦干刺激受壓表現(xiàn)[5]。全腦室鑄型形成者,腦脊液循環(huán)通路被完全堵塞,顱內壓可急劇增高[6]，病情快速惡化發(fā)展為腦疝，危及生命。

開顱顯微鏡下血腫清除也是目前治療腦室內出血的常用方法，其優(yōu)點在于可以直視下電凝止血并清除血腫，但有一定的不足之處，具體如下：①因術野較深，為獲得滿意視野，牽拉可造成腦組織損傷；②比較而言，其造瘺對腦組織的損傷遠大于引流穿刺所致；③可操作空間小，雙極電凝易傷及腦室壁正常組織；④采取氣管插管全身麻醉且手術時間遠較引流組長，創(chuàng)傷大，致人體免疫力下降，肺部感染和應激性潰瘍發(fā)生率高；⑤兩組雖然術后72h血腫清除率無明顯差異，但是引流組腦脊液恢復正常所需時間明顯短于開顱組（P＜0.05），從而降低了無菌性炎癥的持續(xù)時間，減輕了腦組織的繼發(fā)性損害程度。無菌性炎癥為血腫對周圍腦組織的物理壓迫以及血腫分解代謝產(chǎn)物對腦神經(jīng)和血管的化學刺激所引起的炎性反應，顱內感染則為由于機體抵抗力降低、血-腦屏障破壞導致細菌侵入引起的顱內感染性疾病，顱內感染的診斷參考Harrison標準[7]：臨床表現(xiàn)為頭痛、高熱、嘔吐、意識障礙，腦膜刺激征陽性，腦脊液中白細胞計數(shù)＞10×106/L，蛋白定量＞2200mg/L，葡萄糖含量＜1.9mmol/L，腦脊液細菌培養(yǎng)陽性，治療過程中注意對二者加以鑒別。有研究表明[8]，腦室外引流管留置3周內是安全的，不會增加顱內感染的發(fā)生率。

本研究顯示引流組恢復良好率顯著高于開顱組（P＜0.05）,且腦積水、肺部感染及應激性消化道潰瘍發(fā)生率明顯低于開顱組（P＜0.05）。究其原因，考慮兩組治療方法對腦損傷程度的差異、重塑腦脊液循環(huán)通路的不同以及手術對人體的創(chuàng)傷大小有別是影響預后的主要因素。兩組顱內再出血發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），說明應用尿激酶液化引流血腫是安全有效的。術后6個月統(tǒng)計結果顯示引流組死亡7例（15.22%），開顱組死亡6例（15.79%），兩組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。腰大池置管持續(xù)外引流有較多的優(yōu)點[9,10]：可加快腦室系統(tǒng)內及蛛網(wǎng)膜下腔的血性成分及其降解產(chǎn)物的排除速度，防止蛛網(wǎng)膜粘連，降低無菌性炎癥的程度，降低術后腦積水發(fā)生率，改善預后。

采用顱內壓監(jiān)測下腦室-腰大池序貫引流注意：①為防止感染嚴格執(zhí)行無菌操作流程，頭皮穿刺點、腰部穿刺點和引流管連接處應每天消毒，注意無菌操作，防止引流液返流，監(jiān)測探頭留置時間3～5d，一般不超過7d。②腰大池置管引流應在第三、四腦室及室間孔通暢后，否則易誘發(fā)腦疝形成，有時CT顯示腦脊液循環(huán)通暢，但是當關閉側腦室引流管時ICP明顯升高，出現(xiàn)嚴重頭痛不適，本組2例發(fā)生這種情況，繼續(xù)側腦室引流2d后再放開腰大池引流，癥狀消失。這表明影像學顯示第三、四腦室積血基本清除與腦脊液循環(huán)通路恢復有時不完全一致。腰大池置管時機目前觀點不一，有研究[11]表明在腦室外引流并腦室內纖溶治療12～24h內置管取得了較好療效，但文中未提及置管時第三、四腦室積血排除情況。③根據(jù)ICP調整引流管的高度或引流管閥門使腦脊液緩慢持續(xù)均勻流出，可防止因顱內高壓時腦脊液引流后壓力驟降誘發(fā)再出血的風險[12]，同時可防止引流過度而形成硬膜下積液、顱內積氣以及腦疝。

綜上所述，顱內壓監(jiān)測下腦室-腰大池序貫引流并應用尿激酶液化引流血腫可以更有效地清除腦室出血，提高患者生存質量，是治療重度腦室出血安全而有效的措施。

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A

2016-08-18）

（責任編輯:甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.11.010

* 山東省醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(濟南250031)

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