●胡婕

從痔的發(fā)病機制探討多普勒引導下痔動脈結扎術的應用

●胡婕

回顧和分析近代以來多普勒引導下痔動脈結扎術的國內外文獻，總結歸納多普勒引導下痔動脈結扎術的原理、發(fā)病機制及臨床應用，并指出該技術的優(yōu)勢及展望。

混合痔；發(fā)病機制；多普勒引導下痔動脈結扎術

混合痔為臨床常見病，多發(fā)病，新的手術方式層出不窮，臨床工作者更加以“低侵襲手術”的視角去綜合評價每種手術方式的合理性，本文從痔本質及發(fā)病機制方面論述多普勒引導下痔動脈結扎術應用的可行性。

1 痔的本質及發(fā)病機制

1975年Thomson首先提出了“肛墊”概念，將齒線上方黏膜下層一寬約1.5—2.0 cm的環(huán)狀組織帶命名為“肛墊”， 由ATZ上皮、血管、平滑肌及彈性結締組織纖維組成。此結構也維持著肛管的節(jié)制功能，保持15%-20%的肛管靜息壓?？茖W家認為痔是人體的正常生理組織，固定和支持組織隨著年齡的增加會逐漸退化。同時，痔血管本質的說法受到越來越多的學者的關注。王振軍[1]對比研究24例Ⅲ度內痔患者的相對正常肛墊和痔病組織,觀察其形態(tài)學變化特征。其觀察到痔組織中的血管病變包括竇狀血管的病變。Felix Aigner[2]通過電鏡及組織學觀察發(fā)現，肛門直腸血管叢包含平滑括約肌組織以產生收縮導致臨時性的動脈注入減少，推斷當肌肉收縮時可減少肛管直徑，使得動脈流入減少，靜脈回流增加，當此調節(jié)機制失調，粘膜下肛門直腸血管叢擴張導致動靜脈調節(jié)的惡性循環(huán)，造成了痔的增生。

2 多普勒引導下痔動脈結扎術的應用

傳統(tǒng)的外剝內扎手術雖然可以解決痔病患者的癥狀，但其往往產生嚴重的并發(fā)癥，譬如嚴重的肛管疼痛、出血甚至肛門失禁[3]，多普勒引導下痔動脈結扎術以減少患者痛苦的同時加快患者的恢復時間、減少住院天數，符合“低侵襲”手術的概念。

2.1 術后早期臨床觀察

在國內外學者對于DG-HAL的臨床療效觀察中，總體有效率約為78.3%到100%[4]。國外文獻報道行DG-HAL手術的平均住院時間，不超過一天。文獻報道平均手術時間在半小時之內，如在DG-HAL的基礎上行“8”字縫合固定直腸粘膜會延長手術時間[5]。

2.2 術后遠期臨床觀察

DG-HAL作為新的手術方式，對于患者的遠期療效的觀察還不是十分全面，Ron Greenberg在對100例患者術后的1年隨訪中有89%的患者是無癥狀的。Jean-Luc Faucheron觀察了100例患者在對其3年的隨訪中發(fā)現7例患者復發(fā)III度混合痔，3例患者復發(fā)VI度混合痔，且平均復發(fā)時間在術后12.6個月，其中7例行PPH手術，1例再次行DG-HAL手術，4例行痔切除術。

2.3 術中及術后并發(fā)癥的觀察

對于DG-HAL的術中術后并發(fā)癥受到國內外學者的極大關注，相比較其他的手術方式，在減少疼痛、出血等并發(fā)癥上其具有較好的優(yōu)勢，在現有的文獻報道中沒有出現狹窄、失禁等嚴重并發(fā)癥。

（1）疼痛

多例臨床報道DG-HAL手術出現的術后疼痛要輕于其他手術方式，Sebastiaan Festen[6]比較了DG-HAL與PPH術后患者VAS疼痛評分，DG-HAL組在術后第1、7天的疼痛評分要低于PPH組(3.1 vs 5,1, 1.6 vs 3.2 p＜0.005)。陳建林對比DG-HAL與M-M術后患者術后第1、7天的VAS評分后發(fā)現，前者的術后VAS評分要遠低于后者，具有統(tǒng)計學意義。

（2）下墜感

在對DG-HAL術后患者的觀察中發(fā)現，少數患者伴有明顯的下墜感，Carlo Ratto[7[8]報道了32例患者中有6例出現下墜均經過保守治療后好轉。

3 展望

DG-HAL根據痔的發(fā)病機制，在探頭引導及直視下進行手術，對于手術部位的精準定位及準確縫扎是其一大優(yōu)勢。在對DG-HAL的療效觀察中發(fā)現，此手術操作時間短，術后疼痛輕，明顯的縮短了住院天數，術后并發(fā)癥少，因此DG-HAL是一種治療痔疾病確實有效的治療方式。然而現在的臨床試驗觀察的樣本量相對偏少，對于術后患者隨訪時間還相對較短，缺少系統(tǒng)分析等循證醫(yī)學的方法去證明此術式的有效性，因此DGHAL尚要經過大量的多中心、雙盲、對照的隨機試驗及遠期療效觀察去支持和驗證。

（作者單位：上海市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科）

[1]王振軍.內痔的病理形態(tài)改變特征及意義[J].中華外科雜志.2006;2(3)：177-180.

[2] Felix Aigner ,Hannes Gruber ,Friedrich Conrad. Revised morphology and hemodynamics of the anorectal vascular plexus： impact on the course of hemorrhoidal disease. Int J Colorectal Dis (2009) 24：105–113.

[3]. Ho YH, Seow-Choen F, Tan M. Leong APFK. Randomised trial of open and closed haemorrhoidectomy. Br J Surg 1997; 84： 1729-30.

[4] 鐘智佳,曾軼暉.多普勒超聲引導痔動脈結扎治療痔的臨床療效觀察.中國醫(yī)藥指南.2008(5)：8-10.

[5]秦澎湃,李英茹,盧衛(wèi)星.多普勒引導下結扎痔動脈治療內痔瘡31例. 中國普通外科雜志.2007,16(9)：932-933.

[6] Sebastiaan Festen ,M. J. van Hoogstraten. Treatment of grade III and IV haemorrhoidal disease with PPH or THD. A randomized trial on postoperative complications and short-term results. Int J Colorectal Dis (2009) 24：1401–1405.

[7] Carlo Ratto, Lorenza Donisi, Angelo Parello, Evaluation of Transanal Hemorrhoidal Dearterialization as a Minimally Invasive Therapeutic Approach to Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2010; 53： 803–811.

[8] Ramirez JM. Aguilella V. Elia M. Gracia JA. Martinez M. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation in the management of symptomatic hemorrhoids.Revista Espanola de Enfermedades Digestivas. 2005；97(2)：97-103.

胡婕（1986～），女，碩士，上海市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，住院醫(yī)師。