●江喜平

抑郁癥和心血管疾病之間關系

●江喜平

隨著現(xiàn)代社會節(jié)奏的加快，環(huán)境的變化，競爭壓力增加以及人們生活、飲食方式改變等，心血管疾病的患病率在逐年上升，同時，激烈的競爭和快速的生活方式引起焦慮抑郁患者增多，抑郁癥與心血管病(CVD)共患已被關注多年，抑郁癥作為一種與心理行為相互影響的社會適應不良性疾病，影響著心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展，而心血管疾病也可以引起和加重抑郁癥。由于抑郁癥病人長時間情緒低落，體力活動及運動往往減少，希望通過吸煙、酗酒等來緩解不良情緒，這些因素都是高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖的重要危險因素。而高血壓、冠狀動脈性心臟病、糖尿病等心血管疾病作為身心疾病，心理因素在其發(fā)生和發(fā)展中起著重要的作用。抑郁癥導致軀體各種功能的障礙，同時嚴重地影響著患者對疾病的治療態(tài)度，使服藥的依從性大大降低，降低生命質量。預計到2020年，我國的心理疾患將成為社會負擔最重的一大疾病，但目前大多數(shù)的郁癥未被臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，也未被患者家屬及社會重視。因此，重視心血管疾病和抑郁共存病對于進一步提高心血管疾病的防治水平、改善預后具有重要意義。本文就抑郁癥與CVD的關系做簡單闡述.

1 心血管病和抑郁癥關系的流行病學調查

心血管病患者抑郁癥發(fā)病率高于普通人群心血管病患者中抑郁癥較為普遍，大約比普通人群發(fā)病率高3倍。我國何燕玲等【1】對全國15 家三甲綜合醫(yī)院就診的抑郁與焦慮障礙調查中，在心血管內科就診者就達24.7%。我國老年冠心病患者中符合抑郁癥診斷的大約占22.8～53.6%【2】【3】【4】。在心肌缺血的美國婦女中，大約17%～45%有抑郁癥【5】。在健康人群中，抑郁使冠狀動脈疾病發(fā)生風險增加1.5～2.0倍，在冠狀動脈疾病人群中，抑郁使心肌梗死的發(fā)生風險增加1.5～4.5倍【6】【7】。研究者發(fā)現(xiàn)，患者的情感與心血管事件之間存在相關性，正向情感對冠狀動脈性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)生發(fā)展具有抑制作用，而抑郁癥狀可使冠心病的發(fā)生風險增加【8】。抑郁癥和抑郁狀態(tài)是缺血性心臟病發(fā)病率和病死率增高的獨立危險因素，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)患抑郁癥的缺血性心臟病患者死亡的危險增加，發(fā)生心肌梗塞后伴發(fā)抑郁癥的患者死亡率是不伴發(fā)抑郁癥的2.3—3.0倍【9】【10】。作為冠心病等危癥的糖尿病患者中抑郁癥的發(fā)生率達到8.5%～27.3%【11】【12】。心律失常是抑郁癥最常見伴發(fā)的表現(xiàn)之一。約2/3的抑郁癥、焦慮首先求助綜合醫(yī)院，就診最初的主訴是心律不齊，而不是抑郁癥狀。Manuck與Vingerhoets通過Holter監(jiān)測從事緊張工作者期前收縮的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者較一般工作人員增多2倍【13】【14】。有研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者中抑郁癥的發(fā)生率達20%～30%，Bensenor等【15】報道女性高血壓患者抑郁癥發(fā)生率高達63.4%，男性為36.6%。而國內研究【16】顯示高血壓患者中抑郁癥的患病率為15.8%。Adamis等研究結果顯示抑郁癥患者高血壓發(fā)病率增高，抑郁的情緒與血壓增高水平相關。抑郁癥不僅是高血壓發(fā)生、發(fā)展的重要因素，而且影響高血壓轉歸、預后及藥物療效。臨床及流行病學研究發(fā)現(xiàn)，是否存在抑郁癥及其嚴重程度與高血壓患者的預后有密切關系。

2 心血管疾病患者焦慮和抑郁的特點

我國抑郁癥發(fā)病率近年明顯增多，抑郁癥與心血管病往往共存，患者承受精神與CVD的雙重痛苦，其診療現(xiàn)狀不容忽視。特別是多數(shù)抑郁癥患者首先的主訴是軀體癥狀(特別是心血管癥狀)去綜合醫(yī)院診療，Langkafel 等【17】報道，對以心血管癥狀為主訴的患者，在排除心血管系統(tǒng)疾病后，應優(yōu)先考慮是否由焦慮和抑郁引起軀體癥狀。焦慮有明顯的自主神經功能失調癥狀，如胸悶、 胸痛、氣急、心動過速伴肢體發(fā)麻、出汗、發(fā)抖、頭暈、惡心和失眠等，抑郁常表現(xiàn)為疲勞、精力減退、失眠伴有胸悶、氣急，甚至有絕望感等。這些患者往往會反復主訴其癥狀,不厭其煩。生活應激事件引起的心血管疾病患者，在排除心血管癥狀后，還常引起胃腸、呼吸、皮膚和肌肉等軀體癥狀，這些患者易被誤診為冠心病、心律失常等。臨床醫(yī)師只有了解焦慮、抑郁的知識，有針對性地問診和耐心傾聽，才能發(fā)現(xiàn)隱藏在軀體癥狀背后的心理癥狀。

3 可能的機制

抑郁癥增加心血管疾病危險的確切機制還不十分清楚，但研究結果提示：抑郁癥是心血管疾病病理進程中的一個獨立危險因素，與抑郁有關的自主神經調控(ANS)與下丘腦－垂體－腎上腺軸功能失調也在心血管事件中起重要作用，其促進慢性炎癥發(fā)展，血管內皮損傷、血小板活化和聚集在動脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生中又是關鍵的步驟。抑郁癥增加心血管疾病的危險可能與以下因素有關：（1）神經內分泌因素。下丘腦，垂體，腎上腺皮質和交感神經系統(tǒng)功能亢進。許多研究均證明，未經治療的重癥抑郁癥患者中其腎上腺皮質功能亢進。皮質醇可導致高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥，高血壓。類固醇還可導致血管內皮細胞及內膜損傷，以上均與動脈粥樣硬化形成有關。有報道顯示：抑郁癥患者血漿中去甲腎上腺素濃度，交感腎上腺活性增高，可通過兒茶酚胺對心臟，血管產生影響而導致心血管疾病的發(fā)生【18】。（2）通過血小板系統(tǒng)影響心血管疾病。Musselman等觀察了12例抑郁癥患者和8例正常人，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者血小板激活基線高于正常人。Abraham【19】也發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者體內血小板活性和聚集力增加，易發(fā)生血栓形成而增加心血管疾病的發(fā)生。這一觀點目前已達成共識。（3）不良生活方式因素。研究指出患有精神心理障礙的人群有不良健康行為的比率更高，如吸煙，飲酒，藥物濫用，缺乏體力活動，睡眠紊亂，飲食差，依從性差，這些行為均可導致慢性疾病狀態(tài)的發(fā)生率更高。（4）抑郁癥和心血管疾病有共同的遺傳危險因素。有報道：載脂蛋白4等位基因是冠心病的危險因子，該基因被認為與抑郁癥有部分相關性，還可能存在其他共同遺傳因子。有待進一步的研究【20】。（5）藥物相關因素：主要包括抗抑郁藥物、第二代抗精神病藥物、血糖血脂代謝異常。但是二者相互作用并不是單因素可以解釋的，依賴于多因素作用的結果。

4 結語

多項研究證實，抑郁癥往往與CVD共存，但有許多問題尚未澄清，如抑郁癥狀影響心血管系統(tǒng)的機制，抗抑郁治療能否預防或減少CVD的發(fā)生，抗抑郁治療CVD患者能否提高其長期預后等。今后的研究可以合并抑郁癥的CVD患者為研究對象進行前瞻性研究，也可以無CVD的抑郁癥患者為研究對象，從病因、治療、與預后等多方面研究抑郁等心理障礙與CVD的關系。高血壓、冠心病、糖尿病等心血管疾病合并抑郁的發(fā)病率高，在我國，心血管疾病患者合并的抑郁仍沒有受到應有的重視，影響心血管病的治療效果及預后。抑郁狀態(tài)對心血管病患者的康復具有明顯的不利影響，比如降低生活質量及對治療的依從性、甚至引起自殺傾向。抑郁導致的患者依從性降低是促使心血管疾病合并抑郁患者病情加重及病死率增加的原因之一。而另一大原因就是心血管?？漆t(yī)生對抑郁等心理障礙的認識不足,把心血管疾病發(fā)生后出現(xiàn)的抑郁作為患者正常的應激反應對待,認為這些心理障礙是可以自然消除的。如果臨床醫(yī)師能夠適時地使用量表對可能合并抑郁的高危人群進行篩查,并對確診患有抑郁的患者進行適當?shù)?、個體化的治療,對于改善患者的生活質量、心血管疾病治療的依從性以及患者的預后都是十分有利的。應加強心血管疾病合并抑郁的認識，在給予積極有效控制原發(fā)病的同時，還應注意改善患者的心理、社會機能，建立生物－心理－社會醫(yī)學模式，及早發(fā)現(xiàn)并合理干預抑郁，從而提高患者的生命質量，延長預期壽命，降低醫(yī)療費用。相信在不遠的將來，心身同治的普及將促進醫(yī)學界的發(fā)展，定能大大有益于人們的身心健康。

（作者單位：建德市第一人民醫(yī)院心內科）

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