●葉烜偉 胡子干 吳利錦

腹腔鏡闌尾切除260例臨床體會

●葉烜偉 胡子干 吳利錦

目的：探討腹腔鏡闌尾切除術(shù) (LA)治療闌尾炎的臨床體會。方法：回顧性分析我院自2011年1月～2016年7月行腹腔鏡下治療闌尾炎260例的臨床資料。結(jié)果：行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)260例，順利完成257例，3例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后無腸漏、腹腔出血，均無粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、腹腔感染及切口疝發(fā)生等并發(fā)癥，無死亡病例，均痊愈出院。結(jié)論：腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA )治療急性闌尾炎具有損傷輕，痛苦少，恢復(fù)快，瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，有開腹闌尾切除術(shù)無法比擬的優(yōu)勢,顯著縮短住院時間,給病人帶來良好的手術(shù)體會。

腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；闌尾炎

闌尾炎是外科最常見的疾病之一，治療以手術(shù)切除為主，一般一經(jīng)確診，應(yīng)盡早行闌尾切除。手術(shù)方式有開放手術(shù)切除和腹腔鏡下闌尾切除等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)得到了臨床驗(yàn)證。2011年1月～2016年7月我們共手術(shù)了260例闌尾炎患者，采用了腹腔鏡闌尾切除術(shù)，其中成功完成了257例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開放完成，療效良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者260例，男112例，女148例，年齡11-73歲，平均年齡35歲。術(shù)前根據(jù)患者病史、癥狀，體征及輔助檢查均確診為急性或慢性闌尾炎患者，其中急性化膿性闌尾炎150例，急性單純性闌尾炎32例，急性壞疽性闌尾炎50例，慢性闌尾炎28例。

1.2 手術(shù)方法：采用氣管內(nèi)插管全麻，術(shù)前排空膀胱。臍上緣作1cm弧形切口作為觀察孔，插入氣腹針，腹腔內(nèi)注人CO2氣體，壓力10～15mmHg，建立滿意人工氣腹后置入1cmtroear，置入腹腔鏡進(jìn)行全腹腔觀察。全面探查腹腔十分重要，因?yàn)檫@樣可以提高診斷的準(zhǔn)確性，及時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)其它病變，鑒別其它急腹癥，同時給予相應(yīng)處理術(shù)者觀察闌尾周圍情況，有無局部粘連、穿孔、充血、水腫情況，大致評估手術(shù)難度，確定是否要中轉(zhuǎn)開腹。在腹腔鏡引導(dǎo)下平臍距觀察孔右側(cè)約10cm取0.5cm切口作主操作孔，恥骨于臍連線中點(diǎn)偏左取0．5cm切口作副操作孔。調(diào)整手術(shù)床使患者體位頭低足高，向左傾斜3O度，分離周圍粘連，順結(jié)腸帶尋找闌尾，顯露闌尾尖端，用抓鉗抓住闌尾尖端向上牽引，用超聲刀處理闌尾系膜至闌尾根部，用自制絲線圈套器距闌尾根部約0.3cm處套扎二道，1cm處套扎一道，于兩套扎線中間切斷闌尾，超聲刀電凝闌尾殘端黏膜，常規(guī)行包埋，包埋困難的行大網(wǎng)膜包埋敷蓋。若闌尾根部穿孔或壞疽無法結(jié)扎，則切除闌尾后于盲腸壁行“8”字縫合。用手套自制取物袋取出闌尾后，最后視術(shù)中情況決定是否行腹腔沖洗或放置腹腔引流管。觀察孔予以逐層皮下縫合，主、副操作孔止血后以創(chuàng)可貼拉合。

2 結(jié)果

全部260例患者，3例因闌尾與周圍腸管粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹，其余均順利完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)。手術(shù)平均時間30min，平均住院時間4.5d。戳孔感染1例，經(jīng)換藥引流治愈。出院隨訪10個月，未見闌尾殘端漏、殘株炎、粘連性腸梗阻發(fā)生。

3 討論

急性闌尾炎外科手術(shù)探查依然是診斷治療闌尾炎的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。1886年，人們開始采用傳統(tǒng)開腹切除闌尾術(shù)(OA )治療闌尾炎，但該方法存在一定的局限性。1988年 Semm [2]首次報道采用腹腔鏡切除闌尾術(shù)。隨著手術(shù)器械不斷完善和操作技巧的不斷發(fā)展。LA的操作變得越來越容易普及率越來越高，逐漸成為闌尾炎手術(shù)的首選。

應(yīng)用腹腔鏡闌尾切除術(shù)有獨(dú)特的優(yōu)越性：①病態(tài)態(tài)肥胖的闌尾炎病人，此類病人開腹手術(shù)切 口較大且術(shù)后切口裂開、感染的機(jī)會較大，可有效的減少切口并發(fā)癥。②探查充分，直視下可鑒別和診治與闌尾炎臨床診斷極易混淆的其他急腹癥和并存疾患如卵巢囊腫、腸道腫瘤、Meckel憩室、膽囊炎等[3]。③腹腔沖洗徹底。LA在不需要擴(kuò)大切口前提下，可對腹腔及盆腔充分沖洗，并在直視下吸盡腹腔膿液及沖洗液，減少了腹腔及盆腔積膿，預(yù)防和減少了腸粘連、腸梗阻的發(fā)生。④切口感染率明顯降低。取出闌尾不與腹壁切口接觸，避免和減少了切口感染。⑥損傷輕，痛苦少，恢復(fù)快，瘢痕小，住院時間短。⑦女性患者腹腔鏡闌尾炎術(shù)后不孕癥的發(fā)生率明顯降低[4]。盡管 LA 具有眾多優(yōu)點(diǎn)，但也有一定的局限性，比如對于闌尾與周圍腸管粘連嚴(yán)重、闌尾異位患者需行OA術(shù)的，及時轉(zhuǎn)開腹。

LA術(shù)中應(yīng)注意以下問題：①遇到粘連時，可用吸引器（吸刮法）配合超聲刀小心分離粘連。②闌尾系膜處理有多種方法，如結(jié)扎、夾子、電凝法、雙極電凝法、超聲刀等。闌尾根部處理要可靠，防止殘端漏。③闌尾取出的原則是避免標(biāo)本直接接觸腹壁切口，減少切口感染的可能性，對于直徑大于1cm的闌尾放入標(biāo)本袋中取出，小于1cm的闌尾可由troear中直接取出。④遇到闌尾穿孔，滲出較多，應(yīng)放置引流管。綜上所述，LA由于具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，住院時間短，疼痛輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已被普外醫(yī)護(hù)和患者接受，成為治療急慢性闌尾炎的首選。

（作者單位：東陽市中醫(yī)院普外科）

[1]李晉，彭熊波，姚宏輝．腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療急性闌尾炎的比較研究[J1.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，12(15)：60-61．

[2] Semm K Pelviscopic appendectomy．Dtseh Med Wochenschr，

1988 ，113 ：3-5.

[3]張宏偉，閆軍峰，支莉等.腹腔鏡在化膿穿孔性闌尾炎手術(shù)中的應(yīng)用268例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，20l1，2(11)：1421—1422．

[4]錢子順，燕普．應(yīng) 用腹腔鏡 確診急性 闌尾炎 132 例 報告 ．腹腔鏡外科雜志.2011，2(16)：116-117．